RESUME IGD

1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. A ottong lamogo
Pekerjaan : Tidak Bekerja
No RM : 961039
Tanggal Masuk : 05/01/2022
Jam Masuk Rs : 06:36:19 Wita
Tanggal Pengkajian : 05/01/2022
Diagnosa Medis : EFUSI Pleura
tindakan Pra Hospital
Pasien dipasangkan Drain
2. Triage
a. Keluhan Utama: pasien mengatakan nyeri dada kiri
b. Riwayat keluhan Utama: pasien mengatakan pasien lemah, terlihat pasien
mengeluh nyeri dada sebelah kiri pasien mengatakan nyeri dirasakan sejak 2
minggu yang lalu tembus belakang, pasien mengatakan sesak napas disertai
nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk tusuk skala nyeri 3 pasien terpasang
drain berisi cairan yang ada di paru dan saat ini sedang di rawat di IGD Non
Bedah RSWS
c. TTV
TD: 110/70 mmHg N: 87x/menit P: 20x menit S: 36 ˚C
d. Berat Badan: 50 kg
3. Pengkajian Primer
a) Airway: Jalan nafas paten, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada suara
 nafas tambahan.
b) Breathing: Gerakan dada simetris, irama nafas normal, pola nafas teratur,
tidak ada retraksi otot dada, sesak nafas, frekuensi nafas 20x/menit.
c) Circulation: Nadi teraba, tidak ada isanosis, CRT <2 detik, tidak ada
perdarahan.
d) Disability / Neurology
Respon waspada, GCS: E: 4 V:5 M: 6, kesadaran compos mentis, pupil
isokor, refleks cahaya ada.
e) Exposure
Deformitas: Tidak ada
Contusio: Tidak ada
Abrasi: Tidak ada
Penetrasi: Tidak ada
Laserasi: Tidak ada
Edema: Tidak ada
4. Pengkajian Sekunder
a) Kepala: Bentuk kepala bulat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka.
b) Mata: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c) Hidung: Simetris, bersih
d) Telinga: Simetris, bersih tidak ada serumen
e) Mulut: Bersih, bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir kering
f) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g) Thorak:
- Inspeksi : Pengembangan dada kanan dan kiri simetris
- Palpasi : terdapat nyeri tekan dada kiri
- Perkusi : Sonor / redup
- Auskultasi : Vesikuler
j) Abdomen:
 - Inspeksi :Simetris ,tidak ada luka
- Auskultasi : Terdengar peristaltic (+) 20x / menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Tympani
f) Jantung :
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : BJ I dan II terdengar
g) Ekstremitas
a) Atas: Tidak ada odema dan lesi
b) Bawah: Tidak ada edema, lesi dan lecet, terpasang infus RL 20 tpm
di tangan sebelah kanan
c) Kekuatan otot
4 5
5 5
5. Pemeriksaan Penunjang
6. Terapi Medikasi
- NaCl 20 tetes/menit
- Ranitidine 50 mg/12 jam/Intravena
- paracetamol
7. Analisa Data
a) Klasifikasi Data
Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien mengatakan nyeri dada DO :
daerah kiri - Ku : lemah
- Pasien mengatakan sebelumnya di - Pasien terlihat meringis
rawat di rs soppeng - Pasien terlihat gelisah
 - Pasien mengatakan tidurnya
terganggu selama sakit di
karenakan nyeri
PQRST :
- P : Nyeri terjadi karena
adanya efusi pleura
- Q : tertusuk – tusuk
- R : nyeri di rasakan pada
dada
- S : skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
- T : nyeri di rasakan hilang
timbul

b) Analisa Data
No Data Penunjang Masalah
Keperawatan
1. DS : Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri dada daerah
kiri
- Pasien mengatakan sebelumnya di
rawat di rs soppeng
- Pasien mengatakan tidurnya
terganggu selama sakit di karenakan
nyeri yang dirasakan
DO :
- Ku : lemah
- Pasien terlihat meringis
- Pasien terlihat gelisah
PQRST :
- P : Nyeri terjadi karena adanya efusi
 pleura
- Q : tertusuk – tusuk
- R : nyeri di rasakan pada dada
- S : skala nyeri 4 (nyeri sedang)
- T : nyeri di rasakan hilang timbul
2. DS : Gangguan
- pasien mengatakan tidak mampu untuk mobilitas fisik
duduk (D.0054)
- pasien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
DO :
- Pasien di bantu oleh anak ketika
mengganti pakaian
- Pasien terlihat tidak mampu duduk
- Pasien terlihat lemah
- Pasien terlihat membutuhkan bantuan
orang jika ingin melakukan sesuatu
4 5
5 5

8. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakbugaran fisik
(D.0054)

A. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Dx Keperawatan
1. Nyeri akut.b.d Tujuan : intervensi utama :
Setelah dilakukan manajemen nyeri
tindakan keperawatan
selama 1 x 8 jam. di Observasi :
harapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi
menurun. lokasi,karakteristik,durasi,freku
Kriteria Hasil : ensi kualitas, intensitas nyeri
1. Meringis 2. Identifikasi skala nyeri
cukup 3. Identifikasi faktor yang
menurun (4) memperberat dan memperingan
2. Kesulitan tidur nyeri
menurun (5) 4. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan dan memperingan
nyeri

Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
music,aromaterapi,kompres
hangat /dingin, relaksasi nafas
dalam)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan,kebisinga
n)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
 startegis meredakan nyeri

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan statergi meredekan
nyeri
3. Anjurkan monitor meredakan
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik,jika
perlu
2. Gangguan Tujuan : Intervensi utama
mobilitas fisik Setelah dilakukan
Dukungan mobilisasi
b.d tindakan keperawatan
ketidakbugaran 1x8 jam, diharapkan Observasi :
fisik mobilitas fisik
a. identifikasi adanya nyeri atau
meningkat
keluahan fisik lainnya
Kriteria hasil :
b. identifikasi toleransi fisik
1. pergerakan
melakukan pergerakan
ekstermitas
cukup meningkat teraupetik
(4)
a. fasilitasi melakukan mobilisasi
2. kelemahan fisik
dengan alat bantu (mis pagar
cukup menurun
tempat tidur )
(4)
b. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
 meningkatkan pergerakan

edukasi

a. jelaskan tujuan dan prosedur

mobilisasi
b. anjurkan melakukan mobilisasi
dini

c. ajarkan sederhana yang harus

dilakukan ( duduk di tempat
tidur )

NO Hari/Tgl Jam Dx.kepera Implementasi Evaluasi Perkembangan

watan
1. Rabu Nyeri akut 1.Mengkaj skala S:
05/01/2022 b.d agen nyeri - Pasein
pencedera Hasil : skala nyeri 4 mengatakan nyeri
fisiologis (sedang), skala nyeri berkurang tetapi
diukur dengan jika ditekan pada
metode penilaian bagian dada
nyeri NRS bagian kiri nyeri
2.Mengaanjurkan terasa
mengatur posisi yang O :
nyaman - PQRST :
 Hasil : pasien - P : Nyeri dada
mengatur posisi - Q : tertusuk tusuk
dengan posisi miring - R : nyeri di
berbaring ke sebalah rasakan pada dada
kanan kiri
3.Pemberian obat - S : skala nyeri
analgetik : 3(nyeri ringan)
Hasil : ketorolac T : nyeri di
30mg/iv rasakan hilang
Ranitideine 50mg/iv timbul
4.Menganjurkan - Pasien tidak
monitor meredakan terlihat meringis
nyeri secara mandiri tetapi jika dada di
Hasil : tekan merasa
Pasien di ajarkan kesakitan
tehnik relaksasi A: masalah teratasi
nafas dalam dengan P : intervensi dihetikan
cara (tarik nafas
lewat hidung dan
menghembuskan
lewat mulut)
2. Rabu Gangguan 1.mengidentifikasi S:
05/januari mobilitas adanya nyeri dan - Pasien
2022 fisik b.d keluhan fisik lainnya mengatakan tidak
ketidakbug Hasil : pasien mampu untuk
aran fisik mengatakan hanya duduk di kursi
merasakan nyeri roda
pada dada kiri O:
2.melibatkan - Pasien terlihat
keluarga dalam lemah
membantu - Pasien terlihat
pergerakan pasien enggan
Hasil : anak pasien melakukan
terlihat membantu gerakan tambahan
pasien dalam - Pada saat
melakukan apapun dipindahkan
3.menganjurkan keruangan lain
pasien mobilisasi pasien tidak
sederhana duduk mampu duduk
Hasil : pasien tidak sehingga pasien
mampu untuk duduk memakai tempat
tidur
- Pasien terlihat di
bantu dalam
melakukan
apapun
- Pasien terpasang
drain
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi di hentikan
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.