ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANJUT USIA NY.

S
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG SHOFA
RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 61 tahun
c. Pendidikan Terakhir : SD
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Alamat : Mulyorejo 1/3 Cepu
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. P
i. Hubungan dengan usila : Anak Kandung
j. Alamat : Mulyorejo 1/3 Cepu
k. Jenis kelamin keluarga : Perempuan

2. Riwayat Keluarga
a. Pasangan
1) Nama : Tn. P
2) Umur : 65 tahun
3) Pekerjaan : Pensiunan
4) Alamat : Mulyorejo 1/3 Cepu
5) Hidup/mati : Hidup
6) Kesehatan : Sehat
b. Anak
1) Nama : Ny. P
2) Alamat : Mulyorejo 1/3 Cepu
3) Hidup /mati : Hidup

3. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang pedagang, sehari-hari pasien berdagang sayuran di pasar.

4. Riwayat Lingkungan hidup

Jenis lantai rumah : porselin
Kondisi lantai : kering
Tangga rumah : Tidak ada
Penerangan : cukup
 Tempat tidur : aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi)
Alat dapur : tertata rapi
WC : Ada ( tidak ada pegangan)
Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan),

5. Riwayat Rekreasi
Pasien mengatakan kadang-kadang juga pernah diajak anaknya untuk pergi
rekreasi,meskipun hanya disekitar Cepu.Pasien merasa senang dan terhibur jika
diajak anaknya jalan-jalan bersama dengan cucunya

6. Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Bila sakit pasien mengatakan berobat di puskesmas.

7. Kebiasaan Ritual
Pasien mengatakan tiap hari selalu menjalankan sholat lima waktu,kadang
dirumah dan kadang-kadang juga ke masjid dekat rumah.

8. Status Kesehatan Saat Ini

a. Keluhan saat ini
Pasien datang dengan keluhan pusing cekot-cekot,nyeri pada tengkuk dan nyeri
pada dada kiri.Pasien mengatakan memiliki penyakit hipertensi. Pasien
mengatakan tidak pernah tidur siang, karena pasien berjualan dipasar sampai siang
hari. Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari jika ingin BAK sampai
3 kali.Pasien mengatakan kaki gemetar untuk berjalan.
b. Obat-obatan
Pasien mengatakan saat ini masih mengkonsumsi obat hipertensi secara rutin dari
dokter.
c. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada alergi jika minum obat.
d. Penyakit yang diderita
Pasien mengatakan menderita hipertensi.
e. Nutrisi
Saat dirawat di RS pasien makan hanya habis 1/2 porsi.
f. Riwayat jatuh
Pasien mengatakan dulu pernah jatuh waktu bangun tidur karena tiba-tiba mata
menjadi gelap.
9. Status Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan 6 bulan yang lalu pernah dirawat di RS karena sakit yang sama.

10. Tinjauan Sistem

a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD = 210/128 mmHg
Suhu = 36,80C
Nadi = 88x/menit
RR= 24x/menit
d. Integumen : Kulit terlihat keriput warna kulit sawo matang.
e. Kepala : Bentuk bulat, distribusi rambut merata, warna hitam
keputihan
f. Mata : Simetris, sklera berwarna putih, konjungtiva tidak Anemis.
g. Telinga : Simetris,Tampak bersih, pendengaran baik, tidak ada
benjolan, tidak cairan yang keluar.
h. Hidung :
- Inspeksi : hidung tampak bersih, tidak ada luka, terdapat sekret, tidak
terdapat pernafasan cuping hidung
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, bengkak dan benjolan di daerah sekitar
hidung.
i. Mulut : Mulut bersih, gigi sudah banyak yang tanggal tersisa tinggal
4 buah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
j. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis.
k. Payudara : Simetris, tidak ada pembengkakan.
l. Paru-paru : Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan dan kiri, RR :
24x/menit, pola napas reguler, klien tidak sesak, gerak
pernafasan kanan dan kiri simetris
Palpasi :Vocal fremitus anteria kanan dan kiri simetris, tidak
ada nyeri tekan pada vocal fremitus kanan dan kiri.
Perkusi :suara paru-paru kanan dan kiri sonor
Auskultasi : suara vesikuler
m. Jantung :
Inspeksi :Lokasi lotus di gic midclavikula dan denyut jantung
tidak terlihat/ tidak nampak
Palpasi : Denyut jantung teraba
 Perkusi : Di sic 5 mid axial dari lateral ke media bunyinya
sonor
Auskultasi: s1=s2 murni reguler bunyi jantung normal, tidak
ada mur-mur dan gallop.
n. Gastrointestinal : Tidak ada masalah, terdengar suara bising usus, makan 3x
sehari hanya bisa menghabiskan 1/2 porsi, BAB 1x sehari.
o. Perkemihan : BAK lancar 6x sehari, tidak ada inkontinensia urin.
p. Genetalia : Inspeksi: Distensi kandung kemih (-), produksi urin
500cc/jam
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.
q. Muskuluskeletal :
Keseimbangan : gemetar jika untuk berjalan
Menggenggam
Kanan : 5
Kiri : 4
Kekuatan otot kaki :
Kanan : 5 , Kiri = 4
r. System pengecapan : pasien mengatakan masih dapat merasakan dan
membedakan rasa manis, pedas, pahit dan asam.
s. System penciuman : pasien mengatakan dapat merasakan penciuman dengan
baik, dapat menyebutkan aroma/ bau.
11. Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial
a. Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ

SKORE KRITERIA

A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,

berpakaian dan mandi

B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari

fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

 berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,

berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat

lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

Pasien termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara
mandiri tanpa pengawasan , pengarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu
makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan
mandi, pasien tidak menggunakan alat bantu berjalan.

b. Pengkajian fungsi kemandirian dengan Indeks BARTHEL (IB)

No. Item yang dinilai Skor
1. Makan 2  =  Mandiri
2. Mandi 1  =  Mandiri
3. Perawatan diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
   gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 2  =  Mandiri
5. Buang air kecil 2  =  Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 2  =  Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 2  =  Mandiri
8. Transfer 3  =   Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 3  =   Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
permukaan datar) seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 1  =   Membutuhkan bantuan (alat bantu)
Hasil Pemeriksaan : jumlah skor = 19, Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 19
sehingga disimpulkan Ny. S ketergantungan ringan.
Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang nilai
berikut ini :
1. Skor 20        : Mandiri
2. Skor 12-19   : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11     : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8       : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4       : Ketergantungan Total
c. Pengkajian status kognitif dan afektif
SPSMQ (Short Portable Mental Status Questionare)
Benar Salah No Pertanyaan
√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda?
√ 06 Kapan anda lahir?
√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 09 Siapa nama ibu anda?
Jumla Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
h angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat
Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu salah 2 sehingga disimpulkan Ny.
S memiliki fungsi intelektual utuh.

d. Pengkajian Status Psikologis

Skala Depresi : Geriatric Depression Scale : GDS
PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/ TIDAK
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Ya 0
Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau minat Ya 1
atau kesenangan anda?
Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 0
Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 0
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya 0
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 0
anda?
Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda? Ya 0
Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 0
Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi Ya 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan Tidak 0
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 0
menyenangkan?
Apakah anda merasa berharga? Ya 1
Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 0
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Tidak 0
harapan?
 Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya daripada Tidak 0
anda?
Jumlah 3

Penilaian:
Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :
a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :3
5-9 : kemungkinan depresi
10 atau lebih : depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian yaitu 3 sehingga
disimpulkan Ny. S tidak depresi.

e. Pengkajian Status Sosial

APGAR Keluarga

No Fungsi Uraian Skore

0= tidak
pernah

1=kadang-
kadang

2=selalu

1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya 2

2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya

membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya 2

3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya

menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru 2
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai 2

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2

menyediakan waktu bersama-sama

Analisa hasil :

Skor : 8-10 : fungsi sosial normal

Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup

Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri

Dari hasil diatas didapat skor 10, yang artinya fungsi sosial normal.

III. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Ansietas Insomnia
1. Pasien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi atau tekanan darah tinggi.
2. Saat ini Ny. S masih mengkonsumsi obat
antihipertensi secara rutin.
3. Pasien mengatakan sering terbangun pada
malam hari jika ingin BAK sampai 3 kali.
4. Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang.
Do :
1. TD 210/128 mmHg
2. Suhu 36,8 , RR=18x/menit ,Nadi= 80x/menit
3. Ku lemah

2 Ds : Proses Nyeri kronis

1. Pasien mengatakan pusing cekot-cekot,dan penyakit
nyeri pada bagian tengkuknya dan nyeri pada
dada.
2. Klien mengatakan nyeri dirasakan saat terlalu
banyak melakukan aktivitas (P)
3. Nyeri terasa seperti mencengkram (Q)
4. Klien mengatakan nyeri di tengkuk dan dada
(R)
5. Klien mengatakan skala nyeri 5 (S)
6. Nyeri yang dirasakan hilang timbul (T)

Do :
1. Wajah klien tampak meringis saat menahan
nyeri.
 3 Ds: Kesulitan Resiko jatuh
1. Klien mengatakan kakinya terkadang gaya
gemetar saat berjalan. berjalan

Do:
1. Klien tampak gemetar saat berjalan.
2. Pada saat diminta berdiri dan mengangkat
satu kaki klien hanya melakukan sebentar
dan kembali duduk.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis berhubungan dengan proses penyakit

2. Insomnia berhubungan dengan ansietas
3. Risiko jatuh berhubungan dengan kesulitan gaya berjalan
V. NURSING CARE PLAN
Diagnosa NOC NIC
Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama Pain management
berhubungan dengan 3x24 jam nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
proses penyakit Pain level komprehensif.
1. Nyeri berkurang dari 5 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak
menjadi 2 dengan menggunakan menejemen nyamanan.
nyeri. 3. Monitor TTV
2. Pasien merasa nyaman setelah nyeri berkurang. 4. Ajarkan tehnik non farmakologi (relaksasi
3. TTD dalam batas normal TD sekitar 130/80 dengan tarik nafas dalam dan senam
mmHg, Nadi: 60-100x/menit, R:20-24x/menit, ergonimis)
S:36,5-37°C.

Insomnia berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Monitor TTV
dengan ansietas jam, diharapkan masalah insomnia Ny. S dapat teratasi 2. Lakukan penyuluhan tentang tekhnik relaksasi
dengan kriteria hasil: otot progresif kepada klien
1. Klien tampak bergairah saat mengikuti kegiatan 3. Latih klien untuk melakukan tekhnik relaksasi
2. Mata klien tidak nampak merah (mengantuk) otot progresif
3. Ny.S tidak terbangun pada malam hari 4. Evaluasi tekhnik relaksasi otot progresif yang
4. Melaporkan secara verbal bahwa insomnia berkurang dilakukan oleh klien

Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 1. Berikan penyuluhan tentang apa saja bahaya
jam Ny. S tidak mengalami jatuh, dengan kriteria: lingkungan yang ada disekitar wisma yang
1. Mampu mengidentifikasi bahaya lingkungan yang dapat menyebabkan resiko jatuh
dapat meningkatkan cedera 2. Anjurkan untuk memakai alat bantu jalan
2. Mampu menggunakan alat bantu untuk menghindari (jika membutuhkan)
cidera 3. Ajarkan gerakan latihan keseimbangan
3. Mampu mempraktekan gerakan latihan
keseimbangan
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa tanggal Jam Implementasi Evaluasi Formatif Tanda

o Tangan
1 Nyeri kronis 9 Juli 2019 15.30 1. Mengkaji nyeri klien DS:
berhubungan 2. Melatih relaksasi napas dalam P: klien mengatakan masih nyeri
dengan 3. Mengukur TTV Q: nyeri terasa mencengkram
proses R: nyeri di tengkuk dan dada
penyakit S: skala 5
T: hilang timbul

DO: TD: 210/128mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 24x/menit.

10 Juli 16.00 1. Mengkaji nyeri klien DS:

2019 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri mulai
3. Mengukur TTTV berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk dan dada
S: skala 4
T: hilang timbul

DO: TD: 150/90 mmHg, Nadi: 84x/menit, ,

RR: 20x/menit

11 Juli 15.30 1. Mengkaji nyeri klien DS:

2019 2. Evaluasi senam ergonomis P: klien mengatakan nyeri sudah
3. Mengukur TTTV berkurang
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk dan dada
S: skala 2
T: hilang timbul
 DO: TD: 130/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,
RR: 22x/menit.

2 Insomnia 9 Juli 2019 16.00 1. Mengukur tekanan darah DS:

berhubungan 2. Mengajarkan klien tentang Klien mengatakan senang diajarkan
dengan relaksasi otot progresif: senam relaksasi otot progresif.
ansietas a. Relaksasi otot tangan DO:
b. Relaksasi otot muka Klien nampak mempraktikan relaksasi
c. Relaksasi otot perut otot progresif sesuai intruksi meskipun
d. Relaksasi otot kaki ada beberapa gerakan yang kurang
tepat.
TD : 210/128 mmHg

10 Juli 16.30 1. Mengukur tekanan darah DS:

2019 2. Mengevaluasi tentang relaksasi 1. Klien mengatakan masih ada
otot progresif beberapa gerakan yang belum di
kuasai.
2. Klien mengatakan dapat tidur
pada siang hari 15 menit tetapi
tidur pada malam hari masih
terbangun.

DO:
Klien mampu melakukan gerakan
senam relaksasi progresif tetapi
masih sering lupa.
TD : 150/90 mmHg

11 Juli 16.00 1. Mengukur tekanan darah DS:

2019 2. Mengevaluasi tentang relaksasi 1. Klien mengatakan sudah
otot progresif mempraktekkan setelah bangun
tidur.
 2. Klien mengatakan masih terbangun
di malam hari karena pipis

DO:
Klien mampu mempraktekkan kembali
senam seralksasi otot progresif,
meskipun tidak berurutan.
TD : 130/70 mmHg

3 Risiko jatuh 9 Juli 2019 16.45 1. Mengajarkan klien tentang DS:

latihan keseimbangan. 1. Klien mengatakan senang diajarkan
berhubungan
tentang latihan keseimbangan.
dengan 2. Klien mengatakan akan melakukan
latihan keseimbangan setiap hari.
kesulitan gaya
berjalan DO:
Klien tampak mampu mempraktekkan
latihan keseimbangan.

10 Juli 16.30 1. Mengevaluasi latihan DS:

2019 keseimbangan. Klien mengatakan masih ingat
sebagian gerakan latihan
keseimbangan.
DO:
Klien mampu mempraktekkan latihan
keseimbangan, meskipun gerakan
yang lainnya masih lupa.
 11 Juli 16.00 1. Mengevaluasi latihan DS:
2019 keseimbangan. Klien mengatakan belum perlu
menggunakan alat bantu untuk
berjalan.
DO:
Klien masih mampu berjalan tanpa
menggunakan alat bantu.

VII. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnose Kep Evaluasi Sumatif Tanda Tangan

11 Juli 2019 Nyeri kronis berhubungan dengan proses S:

penyakit P: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
Jam 17.00
Q: nyeri terasa mencengkram
R: nyeri di tengkuk
S: skala 2
T: hilang timbul

O: TD: 130/70 mmHg, Nadi: 80x/menit, ,

RR: 22x/menit.

A: Masalah nyeri kronis teratasi sebagian

P:

1. Kaji nyeri klien

2. Motivasi klien untuk selalu melakukan senam
 ergonomis
S:
11 Juli 2019 Insomnia berhubungan dengan ansietas Klien mengatakan sudah mempraktekkan
setelah bangun tidur.
Jam 17.00
Klien mengatakan masih terbangun di malam
hari karena pipis

O:
Klien mampu mempraktekkan kembali senam
seralksasi otot progresif, meskipun tidak
berurutan.
TD : 130/70 mmHg

A:
Masalah keperawatan insomnia teratasi sebagian

P:
Motivasi klien untuk melakukan relaksasi otot
progresif setiap hari

11 Juli 2019
Risiko jatuh berhubungan dengan
Jam 14.00 S:
kesulitan gaya berjalan. Klien mengatakan belum perlu menggunakan alat
bantu untuk berjalan.
O:
Klien masih mampu berjalan tanpa menggunakan
alat bantu.
A:
Masalah keperawatan resiko jatuh teratasi
sebagian.
P:
Motivasi klien untuk latihan keseimbangan.