V DENGAN
DIAGNOSA POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF
DI RUMAH SAKIT
DERLINNA BANTOYOT
NIM: PO7120422087
Agama : Kristen
gawat janin dengan kondisi bayi sianosis tampa O2 apgar score 5/7 dengan
BBLSR, usia gestasi 32 minggu, BB lahir 1.945 gr, Dj : 110 x/m, suhu 36
5 A2 P1 G 1 A 2 R1 = 7
''
Panjang badan : 44 cm
Lingkar kepala : 30 cm
Lingkar dada : 44 cm
indikasi gawat janin + CPD, usia gestasi 32 minggu, selama hamil. Ny. S
melakukan pemerikaan ± 4 kali pada saat posyandu ibu hamil selama hamil ibu
TTV :
R : 56 x/m
S : 36,5oC
1. Refleks
a. Refleks moro : bayi kaget dan ada gerakan saat disentuh, namun saat ada
e. Rooting : tidak ada refleks rooting, kepala bayi tidak merespon untuk
2. Tonus/aktifitas
3. Kepala/leher
Frontalan lunak, dan datar satura sagitalis terpisah, wajah simetris, kepala
4. Mata
Mata tampak bersih, pupil isokor, tidak ada secret, palpebra tidak odema,
a. Pina terbntuk dengan baik, tidak ada pengeluaran cairan pada teling,
b. Hidung tampak bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, terpasang alat
Warnah bibir pucat, mukosa bibir kering, bibir tidak sumbing, terpasang oral
7. Toraks
8. Paru-paru
Fase ekspirasi lebih panjang dari inspirasi, suara napas vesikuler, respirasi
spontan lambat,tangis bayi lemah, vibrasi dada ada, saat diperkusi terdengar
9. Jantung
Irama jantung reguler, suara jantung murmur, frekuensi denyut jantung 156
x/m, CRT < 2 detik, SPO2 70-90% ictus cordis teraba pada ics iv mid
(reguler/ireguler) (reguler/ireguler)
10. Abdomen
Bentuk datar dan lunak, tidak ada benjolan pada perut, terdengar bising usus
± 7 x/m, hati teraba dibawah ICS 2 tidak ada pembesaran hati, terdengar
bunyi timpani pada kuadran 2 dan 4, terdengar suara pekak pada kuandran 1
dan 3.
11. Umbilikus
Saat dikaji tali pusat sudah tidak ada, umbilikus normal, tidak ada inflamasi,
12. Ekstremitas
TPM
13. Genetalia
14. Anus
Lubang anus paten, bayi sudah BAB, BAB berwarna hitam lunak.
16. Kulit
Warna kulit pucat, sianosis pada kuku tidak menetap, tidak ada tanda lahir,
17. Suhu
A B
C D
Ket :
E = Klien bersaudara
1. Perencanaan makan bayi
√ Menyentuh √
Memeluk
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Memanggil nama √
√ Kontak mata √
4. Data tambahan
a. Tindakan keperawatan
3) Observasi monitor
6) Observasi neopuff
b. Obat-obatan
5. Pemeriksaan diagnostik
a. Pemeriksaan laboratorium
Nama Klien : By . Ny . V
Nama Klien : By . Ny . V
TUJUAN DAN
NO. DATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
1. Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji tanda vital 1. Mengetahui
dengan hambatan upaya napas tindakan keperawatan 2. Monitor status perubahan yang
(kelemahan otot pernapasan) ditandai 3x24 jam diharapkan respirasi, dan terjadi pada tanda
dengan : pola napas membaik oksigenasi (mis. vital terutama
dengan kriteria hasil : Frekuensi, pernapasan dan
DS : - a. Frekuensi napas kedalaman napas saturasi oksigen
DO : normal (30-60 3. Kaji adanya 2. Mengetahui status
a. Bayi lahir premature usia gestasi kali/menit) sianosis respirasi dan
32 minggi b. Tidak ada bunyi 4. Monitor saturasi oksigenasi
b. Usia bayi saat dikaji 9 hari napas tambahan oksigen 3. Sianosis
c. Tampak retraksi dada (ronchi, 5. Beri bayi posisi merupakan salah
d. Bayi nampak sianosis wheezing) menghidu satu tanda gejala
e. CRT <2 detik c. Tidak ada 6. Kolaborasi kurangnya oksigen
f. Tampak menggunakan neopuff retraksi dinding pemberian dalam tubuh
(peep 7 µm H2O, Flow 8, F1O2 dada bronkodilator 4. Saturasi oksigen
100%) d. Bayi tidak menandakan
g. Warna bibir pucat sianosis jumlah oksigen
h. Denyut jantung 156 kali/menit e. SPO2 88-99 % dalam tubuh
i. Respirasi 56 kali/menit 5. Untuk
j. Suhu 36,5OC memaksimalkan
k. APGAR score 5/7 ventilasi pada bayi
6. Sebagai upaya
untuk
mempertahankan
jalan napas
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO TUJUAN DAN
DATA INTERVENSI RASIONAL
. KRITERIA HASIL
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor asupan 1. Mengetahui
ketidakmampuan menelan makanan tindakan keperawatan makan keseimbanagn
ditandai dengan : 3x24 jam diharapkan 2. Monitor berat nutrisi
status nutrisi membaik badan setiap hari 2. Mengetahui
DS : - dengan kriteria hasil : 3. Monitor perkembanagn
DO : a. Kekuatan otot membrane berat badan bayi
a. Bayi lahir premature usia gestasi pengunyah mukosa bibir 3. Mengetahui
32 minggi membaik 4. Lakukan oral adanya perubahan
b. Berat badan lahir 1.945 gram b. Kekuatan otot hygiene mukosa bibir
c. Berat badan saat dikaji 1.690 gram menelan 5. Anjurkan ibu 4. Menjaga
d. Bayi nampak lemah membaik untuk memberikan kebersihan mulut
e. Reflek menghisap tidak ada c. Berat badan ASI klien
f. Reflek menelan tidak ada membaik (2.500 6. Kolaborasi 5. Memenuhi
g. Terpasang OGT gram) pemberian jenis kebutuhan nutrisi
h. Terpasang IVFD cairan dextrose d. Membrane dan jumlah bayi melalui ASI
10% 7 tpm mukosa bibir makanan 6. Sebagai upaya
i. Mukosa bibir kering membaik untuk
j. Warna bibir pucat meningkatkan
berat badan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN
NO. DATA INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
3. Resiko hipotermia berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 1. Mengetahui suhu
berat badan lahir rendah ditandai tindakan keperawatan tubuh tubuh klien
dengan : 3x24 jam diharapkan 2. Sediakan 2. Mempertahankan
termoregulasi lingkungan yang suhu tubuh
DS : - membaik dengan hangat 3. Menjaga suhu
DO : kriteria hasil : 3. Lakukan tubuh
a. Bayi lahir premature usia gestasi a. Suhu tubuh tetap penghangatan 4. Menjaga suhu
32 minggu dalam rentang pasif tubuh
b. Usia bayi saat dikaji 9 hari normal (36,5- 4. Lakukan
c. Akral hangat 37,5 C)
O
penghangatan
d. Bayi nampak sianosis b. Tidak ada aktif
e. CRT <2 detik sianosis
f. APGAR score 5/7 c. Bayi tidak pucat
g. Denyut jantung 156 kali/menit
h. Respirasi 56 kali/menit
i. Suhu 36,5oC
j. Warna bibir pucat
k. Bayi nampak lemah
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Implementasi Pola napas tidak efektif 1. Mengkaji tanda tanda vital S:-
hari ke 1 berhubungan dengan dengn hasil nadi 120 x/m,
hambatan upaya napas frekuensi napas 56 x/m, suhu O:
(kelemahan otot 36,5OC Bayi terpasang
pernapasan) 2. Memonitor status respirasi neopuff
dengan hasil frekuensi napas Nampak retraksi
56 kali/menit, respirasi dinding dada
spontan lambat Nadi 120 x/m
3. Mengkaji adanya sianosis Frekuensi napas 56
dengan hasil sianosis pada kali/menit
kuku bayi tidak menetap, Suhu 36,5OC
bayi sianosis bila saturasi Bayi mengalami
oksigen menurun sianosis bila saturasi
4. Memonitor saturasi oksigen oksigen menurun
dengan hasil SPO2 88% Respirasi spontan
5. Memberikan bayi posisi lambat
menghidu dengan hasil bayi Bayi diberi posisi
diberikan posisi menghidu
menghidu
6. Penatalaksaan pemberian
SPO2 88%
alat bantu napas dengan hasil
bayi terpasang neopuff (peep A:
7 µm H2O, Flow 8, F1O2 Masalah pola napas tidak
100%) efektif belum teratasi
Inj. cefoperazone 8 mg/12
jam/iv P:
Inj. metronidazole 15 mg/24 Lanjutkan intervensi
jam/ Iv 1. Kaji tanda-tanda
vital
2. Monitor status
respirasi
3. Kaji adanya sianosis
4. Monitor saturasi
oksigen
5. Berikan bayi posisi
menghidu
6. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
HARI/
NO. DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
1. Implementasi Pola napas tidak efektif 1. Mengkaji tanda tanda vital S:-
hari ke 2 berhubungan dengan dengn hasil nadi 145 x/m,
hambatan upaya napas frekuensi napas 58 x/m, suhu O:
(kelemahan otot 36,6OC 1. Nampak retraksi
pernapasan) 2. Memonitor status respirasi dinding dada
dengan hasil frekuensi napas 2. Nadi 145 x/m
58 kali/menit, respirasi 3. Frekuensi napas 58
spontan lambat kali/menit
3. Mengkaji adanya sianosis 4. Suhu 36,6OC
dengan hasil sianosis pada 5. Respirasi spontan
kuku bayi tidak menetap, lambat
bayi sianosis bila saturasi 6. Sianosis pada bayi
oksigen menurun tidak menetap
4. Memonitor saturasi oksigen 7. SPO2 93 %
dengan hasil SPO2 93% 8. Bayi terpasang
5. Penatalaksaan pemberian alat neopuff (peep 7 µm
bantu napas dengan hasil bayi H2O, Flow 8, F1O2
terpasang neopuff (peep 7 µm 100%)
H2O, Flow 8, F1O2 100%)
Inj. cefoperazone 8 mg/12 A:
jam/iv Masalah pola napas tidak
Inj. metronidazole 15 mg/24 efektif belum teratasi
jam/ Iv
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor status
respirasi
3. Kaji adanya sianosis
4. Monitor saturasi
oksigen
5. Kolaborasi pemberian
bronkodilator