RESUME ANTENATAL CARE (ANC) PADA NY.

U
PUSKESMAS TANGEBAN DENGAN KEHAMILAN
TRIMESTER III

DERLINNA BANTOYOT
NIM: PO7120422087

Preceptor Institusi Preceptor Klinik

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
2023
Nama precepte : Derlinna Bantoyot
Nim : PO7120422087
Tempat Praktek : Puskesmas Tangeban
Tanggal praktek :

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pesien
Nama : Ny. F

Umur : 25 thn

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : Irt

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku :

Alamat :

2. Riwayat kehamilan
a. Keluhan Utama : Nyeri luka perenium

b. Riwayat Keluhan Utama :

Nyeri pada perineum apabila bergerak seperti, bangun dari tempat

tidur, berjalan kekamar mandi atau melakukan aktivitas ringan. Upaya

untuk mengatasi keluhan yaitu dengan cara bergerak perlahan- lahan

dan tetap menjaga kebersihan perineum untuk menghindari terjadinya

infeksi

3. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

a. G3 P2 A1

b. Masa gestasi : 39 minggu

c. HPHT 11 Mei 2022, TP 18 februari 2023

 d. Kelainan selama hamil : tidak ada kelainan

e. Tanggal persalinan terakhir: 19 februari 2022

f. Jenis persalinan : persalinan normal

g. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali selama hamil dan telah mendapatkan

suntik TT sebanyak 2 kali.

4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran : Composmentis
b. Keadaan Umum : Lemah
c. Tanda-tanda Vital
TD : 120 / 100 mmHg R : 22 x/m
N : 90 x/m S : 36,6ºC
d. Kepala
Bentuk kelapa mesochepal, rambut bersih, warna hitam, dan tidak ada luka
e. Mata
Tidak ada pembengkakan pada palpebera, konjungtiva berwarna agak
pucat,scera putih (tidak ikterik),pupil isokor,tidak ada gangguan penglihtan,
dan tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga
Keadaan telinga bersih, pendengaran baik, dan tidak ada nyeri tekan
g. Hidung
Bersih, tidak terdapat sekret septum utuh, tidak nampak polip dan tidak
ada nyeri tekan
h. Mulut dan tenggorokan
Tidak ada kelainan pada bentuk bibir, membran mukosa lembab,gigi
bersih,tidak ada pembengkakan pada tonsil dan tidak ada nyeri tekan.
i. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis,
tida teraba pembesaran tyroid, dan tidak ada nyeri tekan.
 j. Dada
1. paru – paru

Bentuk dada normal chets, gerakan dinding dada simetris kiri dan kanan,

frekuensi pernafasan 22 x/i, bunyi perkusi paru sonor, suaranapas veskuler

2. Jantung

Ictus kordis tidak tampak dan tidak teraba, suara jantung reguler dan tidak

terdapat bunyi jantung tambahan.

k. Payudara
Payudara simetris kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada aerola mammae,
puting susu menonjol, terdapat kolostrum, dan ASI sudah ad
l. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi, TFU 1 Jari dibawah pusat, kontraksi uterus

teraba bundar dan keras, kandung kemih kosong

m. Genetalia
Tampak pengeluaran (lochea rubra), nyeri saat ditekan
n. Ekstremitas
Simetris kiri dan kanan, tidak ada udema dan varises, reflex patella +

5. Pemeriksaan penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan
6. Klasifikasi data
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengeluh lemas - KU lemah
- Klien mengeluh nyeri - Kesadaran Composmentis
pada prenium - Ekspresi wajah meringis
- Klien mengatakan nyeri saat - Klien tampak pucat
beraktifitas - Skala nyeri 4 (1-10)
- klien mengatakan nyeri saat
sedang TD : 120/100 mmHg
BAK
- klien mengatakan nyeri N : 90 x/m
berlangsung sekitar 2-3 R : 22 x/m
menit
- Klien mengatakan nyeri seperti SB :
tertusuk - tusuk 36,6ºC
- Klien mengatakan nyeri - Tampak adanya luka jahitan di
hilang timbul bagian premium
- Klien mengatakan terdapat
jahitan di premium.
 7. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subjektif : Post partum Nyeri
- Klien mengeluh nyeri Akut
pada prenium
- Klien mengatakan nyeri Robekan premium
saat bergerak (terputusnya jaringan)
- klien mengatakan
nyeri berlangsung
sekitar 2-3 menit
Melalui trandukasi
- Klien mengatakan
modulasi
nyeri seperti tertusuk -
tusuk
- Klien mengatakan
nyeri hilang timbul nyeri diprsepsikan
- Klien mengatakan
terdapat jahitan di
Nyeri Akut
premium.
Data Objektif :
- KU Lemah
- Kesadaran Composmentis
- Ekspresi wajah meringis
- Klien tampak pucat
- Skala nyeri 4 (1-10) sedang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut berhubungan denganangen pencedera fisik (D.0077)
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
1 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan Tindakan
denganangen pencedera keperawatan selama 2x24 jam
fisik (D.0077)
Data Subjektif :
- Klien mengeluh lemas
- Klien mengatakan
terdapat jahitan di
premium.
- Klien mengatakan
sulit tidur akibat
nyeri
- Klien mengatakan
istrahat tidur
tidak mencukupi
Data Objektif :
- Terdapat lingkaran
hitam di sekitar mata
Rencana Keperawatan
Tujuan SDKI Intervensi SIKI
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
diharapkan nyeriakut teratasi 1. Identifikasi lokasi , krakteristik durasi
dengan hasil (L.080660) ,frekuesni ,kualitas .
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
- Gelisah menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat
- Tekanan darah membaik (5) dan memperingan nyeri
4. Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfamakologi
2. Fasilitasi istrihat tidur
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. Nyeri Akut berhubungan 08.05 1).Mengidentifikasi lokasi , S:

dengan agen cedera fiologis krakteristik durasi ,frekuensi ,kualitas.
- Klien mengeluhnyeri prenium
Hasil : klien mengatakan masi nyeri saat
- Klien mengatakan sakit
beraktifitas
bertamba jika bergerak atau
08.08
berjalan
2).Mengidentifikasi skala nyeri
- Klien mengatakan nyeri
Hasil : Skala nyeri 4 ( sedang )
berlangsung selama 2-3
menit
08.12 3).mengidentifikasi pengetahuan dan - Ekspresi wajah meringis
keyakinan tentang nyeri
Hasil : klien belum mengetahui cara - Klien mengatakan nyeri seperti
mengurangi nyeri . tertusuk tusuk
O:
4).Memberikan teknik nonfamakologi - TTV :
08.15
Hasil : perawat memberikan teknik nafas
dalam pada klien untuk mengurangi rasa TD : 120/100 mmHg
nyeri. N : 99x/m
R : 22x/m
08:20 7).Menjelaskan penyebab,periode dan
pemicu nyeri S :36,60
Hasil : klien belum mengetahui penyebab - Ekspresi wajahmeringis
nyerinya - Skala nyeri 4(1-10) sedang
08:25 10).Pemberian analgetik jika perlu
Hasil : ambacim 1gr 12 jam Iv
Metronidazole 500 mg/8jam Ketorolac 30
mg 8jam Iv Oksitosin 1 ampul
A : Masalah nyeri akut
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasiskala nyeri
Identifikasi respon nyeri