PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama mahasiswa :
Tanggal Praktek :
Tempat praktek :

I. IDENTITAS DATA. No. RM :

Tgl masuk : 21-10-2019

Nama : An. A Tgl Pegkajian: 23-10-2019

TTL : 11-01-2005
Usia : 14 tahun
Nama Ayah : Tn.
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan :
Nama ibu : Ny.
Pekerjaan : IRT
Pendidikan :
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Jl.

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal : pemeriksaan rutin di bidan hanya mengonsumsi vitamin untuk kehamilan

tidak ada keluhan saat kehamilan hanya mual saat awal kehamilan

2. Intra natal : berat badan 3 gram, panjang 49 cm, lahir spontan, nafas spontan
mengangis spontan
 3. Post natal : tidak ada masalah perdarahan berlebih ibu hanya lemas saat melahirkan.

V. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : batuk, pilek dan demam

2. Pernah dirawat dirumah sakit : umur 4 tahun di rawat karena terjatuh dari motor

3. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada obat-obatan khusus yang digunakan

4. Tindakan (operasi) : tidak pernah operasi

5. Alergi : tidak ada alergi

6. Kecelakaan : terjatuh dari motor

7. Imunisasi : lengkap
 Hepatitis B
 BCG
 DPT
 Polio
 Campak

VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :

Tante selalu memasak makanan di rumah untuk mengurangi jajan sembarangan, saat ada
anggota keluarga sakit akan di bawa ke pelayanan kesehatan terdekat atau membeli obat
diwarung

2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : anak suka makan semua tanpa memilih
Alat makan yang dipakai : sendok, piring terkadang makan tanpa sendok

Pola makan/jam : makan 3x/hari selalu habis

Jenis makanan : nasi dan lauk pauk (tahu ,tempe, ikan, telur
sayuran)

3. Aktivitas : Selama ini anak aktif dan selalu membantu tante nya menjaga warung

4. Tidur dan istirahat

 Pola tidur : anak tidur nyenyak, 7-8 jam
 Kebiasaan sebelum tidur : biasanya anak mendengar musik
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
 Tidur siang : jarag tidur siang karenan membantu tante di
warung
5. Eleminasi :
 BAB : normal, 1x/hari warna kuning, tidak ada darah tidak keras

 BAK : kencing 3-4 x/hari warna kuning hingga kuning pekat.

6. Pola hubungan

 Yang mengasuh : selama di kalimantan di jaga oleh tante dan om

 Hubungan dengan anggota keluarga : anak selalu berinteraksi dengan

orang tua (tante) dan saudara
  Hubungan anak dengan orang tua : selama di rumah interaksi dengan
orang tua sangat baik, selama di rumah sakit
orang tua selalu datang menjenguk

 Pembawaan secara : anak ramah dan sopan, suka bermain dan banyak
teman
Umum
 Lingkungan rumah : rumah di pinggir jalan raya dan padat penduduk

7. Koping keluarga :
 Saat ada masalah anak cenderung diam :

8. Kongnitif dan persepsi

 Pendengaran : pendengaran anak baik dan tidak ada kelainan, saat sakit anak
tidak merespon saat di panggil
 Penglihatan : penglihatan anak baik tidak ada kelainan, saat sakit anak tidak
dapat membuka mata
 Penciuman : penciuman anak baik tidak ada kelainan, saat sakit anak tidak
dapat merespon dengan bau bauan
 Taktil dan pengecapan : pengecapan anak baik, saat sakit anak tidak dapat
makan hanya lewat NGT

9. Konsep diri

( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual : Anak berjenis kelamin laki laki

11. Nilai dan kepercayaan : Selama ini anak rajin ikut ibadah di masjid dan pengajian,
selalu sholat, saat sakit anak tidak dapat sholat hanya keluarga yang selalu memberi
dukungan lewat doa.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Ku : Gelisah, kesadaran somnolen.

 TB/ BB : 160 cm / 55 kg
 Lingkar kepala :
 Mata :
 Inspeksi : Simetris antara kanan dan kiri, tampak hematum, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis. Terdapat bekas perdarahan pada bagian mata, mata tidak dapat
terbuka.
Palpasi : Teraba pembengkakan mata kanan dan kiri.
 Hidung :
Inspeksi : Bentuk hidung simetris, septum berada ditengah, tidak teraba polip,
terdapat bekas perdarahan, terpasang NGT.
Palpasi : Tidak teraba benjolan.
 Mulut :
Inspeksi : Tampak bengkak pada bibir bagian atas dan terdapat lesi, lidah kotor dan
membengkak, gigi bagian kanan patah (3 bagian bawah). Mukosa bibir kering dan
pada bibir tampak hematum.
Palpasi : Teraba pembengkakan pada area bibir kanan atas.
 Telinga :
Inspeksi :Simetris antara kanan dan kiri, pada telinga tangan dan kiri terdapat bekas
perdarahan.
 Tengkuk :
 Dada :
Inspeksi : Tampak simetris, terdapat retraksi dinding dada,
Palpasi : tidak teraba pembesaran
Perkusi : bunyi sonor pada kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan
 Jantung :
Inspeksi : Tampak simetris, terdapat retraksi dinding dada,
Palpasi : tidak ada pembesaran jantung, nadi 86 x/menit
Perkusi : terdengar pekak pada jantung
Auskultasi : terdengar s1 dan s2 tunggal, tidak suara nafas tambahan (mur-mur)

 Paru-paru :
Inspeksi : Tampak simetris antara kedua lapang paru
Palpasi : tidak ada teraba pembesaran paru pada kanan dan kiri.
 Perkusi : terdengar sonor pada kanan dan kiri
Auskultasi : terdengar vesikuler pada lapang paru tidak ada ronchi ataupun wheezing

 Perut :
Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada udema, tidak ada lesi, wara kulit merata
Auskultasi : bising usus 15x/menit
Palpasi : teraba lunak, tidak ada benjolan ataupun pembesaran organ
Perkusi : bunyi timpani

 Punggung :
Inspeksi : tidak ada lesi tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak teraba benjolan atau pembengkakan
 Genetalia :
Inspeksi : terdapat testis, tidak ada kelainan di alat kelamin
 Ekstremitas :
Inspeksi : terpasang infus dan di restrain, tidak ada lesi, ekstremitas kaki dan tangan
kanan mengalami kelemahan
Palpasi : tidak ada udema tonus otot
 Kulit :
Inspeksi: warna kulit sawo matang
 Tanda vital:
Tekanan darah : 138/80
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 38,4 c
RR : 24 x/menit
Spo2 : 100 %

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.

1. Diagnosa medis :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi : minum susu pediasure 100 cc/ 4 jam lewat NGT
4. Status cairan : minum susu pediasure 100 cc/ 4 jam lewat NGT

5. Obat-obatan :
Ceftriaxone 2x1
OMZ 2x40
Antrain 3x500
Kalnex 3x500
Ventolin 3x100
Manitol 6x100
D5 ½ NS 1540 cc/hari / 164 cc/jam

6. Altivitas : anak hanya berbaring di tempat tidur, tidak

sadarkan diri banyak tidurnya

7. Tindakan keperawatan : memandikan, oral hygiene, membantu memberi

makan, perawatan luka, memberikan nebulizer dan suction.

8. Hasil laboratorium :
21/10/2019
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Unit
Leukosit 16,24 6,00-17,00
Eritrosi 4,74 3,90-5,90
Hemoglobin 13,4 14,0-18,0
Hematokrit 39,2 34,0-40,0
PLT 905 150-450
Natrium 133 135-155
 Kalium 4,4 3,6-5,5
Chloride 101 98-108

9. Hasil Rontgen :

10. Data tambahan :

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).

1. Kemandirian dan bergaul

.

2. Motorik halus

3. Kognitif dan Bahasa

4. Motorik kasar

XI. INFORMASI LAIN

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.

XIII. ANALISA DATA

DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
DS: Resiko
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
DO : otak
- Tampak gelisah
- Kesadaran samnolen
- GCS : E: 2, V: 4, M:4 = 10
- Tekanan darah : 138/80
- Nadi : 93 x/menit
- Suhu : 38,4 c
- RR : 24 x/menit
- Spo2 : 100 %

DS: Kerusakan
integritas jaringan
DO :
- Tampak hematum pada mata
 - Mata bengkak
- Bibir dan lidah bengkak
- Hematum pada bibir

DS : Resiko infeksi
DO :
- Leukosit 12,65
- Eritrosit 4,20
- Hemoglobin11.8
- Hematocrit 34,9
- PLT 147
- PDW 15,7
- PCT 0,13
- Neutrofil # 9,4
- Limfosit % 11
- Monosit # 1,60
- Monosit % 13
- Terpasang infus
- Terpasang NGT

DS : Resiko jatuh
DO :
- Tampak gelisah
- Kesadaran samnolen
- Tekanan darah : 138/80
mmHg
- Nadi : 93 x/menit
- Suhu : 38,4 c
- RR : 24 x/menit
- Spo2 : 100 %
- Terpasang NGT
- Terpasang eletroda
- Terpasang infus
- GCS : E :2, V:4, M:4 = 10
- Kelemahan pada ektremitas
atas dan bawah bagian kanan
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
1 Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan askep Monitor neurologi
perfusi jaringan serebral selama 3x24 jam 1. moitor tingkat
diharapkan kesadaran
ketidakefektfan perfusi 2. monitor gcs
serebral tidak terjadi 3. monitor ttv
dengan kriteria hasil : 4. monitor reflek kornea
Status neurologi
- Kesadaran 5
- Tekanan intracranial
5
- Tekanan darah 5
- Aktifitas kejang 5

Indicator skala
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan askep Perawatan luka

jaringan selama 3x24 jam 1. monitor karakteristik
diharapkan kerusakan luka, termasuk
intregitas jaringan tidak drainase, warna,
terjadi dengan kriteria ukuran, bau
hasil : 2. bersihkan dengan
Intregitas jaringan kulit normal .
dan membrane mukosa 3. berikan perawatan
- Suhu kulit 5 insisi pada luka
- Elastisitas 5 4. pertahankan teknik
 - Perfusi jaringan 5 balutan steril ketika
Indicator skala melakukan perawatn
1. Sangat terganggu dengan tepat
2. Banyak tergangggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

- Lesi pada kulit 5

- Pengelupasan kulit 5
- Nikrosis 5

Indicator skala :
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

3 Risiko infeksi Setelah dilakukan askep Proteksi terhadap infeksi

selama 3x24 jam 1. monitor tanda dan
diharapkan infeksi tidak gejala infeksi
terjadi dengan kriteria 2. pertahankan teknik
hasil : isolasi
3. inspeksi kulit dan
Control infeksi membrane mukosa
- Mengidentifikasi terhadap kemerahan,
factor infeksi 4 panas, drainase.
- Mengetahui perilaku 4. Inspeksi kondisi luka
yang berhubungan 5. Batasi pengunjung
dengan factor infeksi 6. Laporkan kecurigaan
4 infeksi
- Mengidentifikasi
tanda dan gejala
infeksi 4
- Mempertahankan
lingkungan yang
bersih 4
- Mencuci tangan 4

Indicator skala :
1. tidak pernah
menunjukan
2. jarang menunjukan
 3. kadang-kadang
menunjukan
4. sering menunjukan
5. secara konsisten
menunjukan

Setelah dilakukan askep Pencegahan jatuh

selama 3x24 jam 1. Identifikasi perilaku
diharapkan jatuh tidak dan factor yang
terjadi dengan kriteria mempengaruhi resiko
hasil : jatuh
2. Sediakan pencahayaan
Perilaku pencegahan yang cukup
jatuh: 3. Pemasangan pagar
4. - menempatkan pengaman tempat
penghalan untuk tidur.
pencegahan jatuh 4 4. Menyesuaikan
- menyesuaikan ketinggian tempat
Resiko jatuh
ketinggian tempat tidur.
tidur sesuai yang 5. Berikan penanda
diperlukan 4 untuk memberikan
peringatan bahwa
indicator skala : pasien berisiko jatuh.
1. tidak pernah 6. Kesediaan pengawasan
menunjukan ketat dan alat
2. jarang menunjukan pengikatan (restrain)
3. kadang-kadang 7. Kencangkan palang
menunjukan pengaman tempat
4. sering menunjukan tidur
5. konsisten 8. Anjurkan orang tua
menunkukan memberikan
pendampingan

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

No TANGGAL
JAM
IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx