PENGKAJIAN ANAK

I. Identitas Pasien
Nama : An. A Alamat : Negara Harja
Tempat/Tgl Lahir : 04/04/2021 Agama : Islam
Nama ayah/ibu : Ny. L Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan ayah : Tn. R Pendidikan ayah : SMA
Pekerjaan ibu Ibu rumah tangga Pendidikan ibu : SMA

II. Keluhan Utama

Sesak nafas

III. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Kesehatan Masuk RS (waktu, keluhan, hasil pemeriksaan fisik)
Klien datang kerumah sakit pada tanggal 12 Oktober 2022, jam 01.08 WIB
dengan keluhan sesak nafas disertai dengan batuk dan demam ±13 hari dan
sebelumnya telah dirawat di RSUD Zainal Abidin Pagar Alam. Spo2 : 96%,
terpasang nasal kanul 1Lpm, HR 155x/mnt, S : 36,5 ◦c, dan RR: 50x/mnt

2. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian

Keluarga klien mengeluh anak mengalami sesak nafas disertai dengan batuk
dan demam ±13 hari dan tampak mengalami nyeri pada dada seperti rasa
berat dan tertekan, dan tampak lebih nyeri saat gerakan pada pernapasan
dengan skala nyeri : 5(1-10), klien telah terpasang WSD sejak 2 hari yang
lalu. Dada tampak kemerahan, terpasang nasal kanul 1Lpm, terpasang IVFD
RL 20Tpm, Spo2 : 96%, HR 155x/mnt, S : 36,5◦c, dan RR: 50x/mnt

3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Prenatal : tidak ada
b. Intranatal : tidak ada
c. Postnatal : tidak ada

4. Riwayat Masa Lalu

a. Penyakit waktu kecil : tidak ada
b. Pernah dirawat di RS : tidak ada
c. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
d. Tindakan (operasi) : tidak ada
e. Alergi : tidak ada
f. Kecelakaan : tidak ada
g. Imunisasi : Tidak terkaji
IV. Riwayat Keluarga (Disertai Genogram)

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-Laki
: Perempuan Meniggal
: Laki-laki Meninggal
: Garis Keturunan
: Garis Perkawinan
: Garis Tinggal Serumah
: Pasien

V. Riwayat Sosial
1. Yang mengasuh : orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga : klien dekat dengankedua orang
tuanya, klien bukan anak yang
pemilih
3. Hubungan dengan teman sebaya : klien bermain seperti anak-anak
pada umumnya
4. Pembawaan secara umum : klien merupakan anak yang aktif
5. Lingkungan rumah : lingkungan klien bersih

VI. Kebutuhan Dasar

1. Makanan yang disukai/tidak disukai: tidak terkaji
Selera : menurun
Alat makan yang dipakai : sendok anak
Pola makan/jam : 3x/hari
2. Pola tidur : 6-7 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur, dll) : tidak ada
 3. Mandi : 2x/hari
4. Aktivitas bermain : tidak terkaji
5. Eliminasi : bab 2x/hari, BAK 4-5x/hari

VII. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1. Diagnosis medis : pneumothorax
2. Tindakan operasi : pemasangan WSD
3. Status nutrisi : tercukupi
4. Status cairan : tercukupi
5. Obat-obatan : Ampicilin 600/8 jam, cefotaxim 300mg/8 jam, pct
125 mg/ 8jam, omz 10 mg / 12 jam, forasemid
5mg/12 jam
6. Aktivitas : klien bedrest
7. Tindakan keperawatan : memonitor WSD, pola nafas dan TTV
8. Hasil laboratorium :
- hemoglobin : 9.8g/dl
- hematokrit : 26%
- leukosit : 43.400mm3
- trombosit : 412.000mm3
- eritrosit : 3,6jt/ mm3
9. Hasil rontgen :
Hasil pemeriksaan rontgen tanggal 15/10/2022
- pneumotorak kanan dengan atelektasiskompresif kanan, radiologis sedikit
perbaikan
- tidak tampak lagi efusi pleura kanan
- cor atas kanan superposisi perselubungan sulit dinilai
- emfisema subkutan pada supraclavicula kanan sampai hemitorak bawah
kanan, radiologis sedikit perbaikan
10. Data tambahan :-

Pemeriksaan Fisik
VIII.
No Sistem Hasil
1. Tanda-Tanda Vital
Temperatur 36,5◦c,
Nadi 155x/mnt
Pernafasan 50x/mnt
Berat badan 8kg
Tinggi badan 74cm
2. Kepala-Leher
Bentuk kepala Bulat merata
Ukuran UUB 95% tertutup
Ukuran UUK 47cm
Mata Simetris
Sklera Tidak ikterik
Konjungtiva Tidak anemis
Reflek pupil terhadap cahaya Bagus
Hidung Terdapat pernafasan
cuping hidung
Mulut-tenggorokan Mukosa bibir kering, tidak
 ada peradangan
Trakea Simetris
Vena jugularis Tidak ada pembesaran
Kelenjar limpha Tidak ada pembengkakan
3. Thoraks/Paru-Paru
Inspeksi Simetris
Palpasi Ronchi (-), wheezing (-)
Perkusi hipersonor
vesikuler
Auskultasi
4. Jantung
Inspeksi Tidak ada kelainan
Palpasi Tidak ada pembesaran
jantung
Perkusi Pekak
Auskultasi BJ S1-S2 normal
5. Abdomen
Inspeksi Tidak ada edema
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Tympani
Auskultasi Bising usus 14x/mnt
6. Genitalia
Anus Normal
7. Ekstremitas Varises (-), reflek patella
+/+
8. Pengkajian neurologis
Status mental Normal
Fungsi motorik Normal
Fungsi sensorik Normal
Reflek tendon Normal
IX. Pemeriksaan Perkembangan (Gunakan Denver II atau Format KPSP)
1. Kemandirian dan Bergaul: normal
2. Motorik Halus : normal
3. Kognitif dan Bahasa : normal
4. Motorik Kasar : normal

X. Informasi Lain
Tidak ada

XI. Analisis Data

Data Klien Masalah Etiologi
Keperawatan
DS : Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya
Keluarga klien mengeluh anak nafas
mengalami sesak nafas disertai
dengan batuk ±13 hari
DO :
- Ku lemah
- Terpasang nasal kanul 1Lpm
- Terdapat pernafasan cuping
hidung
- RR : 50x/mnt
- Spo2 : 96%
DS : Nyeri akut agen cedera fisik
Keluarga mengatakan klien tampak
mengalami nyeri pada dada
P : terpasang WSD
Q:berat dan tertekan
R: dada
S: skala 5(1-10)
T : nyeri saat gerakan pada
pernapasan
DO :
- Klien terpasang WSD
- Klien tampak meringis
- Klien bedrest
DS : Resiko infeksi efek prosedur invasif.
Keluarga mengatakan klien
mengalami demam ±13 hari
DO :
- Dada tampak kemerahan,
- terpasang IVFD RL 20Tpm
- HR 155x/mnt,
- S : 36,5◦

XII. Prioritas Masalah

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invansif
 XIII.Rencana Asuhan Keperawatan
Nama Pasien : An. A
Ruang : Anak
No. MR : 00691624
No Dx. Keperawatan Disertai dengan Tujuan Intervensi
Data Penunjang
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan Pola napas  (L. 01004) Pemantauan respirasi (I.01014)
dengan hambatan upaya nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam 3x24 jam diharapkan pola nafas Observasi
membaik dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas, saturasi oksigen
- Dispnea menurun
2. Monitor frekuensi irama, kedalaman dan
- Penggunaan otot nafas menurun upaya nafas
- Frekuensi nafas membaik 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Kedalaman pernafasan membaik
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi klien

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Terapi oksigen (I.01026)

Observasi :
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen
cedera fisik
3. Monitor tanda-tana hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan secret pada mulut, hidug dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Berikan oksigen
Edukasi
1. Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen saat
aktivitas dan/atau tidur
Tingkat Nyeri  (L. 08066) Manajemen Nyeri (I. 08238)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
dalam 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Frekuensi nadi membaik 2. Identifikasi skala nyeri
- Pola nafas membaik 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
- Keluhan nyeri menurun 4. Identifikasi factor yang memperberat dan
- Meringis menurun memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
2. Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu

nyeri
2. Jelas
3. kan strategi meredakan nyeriAnjurkan
memonitor nyri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan efek Tingkat Infeksi  (l. 14137) Pencegahan Infeksi (I.14539)
prosedur invansif Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Observasi
3x24 jam diharapkan glukosa derajat
1. Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
infeksi menurun
sistemik
Dengan kriteria hasil :
a. Demam menurun Terapeutik
b. Kemerahan menurun
1. Batasi jumlah pengunjung
c. Nyeri menurun 2. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
d. Bengkak menurun 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
e. Kadar sel darah putih membaik denan pasien dan keluarga pasien
4. Pertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi

Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara memeriksa luka
3. Anjurkan meningkatkan asupan cairan

Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
XIV. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : An. A
Ruang : Anak
No. MR : 00691624
No Tanggal No. Dx. Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)
1. 14/10/22 Dx1 1. Memonitor pola nafas, saturasi oksigen S : keluarga mengatakan klien masih Vidya
14.00 2. Memonitor frekuensi irama, kedalaman mengalami sesak nafas
dan upaya nafas O:
3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas - Terdapat pernafasan cuping
4. Memberikan oksigen hidung
5. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen - RR : 45x/mnt
- Terpasang nasal kanul 1Lpm
- Spo2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
2. 14/10/22 Dx2 Manajemen Nyeri (I. 08238) S :Keluarga mengatakan klien tampak Vidya
14.33 Observasi meringis menahan nyeri
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O :
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri - Klien terpasang WSD
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Skala nyeri 5 (1-10)
3. Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal - Klien bedrest
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat - Ku : lemah
dan memperingan nyeri A : masalah belum teratasi
5. Berkolaborasi pemberian analgetik P: Lanjutkan intervensi
3. 14/10/22 Dx3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S : keluarga mengatakan demam klien Vidya
14.45 sistemik mulai turun
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah O :
kontak dengan pasien dan keluarga pasien - S :36,3◦C
- Dada tampak kemerahan
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Terpasang IVFD RL 20Tpm
4. Mengajarkan cara memeriksa luka
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
XV. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : An. A
Ruang : Anak
No. MR : 00691624
No Tanggal No. Dx. Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
Keperawatan
1. 15/10/22 Dx1 1. Memonitor pola nafas, saturasi oksigen S : keluarga mengatakan sesak mulai Vidya
15.00 2. Mengatur interval pemantauan berkurang
respirasi sesuai kondisi klien O:
3. Menjelaskan tujuan dan prosedur - Terdapat pernafasan cuping hidung
pemantauan - RR : 39x/mnt
4. Mempertahankan kepatenan jalan - Terpasang nasal kanul 1Lpm
nafas - Spo2 : 98%
5. Berkolaborasi penggunaan oksigen A : masalah teratasi sebagian
saat aktivitas dan/atau tidur P: Lanjutkan intervensi
2. 15/10/22 Dx2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S :Keluarga mengatakan klien akan Vidya
15.12 durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas melakukan pemasangan WSD ulang
nyeri O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri - Klien persiapan pemasangan WSD
3. Memonitor efek samping penggunaan ulang
analgetik - Skala nyeri 5 (1-10)
4. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Klien bedrest
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. 15/10/22 Dx3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S : keluarga mengatakan demam klien masih Vidya
16.00 2. Membatasi jumlah pengunjung seperti kemarin
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah O :
kontak denan pasien dan keluarga pasien - S :36,2◦C
4. Mengarkan cara memeriksa luka - Dada tampak kemerahan
- Terdapat luka akibat pemasangan
WSD
A : masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan intervensi
XVI. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : An. A
Ruang : Anak
No. MR : 00691624
No Tanggal No. Dx. Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAP)
1. 16/10/22 Dx1 1. Memonitor pola nafas, saturasi oksigen S : keluarga mengatakan klien masih Vidya
08.15 mengalami sesak nafas
2. Memonitor frekuensi irama, kedalaman
O:
dan upaya nafas - Terdapat pernafasan cuping
hidung
3. Menginformasikan hasil pemantauan,
- RR : 45x/mnt
4. Memonitor integritas mukosa hidung - Terpasang nasal kanul 1Lpm
akibat pemasangan oksigen - Spo2 : 98%
A : masalah belum teratasi
5. Mempertahankan kepatenan jalan nafas P: Lanjutkan intervensi

2. 16/10/22 Dx2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S :Keluarga mengatakan klien tampak Vidya
08.45 frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri meringis menahan nyeri
2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk O :
mengurangi rasa nyeri - Klien terpasang WSD
3. Mengontrol lingkungan yang memperberat - Skala nyeri 5 (1-10)
rasa nyeri - Klien bedrest
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3. 16/10/22 Dx3 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan S : keluarga mengatakan demam klien Vidya
09.00 sistemik mulai turun
2. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien O :
3. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan - S :36,1◦C
- Kemerahan pada dada mulai
berkurang
A : masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi