ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN GANGGUAN SISTEM

RESPIRATION DI BANGSAL WIJAYA KUSUMA RSUD WONOSARI

A. BIODATA KLIEN

Tgl. Masuk : 10-01-2023

Jam : 19.00
No. RM : 00518327
Tgl. Pengakjian : 11-01/2023

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : NY.R Nama : NY.V
Umur : 63 TAHUN Umur : 32 TAHUN
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Perkerjaan : PENSIUNAN Perkerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Status Status
Pernikahan : KAWIN Pernikahan : KAWIN
Alamat :JL.GROGOLAN.NGEMPLAK Alamat :JL.GROGOLAN.NGEMPLAK
UMBULMATARANI ,SLEMA UMBULMATARANI ,SLEMA
N N

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama

SESAK NAFAS

Riwayat Penyakit Sekarang

Waktu terjadinya sakit : PASIEN DATANG DARI IGD KARENA KELUHAN SESAK NAFAS
SEJAK 4 HARI YANG LALU

__________________________________________________________________________________
Proses terjadinya sakit :

MULA MULA KARENA DM KEMUDIAN JANTUNG TERUS GINJAL

________________________________________________________________________

Upaya yang telah dilakukan :

__________________________________________________________________________________

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :

__________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit dahulu : CHF,EFUSI PLEURA
Vaksin : VAKSIN 1 VAKSIN 2 VAKSIN 3
Di rawat di RS : 5 HARI
Alergi obat/makanan : TIDAK ADA ALERGI
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
OBAT HERBAL SEPERTI MADU,JAMU DAN JAHE
Riwayat Keluarga
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Genogram

Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola nutrisi : MAKAN 3 KALI SEHARI JENIS MAKANAN BUBUR,ROTI,MAKANAN YANG
 DI SUKAI NASI,ALERGI TERHADAP MAKANAN TIDAK ADA,NAFSU MAKAN
BAIK,MASALAH PENCERNAAN TIDAK ADA
1. Kebiasaan
a. Jenis makanan pokok : Nasi/ ROTI
b. Jenis menu yang disajikan : Nasi+Lauk+Sayur+Buah+Susu
c. Frekuensi makan : 3 kali perhari
d. Nafsu makan : kurang
e. Jumlah porsi yang dimakan : ¼ porsi
f. Jenis minuman yang disukai : teh/air putih
g. Jumlah yang diminum : 4 gelas perhari
h. Makanan pantangan : TIDAK ADA
2. Perubahan : tidak
3. Diet saat ini : lunak
b. Pola istirahat dan tidur : pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidur nya 6-8 jam/hari dan
setelah bangun merasa segar. Pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari pasien mengatakan tidak dapat
tidur dengan nyenyak dan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada ulu hati.
1. Kebiasaan
a. Tidur malam : jam 9 bangun jam 3
b. Tidur siang : jam 1 bangun jam 3
c. Lamanya tidur : 6-8 jam sehari
d. Ritual tidur : doa/ nonton TV
e. Ada keluhan lain : tidak ada
2. Perubahan : tidak
c. Pola eliminasi : pasien mengatakan dirumah frekuensi buang air kecil normal dalam satu hari 3-4
kali perhari dengan konsistensi kuning jernih, bau normal dan BAB 1x dalam sehari dengan
konsistensi pad at. Sedangkan, pasien mengatakan saat dirumah sakit frekuensi buang air kecil
dalam sehari 4-5 kali perhari dengan warna kuning jernih dan bau seperti bau obat. Sedangkan
dengan BAB dalam satu hari 1 kali dengan konsistensi padat.
A. Pola Eliminasi Alvi/ BAB
1. Kebiasaan
a. Frekuensi : 3 kali sehari
b. Konsistensi : lunak
c. Warna : coklat
d. Ada keluhan lain : tidak ada
2. Perubahan : tidak
B. Pola Eliminasi Uri
1. Kebiasaan
a. Frekuensi : 3-4 kali sehari
b. Produksi urin : 5 ml sehari
c. Warna : kuning jernih
d. Bau : normal
2. Perubahan : ada saat di rumah sakit buang air kecil dalam sehari 4-5 kali
d. Personal Hygiene : pasien mengatakan saat di rumah pasien memiliki kebiasaan mandi 2 kali sehari
sikat gigi 2 kali sehari keramas 1 kali sehari , memotong kuku sebanyak seminggu sekali saat
panjang
1. Kebiasaan
 a. Mandi : 2 kali sehari, pakai sabun/ tidak
b. Sikat gigi : 2 kali sehari, pakai pasta gigi/ tidak
c. Mencuci rambut : 1 kali seminggu, pakai sampo/ tidak
d. Ganti pakaian dalam : 1 kali sehari, tiap kali mandi/ basa/ kotor
e. Kuku tangan dan kaki : pendek/ bersih
f. Ada keluhan lain : tidak ada
2. Perubahan : tidak

e. Aktifitas dan latihan: Sebelum sakit pasien baraktivitas dan bekerja seperti biasa, setelah sakit
pasien hanya terbaring di tempat tidur dan aktivitas nya dibantu oleh keluarga
1. Kebiasaan
a. Olah raga ringan : jalan pagi
b. Ada keluhan lain : tidak ada
2. Perubahan : tidak

f. Sexual: Bentuk payudara simetris kanan dan kiri, warna aerola kehitaman, tidak ada benjolan pada
axilla dan clavikula. b. Pasien mengatakan sudah menikah, tidak ada kelainan seksualitas.

Konsep Diri
1. Gangguan konsep diri
 tidak ada

Riwayat Psikososial-Kultural
1. Persepsi klien terhadap penyakit
 cobaan Tuhan

2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

 gelisah  tegang  cemas

3. Reaksi saat interaksi

 kooperatif

Spiritual
1. Kebiasaan beribadah sebelum sakit
a. Shalat lima waktu : tekun
b. Kegiatan keagamaan lain : aktif
2. Perubahan saat ini : pasien tidur di tempat tidur dengan keadaan lemas

C. PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum Pasien dengan posisi semi fowler. Pasien terpasang infus di sebelah tangan kiri
dengan cairan infuse RL 500cc
Kesadaran (GCS) E4M6V5
TD : 114/80 mmHg Suhu: : 36,2 C RR : 24 x/menit Nadi : 92x/menit

Berat badan 50 kg Tinggi Badan 160 cm

Skala Nyeri 4
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut : normal warna hitam,tipis merata dan berbentuk oval rambut lembut dan kuat dan tidak mudah
di cabut .

Mata : normal,warna pupil hitam dan tidak ada kemerahan pada mata dan tidak ada nyeri tekan

Telinga : normal,bentuk dan ukuran simetris,tidak ada radang dan tidak ada nyeri tekan atau
pembengkakan

Hidung : pembesaran kgb (-)

Mulut : normal,warna bibir normal tidak ada pecah pecah ,gigi,lidah tidak ada kepucatan , tidak ada
sariawan atau tidak ada rasa nyeri

Gigi : normal, gigi lengkap dan tidak ada keompongan serta tidak ada nyeri tekan

Leher : normal, warna sama dengan kulit yang lain tidak ada pembesaran dan simetris serta tidak teraba
pembesaran dan tidak ada nyeri

DADA
Inspeksi : asimetris bentuk dan postur abnormal , tidak ada edema , tidak ada tanda tanda distress
pernafasan dan warna kulit sama dengan yang lain
a. Bentuk dada : asimetris.
b. Jenis pernapasan : kusmaul
c. Frekuensi pernapasan : 24 kali/ menit
d. Irama pernapasan : tidak teratur
 e. Pengembangan dada : tidak
f. Lainnya : terpasang oksigen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan , ekspansi asimetris dan tidak ada fraktur
a. Kelalaian/ benjolan : tidak
b. Nyeri tekan : tidak
c. Taktil fremitus : sama antara paru kiri dan kanan
Perkusi : terdengar suara wheeze (abnormal)
pekak ( efusi pleura)

Auskultasi : bunyi nafas abnormal

a. Bunyi napas : vesikuler
b. Bunyi napa tambahan : wheezing
JANTUNG
Inspeksi : pergerakan simetris dan tidak ada bekas operasi
a. Ictus cordis : tidak edema
b. Konjungtiva : merah muda
c. Sklera mata : lainnya
Palpasi : denyut aorta teraba dan tidak ada nyeri tekan
tidak pada ICS 4-5

Perkusi : terdengar bunyi s2

Menentukan batas-batas jantung
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
Suara jantung : normal (S1 dan S2 tunggal)

ABDOMEN
Inspeksi : simetris , tidak ada benjolan atau pembengkakan dan warna kulit sama dengan yang lain
a. Abdomen : bentuk simetris tidak ada bekas operasi
Auskultasi : suara bising usus 16 kali per detik

Perkusi : terdengar bunyi timpani

timpani
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
tidak nyeri tekan tidak ada massa
INGUINAL & GENETALIA
Inspeksi : integritas kulit baik,tidak ada hernia , massa, bengkak dan tidak ada pengeluaran darah

Palpasi : tidak ada nyeri tekan atau pembengkakan dan benjolan

 EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot
Ekstremitas atas dan bawah simetris,warna Mampu melakukan gerakan normal tapi lemah atau
kulit sama dan tidak ada abses lemas factor sesak

Palpasi : tidak ada nyeri tekan , edema, diformitas

a. Akral : hangat
b. Turgor : baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Jenis
Tgl dan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Jam

Radiologi System tulang intact . hilar haze +

mediastinum tak melebar trachea di
tengah sinus costofrenius dekstra et
sinistra tumpul. CTR >0,5
Kesan : oedema pulmo efus pleura
bilateral cardiomegali

Hemoglobin 6,3 12-16

Leukosit 7,09 4,3-11.4
Eritrosit 2,26 4,4-4,5
Trombosit 374 150-450
Hematocrit 17.39 37-37
Pdwc 39.2 0-0
Mpv 7,9 0-0
Mcv 77 82-92
Mchc 36,4 32-71
Rdwc 17.2 0-0
Rdws 39.5 0-0
Pct 0.30 0-0
Neu % 75.2 50-70
Lym % 23.2 25-40
Mon % 1.6 3-7
Eos % 0 2-4
Bas % 0 0-1
Gra 5,33 0-0
 Golongan darah B
Stab 0

TERAPI OBAT

Waktu
Jenis Obat Dosis
Tgl dan Jam

10/01 07.00 Infus nacl rute (iv) 16 tpm

10/01 11.30 Injeksi furosemid rute (iv) 40 mg / 8 jam

10/01 19.00 Asam folat (po) 2 kali 1

10/01 19.00 Ca co3 (po) 1 kali 1

11/01 19.00 Adalat oros (po) 60 mg/24 jam

11/01 19.00 Candesartan (po) 16 mg/12 jam

11/01 19.00 Bisoprosol (po) 2,5 mg/24 jam

11/01 11.30 Pantoprazole (iv) Lamp extra
ANALISA DATA

WAKTU
SYMPTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM

DS : pasien m pasien menngeluh Hambatan upaya Pola nafas tidak

enngeluh sesak nafas efektif
napas yang mendadak dan
berlangsung terus menerus
DO:
- RR : 26 kali/menit
- denyut nadi :6 kali/
menit
- pasien bernapas
tersegal! segal dan
pendek
- retraksi "!#
- otot bantu napas "!#
- $remitus raba "%# dada
kanan
- &remitus raba "!# dada
kiri
- Dada asimetris
- Dulnes dada kanan
Sonor dada kiri

DS: sesak di rasakan saat Kelemahan Intoleransi aktivitas

bernapas dan tidak membaik
dengan perubahan posisi yang
membuat sulit berakti*itas
DO :
- RR : 26 kali/menit
- denyut nadi :6 kali/
menit
- pasien bernapas
tersegal! segal dan
pendek
- retraksi "!#
- otot bantu napas "!#
- $remitus raba "%# dada
kanan
- &remitus raba "!# dada
kiri
DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI) DAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya jalan nafas

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

waktu No. LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN Ttd

Hr/tgl jam dx KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
Perawatan jantung
Pola Napas(L.01004) Observasi
Definisi:Inspirasi dan/atau - Identifikasn tanda/ gejala primer
ekspirasi yangtidak penurunan curah jantung (sesaka
memberikan ventilasi napas …..
adekuat -
Kriteria hasil : -
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan - Posisikan pasien semi fowler
selama3x24masalah pola -
napas tidak efektif pada -
pasien membaik dengan Edukasi
indicator: 1.Dispnea - Anjurkan beraktivitas sesuai
menurun toleransi
2.Penggunaan otot bantu -
napas menurun Kolaborasi
3.Pemanjangan fase - Obat antiaritimia
ekspirasi menurun
4.Frekuensi napas membaik
5.Kedalaman napas
membaik
 waktu No. LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Ttd
Hr/tgl jam dx KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
 waktu No. LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Ttd
Hr/tgl jam dx KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
 waktu No. LUARAN INTERVENSI KEPERAWATAN
Ttd
Hr/tgl jam dx KEPERAWATAN (SLKI) (SIKI)
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama
S:
O
A
P
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama
Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama
Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama
Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama
Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama
Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama