KEPERAWATAN ANAK 1

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

Dosen Pembimbing:
Dr. Suni Hariati, S.Kep.,Ns., M.Kep
Oleh:
Kelompok 3 RA
1. Abdiram Permatasari R011191013
2. Sulfitra Subekti Muslimin R011191000
3. Andi Nur Rizqi Ramadhani Syam R011191015
4. Miraj Oktavila Syahrani R011191033
5. Nurazizah R011191035
6. Agnes Claudia Pas R011191053
7. Nur Islamiyatul Qadar R011191005
8. Merlyanti Amrin R011191143
9. Andi Fitri Khadija R011191000
10. Nova Arya Gilang Messakh Nugraha R011191000
11. Herlina Embong Bulan R011191099
12. Wahdania H R011191059

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2021
 Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan
A. KASUS
I. Biodata
Nama : By. S

Usia : 6 hari

Tanggal Lahir : 08-11-2019

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : Makassar/Indonesia

Tanggal Masuk : 08-11-2019

Diagnosa Masuk : RDN + BBLR

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk

Sesak

III. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang:

Bayi di rujuk dari IGD Pinang dengan diagnose Respiration Distress of

the Newborn (RDN), curiga sepsis, berat badan lahir rendah
(BBLR/BKB/SMK). Saat ini, bayi terpasasang CPAP FiO 2 21 %, Flow 8 lpm,
PEEP 5 cmH2O

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kehamilan:

Pada saat hamil, ibu selalu control ke dokter. Ibu mengalami preeklamsi
berat disertai kejang. Ibu mendapat obat dan vitamin dari dokter dan ibu tidak
pernah mengkonsumsi obat-obatan lain ataupun jamu-jamuan

Riwayat Persalinan:

Bayi lahir dengan section caesaria dengan induksi preeklamsi dengan

BB lahir 1550 gram, panjang badan: 40 cm
 Riwayat Menyusui:

Saat ini bayi diberi ASI enteral 8 x 1 cc orogastric Tube

IV. Riwayat Nutrisi

a) Pemberian ASI
- Pertama kali disusui : belum pernah disusui
- Cara pemberian : -
- Lama pemberian : -
b) Pemberian susu formula :
- Jumlah pemberian : 8x1 cc
- Cara pemberian : melalui OGT
V. Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan keluarga pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara

mengatasinya serta bagaimana perilaku keluarga pasien terhadap tindakan

yang dilakukan terhadap bayinya

VI. Riwayat Spiritual

a. Keluarga klien selalu merawat anaknya agar anaknya dapat cepat
sembuh.
b. Orangtua dari pasien selalu berharap akan kesembuhan pada anaknya
dan berharap anak dapat segera berkumpul dengan keluarga.
VII. Reaksi Hospitalisasi
a. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Ibu membawa anaknya ang dirujuk ke IGD karena khawatir
akan keadaan anaknya.
2. Apakah dokter menceritakan kondisi anak : Iya.
3. Perasaan orangtua saat ini cemas dan khawatir dengan kondisi
atau keadaan pada anaknya.
4. Orangtua selalu menjaga dan berada disamping anaknya.
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
 By. S sepertinya merasa tidak nyaman dengan kondisinya saat
ini, apalagi bayi terpasang CPAP FiO2 21 %, Flow 8 lpm, PEEP 5
cmH2O.

VIII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum pasien : Pasif
b. Tanda-tanda vital
1. S u h u : 37,1oC
2. N a d i : 127 kali/menit
3. Respirasi : 47 kali/menit
4. Tekanan darah : : - mmHg
c. Antropometri
1. Panjang Badan : 40 cm
2. Berat Badan : 1550 gram
3. Lingkar lengan atas : 7 cm
4. Lingkar kepala : 31 cm
5. Lingkar dada : 28 cm
6. Lingkar perut : 27 cm
7. Skin fold : tidak dilakukan perhitungan
d. Sistem Respirasi
1. Hidung:
 Passase udara (-),
 septum normal,
 secret (-),
 reflex glabelar (+)
2. Leher :
 Tonus otot leher lemah,
 tonik reflex (+),
 neck righting reflex (-),
 leher Nampak pendek,
 tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3. Dada :
● Rasio anteroposterior dan lateral sama
● terdapat sedikit retraksi sterna prossesus xipoideus (retraksi ringan)
 ● mammae nampak menonjol dan tidak ada sekresi mammae
4. Paru-paru :
● Pernafasan perut, RR: 47 x/menit
● respirasi tidak dalam, irama ireguler
● suara nafas bronchial
● terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi
● saat ini bayi terpasang CPAP FiO2 21%
e. Sistem Kardiovaskular
● Apeks jantung terletak pada ICS 4 sebelah lateral batas sternum,
● S1 S2 terdengar normal,
● tidak ada murmur, thrill dan tidak mengalami stenosis persisten
f. Sistem pencernaan
1. Mulut dan tenggorokan
● Palatum utuh
● reflex mengisap (+)
● reflex rooting (+)
● gag reflex (-)
● bayi terpasang OGT
● membrane mukosa oral pucat
2. Abdomen
● Bentuk abdomennya silindris
● hati teraba di bawah kosta kanan
● ginjal teraba 1 jari di atas umbilicus
● tali pusat mongering tapi belum puput
● pulse femoral sama
● crawling reflex (-)
3. Bokong dan rektum
● Tulang bokong normal/utuh
● reflex anal (+)
● anus terbuka
● BAB (+)
g. Sistem indra
1. Mata
● Kelopak mata dapat terbuka dan menutup sendiri
 ● warna cokelat
● air mata tidak ada
● reflex kornea (-)
● refeks pupil (-)
● reflex mengedip (-)
● doll eye reflex (+)
2. Telinga
● Telinga simetris
● puncak pinna sejajar dengan kantus mata
● recoil pinna (-), refeks startel (+)
● posisi pinna melekat pada pada sisi telinga
h. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala
● Bentuk kepala mikrocepal
● bentuk tulang belakang normal
● posisi tangan dan kaki lebih serig fleksi
● frontanel anterior dan posterior belum tertutup
● caput succedaneum (-)
● cepal hematom (-)
2. Ekstremitas
● Jumlah jari kaki dan tangan lengkap
● ROM pasif, kuku panjang dan mudah patah
● reflex Babinski (+)
● reflex moro (+)
i. Sistem integumen
1. Kulit
● Warna kulit agak kekuningan
● tampak papul putih kecil (milia)
● tidak ada eritema
● turgor kulit kering
● tidak ada bercak mongolian
● kulit rapuh dan mengelupas
j. Sistem reproduksi
● Laki-laki
 ● ujung uretra di ujung penis
● krotum besar dan berwarna gelap (hiperpigmentasi)
● BAK (+)
k. Sistem imun
Tidak dikaji

IX. Tes Diagnostik Laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil

Eritrosit Normokistik normokrom, anisopoikilositosis, ovalosti (+), sel

target (+), beda inklusi (-), normoblast (-)

Leukosit Jumlah cukup, PMN > limfosit, vakuolisasi (+), granulasi toksik
(+), sel muda (-)

Trombosit Jumlah cukup, morfologi normal

Kesan/Saran Leukosit dengan tanda-tanda infeksi

Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal: 12/11/2014

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan

RBC 4.59 106/mm3 4,0-6,0

HGB 19.5 g/dl 13.5-19.5

HCT 57.1 % 44.0-64.0

MCV 124 µm3 100-112

MCH 42.6 Pg 30.0-38.0

MCHC 34.2 g/dl 32-36

RDW 12.9 % 11.0-16.0

PLT 162 103/mm3 150-400

WBC 24.16 103/mm3 4,0-10,0

% £ <% Range £>

NEUT 50.7 6.00 0.0 99.9 6.0

25.00

LYM 32.0 3.79 0.0 99.9 2.0

11.00

MON 11.3 1.34 0.0 99.9 0.40

3.10

EOS 1.2 0.14 0.0 99.9 0.00

0.85

BAS 4.8 0.57 0.0 99.9 0.00

0.65

ALY 2.9 0.34 0.0 99.9 0.00

0.35
 LIC 1.2 0.14 0.0 99.9 0.00
0.35

Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal: 12/11/2014

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan

PT 13.4 control 10.9 detik 10-14

1.17

APTT 36.9 control 25.1 detik 22.0-30.0

Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal: 11/11/2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Bilirubin total 14.3 mg/dl <1.1

Bilirubin direk 0.39 mg/dl <0.30

 X. Terapi Saat Ini
1. Terapi Omeprazole 0.8 cc/24 jam/IV
2. Terapi Meropenem 30 cc/ 12 jam/ IV

B. ANALISA DATA

Data Objektif Data Subjektif

1. Suhu 37,10C 1. Masuk RS dengan keluhan sesak

2. Nadi 127x/menit 2. Pada saat hamil, Ibu mengalami

preeklamsi berat disertai kejang.
3. Respirasi 47x/menit
3. Bayi lahir dengan section caesaria
4. Panjang badan 40 cm
dengan induksi preeklamsi
5. Berat Badan 1550 gram

6. Lingkar lengan atas 7cm

7. Lingkar kepala 31cm

8. Lingkar dada 28cm

9. Lingkar perut 27cm

10. Saat ini bayi diberi ASI enteral 8 x

1 cc orogastric tube

11. Keadaan umum klien pasif

12. Bentuk kepala mikrocepal, bentuk

tulang belakang normal, posisi tangan
dan kaki lebih serig fleksi

13. Warna kulit agak kekuningan,

tampak papul putih kecil (milia), tidak
ada eritema, turgor kulit kering, tidak
ada bercak Mongolian, kulit rapuh dan
mengelupas

14. Kelopak mata dapat terbuka dan

menutup sendiri, warna cokelat, air
mata tidak ada , reflex kornea (-),
refeks pupil (-), reflex mengedip (-),
doll eye reflex (+)

15. Frontanel anterior dan posterior

beleum tertutup, caput succedaneum
(-), cepal hematom (-)

16. Telinga simetris, puncak pinna

sejajar dengan kantus mata, recoil
pinna (-), refeks startel (+), posisi
pinna melekat pada pada sisi telinga

17. Passase udara (-),septum normal,

secret (-), reflex glabelar (+)

18. Palatum utuh, reflex mengisap (+),

reflex rooting (+), gag reflex (-), bayi
terpasang OGT, membrane mukosa
oral pucat

19. Tonus otot leher lemah,tonik

reflex (+), neck righting reflex (-),
leher Nampak pendek, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid

20. Rasio anteroposterior dan lateral

sama, terdapat sedikit retraksi sterna
prosesus xipoideus (retraksi ringan),
mammae Nampak menonjol dan tidak
ada sekresi mammae

21. Pernafasan perut, RR: 47 x/menit,

dan respirasi tidak dalam, irama
ireguler, suara nafas bronchial,
terdapat bunyi nafas tambahan ronkhi,
saat ini bayi terpasang CPAP FiO2
21%

22. Apeks jantung terletak pada ICS 4

sebelah lateral batas sternum, S1 S2
terdengar normal, tidak ada murmur,
thrill dan tidak mengalami stenosis
persisten

23. Bentuk abdomennya silindris, hati

teraba di bawah kosta kanan, ginjal
teraba 1 jari di atas umbilicus, tali
pusat mengering tapi belum puput,
pulse femoral sama, crawling reflex (-)

24. Laki-laki, ujung uretra di ujung

penis, skrotum besar dan berwarna
gelap (hiperpigm Tulang bokong
normal/utuh, reflex anal (+), anus
terbuka, BAB (+)entasi), BAK (+)

25. Tulang bokong normal/utuh, reflex

anal (+), anus terbuka, BAB (+)

26. Jumlah jari kaki dan tangan

lengkap, ROM pasif, kuku panjang
dan mudah patah, reflex Babinski (+),
reflex moro (+)

27. Total Ballard Score 27 --> usia 35

minggu

28. Down score 5 --> Distres

pernafasan sedang
C. PKMD
RDS

Inadekuat sulfaktan Lapisan lemak belum

Terbentuk pada kulit
Alveolus kolaps

Ventilasi berkurang hipoksia

Risiko gangguan
termoregulsi :
Hipotermia
 Peningkatan usaha cedera paru
Nafas

Takipnea edema

Pola nafas tidak Pertukaran gas

efektif terganggu

Reflek hisap menurun

Risiko
Intake tidak Adekuat kekurangan
volume cairan

Kekurangan
nutrisi

D. DIAGNOSA, TUJUAN, RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen:

gas berhubungan keperawatan selama 1x24 1. Kelola humidifikasi
dengan perubahan jam, pertukaran gas pasien oksigen sesuai peralatan
membrane menjadi efektif dengan 2. Siapkan peralatan
alveolarkapiler. kriteria hasil: oksigenasi
1. Ventilasi dan oksigenasi 3. Kelola O₂ sesuai indikasi
Batasan karakteristik: adekuat 4. Monitor terapi osigen dan
 - Takipneu 2. Bebas dari tanda-tanda observasi tanda keracunan
- Dispnea distress pernafasan O₂
- Nafas cuping hidung
- Sianosis
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Monitor pernafasan:
berhubungan keperawatan selam 2x24 1. Monitor kecepatan,
dengan hiperventilasi jam diharapkan pola nafas irama, kedalaman dan
Batasan karakteristik: efektif dengan kriteria hasil: upaya naik
- ada retraksi dinding 1. Pernafasan dalam batas 2. Monitor pergerakan,
dada normal (40-60x/menit) kesimetrisan dada,
- takipneu 2. Pengenbangan dada retraksi dada, dan alat
- dispnea simetris bantu
- nafas pendek 3. Irama nafas teratur 3. Monitor adanya
- suara nafas 4. Tidak ada retraksi pernafasan cuping
tambahan dinding dada hidung
5. Tidak ada suara nafas 4. Monitor pola nafas
tambahan bardipnea, takipnea,
6. Tidak takipneu hiperventi, lasi,
lusmaul,dan apnea
5. Monitor adanya
kelemahan otot
diagfragama
6. Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan dan
ketidakadanya ventilasi
dan bunyi nafas