FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI

PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. W Nama Ibu : Ny. W
Umur : 25 tahun Umur : 46 th
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa :Indonesia
Agama : Islam Agama :Islam
Pendidikan : S1 ilmu Pendidikan :SD
Ilmu komunikasi
Pekerjaan :- Pekerjaan :IRT
Alamat : Sukamoro Alamat :Sukamoro
Km 18 tl kelapa km 18
Tanggal MRS : 10-12-2022 Pukul :08.53 WIB
Tanggal Pengkajian: 12-12-2022
No.Register : 0001303323
Ruangan :Enim 2

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama : Badan terasa lemah, nyeri di bagian abdomen saat
menstruasi sejak bulan april lalu.
 Saat masuk RS : pasien datang kerumah sakit dengan
keluhan badan terasa lemah, terkadang merasa mual, nafsu
makan menurun.
 Saat Pengkajian : pasien mengatakan badan terasa lemah,
terasa sedikit ada benjolan di bagian kuadran bawah, pasien
mengatakan nafsu mkannya menurun, pasien mengatakan
terkadang merasa mual, pasien mengatakan BB nya menurun
dari 55 kg ke 52 kg
2. Riwayat Perjalanan Penyakit sekarang :
Mulai timbulnya : pada saat klien menstruasi merasakan
nyeri
Sifat keluhan : sementara
Lokasi keluhan : bagian bawah perut
Faktor pencetus : menstruasi
 Keluhan lain : tidak ada
Usaha klien untuk mengatasi keluhan : tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri

3. Riwayat penyakit dahulu: tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada

5. Riwayat Reproduksi
 Riwayat Haid :
a.       Menarche : 14 tahun
b.      Siklus haid : 28 hari
c.       Durasi Haid : 7 hari.
d.      Perlangsungan Haid: 7 hari
 Kelainan menstruasi
 Dismenore : ya
 Polimenore : tidak ada
 Oligomenore : tidak ada
 Menometroragia: tidak ada
 Amenore : tidak ada
 Haid terakhir : tidak ada
 Riwayat Obstetric
Kehamilan, persalinan dan nifas lalu
Kehamilan Persalinan Nifas
Ke Thn Umur Jenis Peno Perlang BB Bayi Keadaan Perlang Lamanya
(mg) Pers. long sungan Ibu/By sungan Menyusui

- - - - - - - - - -

 Riwayat Genekologi : -
 Riwayat Keluarga Berencana : -

6. Riwayat sosial
 Hubungan dengan anggota keluarga: baik
 Pembawaan secara umum: baik
 Lingkungan rumah : lingkungan rumah pasien sangat
kondusif
7. Riwayat kesehatan Psikologis
 Keadaan Emosional : stabil
 Perasaan saat ini : pasien mengatakan sedih dengan
keadaan saat ini
 Sumber koping yg dimiliki: keluarga
 Penerimaan terhadap keadaan dirinya/penyakitnya: pasien
mengatakan bahwa ini hanya cobaan yang diberikan oleh tuhan

8. Aspek Psikososial
 Ideal diri:
Pasien mengatakan ia berharap semoga cepat sembuh
 Gambaran diri:
Pasien mengatakan bahwa dirinya cukup baik
 Identitas diri:
Pasien mengatakan bahwa saat ini ia menyadari bahwa
dirinya sedang sakit
 Harga diri:
Pasien meyakini bahwa sakit yang dialaminya tidak akan
memperburuk kondisinya
 Peran diri:
Pasien sebagai seorang anak

9. FUNGSI PERAN
- Pengambilan keputusan :
Pasien mengatakan ibu yang mengambil setiap keputusan
- Hubungan pasien dengan keluarga :
Pasien mengatkan keluarganya ada yang berkunjung pada saat
ia dirawat dirumah sakit
- Hubungan dengan pasangan (suami) :-
 - Hubungan pasien dengan pasien lain : baik
- Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain:
pasien mengatakan perawat selalu membantu pasien ketika
ada yang ia butuhkan
- Peran Konsultasi kesehatan : pasien mengatakan
tidak pernah konsul kesehatan
- Jenis pertolongan yang diinginkan : perawatan selama
pasien bedrest
- Peran Spiritual :
Pasien mengatakan bahwa ia beragama islam

10. Pemenuhan Kebutuhan dasar

No Kebutuhan dasar Saat dirumah Saat di RS
1. NUTRISI
Makan
 Frekuensi 2 kali sehari 3 kali sehari
 Makanan yang disukai Makanan yang bubur
 Makanan yang berkuah Daging, telur ayam
dipantang Tidak ada negeri, sasa

Minum sering
 Frekuensi sering ≤8 kali sehari
 Jumlah (1xminum) ≥4x sehari Air putih
 Jenis minuman Air putih

2. ELIMINASI
BAK
 Frekuensi ≤4 kali sehari ≤4 kali sehari
 Warna Kuning Kuning
 Jumlah 400 cc 400 cc
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAB
 Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari
 Warna Kecoklatan Kecoklatan
  Konsistensi Padat Padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. ISTIRAHAT
 Lama tidur malam 6-7 jam 6-7 jam
 Lama tidur siang 2-3 jam 2-4 jam
 Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Keluhan waktu tidur Tidak ada Sering terbangun
4. KEBERSIHAN DIRI
 Frekuensi mandi 2 kalli sehari 2 kali sehari
 Frekuensi gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
 Frekuensi ganti 2 kali sehari 2 kali sehari
pakaian

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : pasien tampak lemah
2. Kesadaaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 114/71mmHg
 Denyut Nadi : 84x/mnt
 Pernafasan : 20x/mnt
 Suhu : 36,8oC

4. Wajah
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Oedema : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Conjungtiva : ( ) Tidak anemis ( √ ) Anemis
Sklera : ( √ ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik
Kelainan : tidak ada
5. Leher
Pembesaran Kelenjar tiroid : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Peningkatan vena Jungularis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
6. Dada
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada saat inspirasi dan
ekspirasi simetris antara paru-paru kanan
 dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada saat
bernafas
Palpasi : teraba simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi :normal tidak ada tidak ada suara nafas
tambahan
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di intrakosta
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdapat suara jantung tambahan
Payudara
Bentuk payudara : (√ ) Simetris ( ) Tidak simetris
Puting susu : ( √ ) Menonjol ( ) Tidak menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan : tidak ada

7. Abdomen
Inspeksi
Bentuk : ( √ ) Simetris ( )Tidak simetris
Bekas luka /operasi: : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Striae : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Ascites : ( ) Ya ( √ )Tidak
Palpasi
Massa : ( √ ) Ada ( )Tidak
Nyeri tekan : ( √ ) Ya ( )Tidak
Nyeri Tekan Quadran : tidak ada
Perkusi
Bunyi Abomen : tympani
Auskultasi
Suara bising usus : ( √ ) <15 x/mnt ( )> 15x/mnt
8. Genatalia
Vulva
Perdarahan : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Luka : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Kemerahan : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
 Nyeri : ( ) Ya ( √ )Tidak
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( )Kurang
Perineum
Bekas luka/luka parut : ( ) Ada ( )Tidak Ada
Keadaan luka operasi : ( ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( ) Tidak ada Pus
Lain-Lain : tidak ada

Pemeriksaan dalam
Cervix :-
Vagina :-
9. Ekstermitas
Kekuatan otot : 5555
Oedema tangan / jari : ( ) Ada (√ )Tidak Ada
Oedema Kaki : ( ) Ada (√ )Tidak Ada
Varises Tungkai : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada ( √ )Tidak Ada

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Nama Test Hasil Satuan Nilai
Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 4,00 g/dl 12-16
Trombosit 31 ribu/mm2 150-400
 E. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
DATA ETIOLOGI ANALISA MASALAH
Ds: Mioma uteri Perfusi perifer tidak
- Pasien mengatakan efektif
badannya terasa
lemah Mioma subserosa

Gejala/tanda
Do:
- Hb : 4 g/dl Perdarahan
- Konjungtiva anemis
- Warna kulit pucat Anemia
- Turgor kulit
menurun Suplai darah
- Kapiler >3 detik
Perfusi perifer tidak
efektif

Mioma uteri
Resiko defisit nutrisi
Ds:
- Pasien mengatkan Mioma subserosa
nafsu makannya
menurun Gejala/tanda
- Pasien mengatakan
terkadang merasa Pembesaran uterus
mual
- Pasien mengatakan Kolon sigmoid
bb nya menurun
kolon desenden dan ileum
Do:
- Mukosa bibir kering kolon asendes
dan pucat
- Bb turun dari 55 kg kolon tranversum dan
menjadi 52 kg duodenum
 trjadi perdarahan pada
usus

fungsi pencernaan
menurun

Resiko defisit nutrisi

Mioma uteri

Ds: Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan Mioma subserosa
badannya terasa
lemah Gejala/tanda

Pembesaran uterus
Do:
- Pasien tampak lemah Kolon sigmoid
Bedrest
TD : 114/ 71 mmHg kolon desenden dan ileum
N : 84 kali permenit
RR: 20 kali permenit kolon asendes
T: 36,8
HB: 4g/dl kolon tranversum dan
duodenum

trjadi perdarahan pada

usus

anemia

kelemahan

intoleransi aktivitas
 F. MASALAH KEPERAWATAN:
1. perfusi perifer tidak efektif
2. resiko defisit nutrisi
3. intoleransi aktivitas

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Resiko defisit nutrisi d.d ketidakmampuan mencerna makanan
3. Intolerasni aktifitas b.d kelemahan umum

H. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosis Perencanaan
o Keperawatan Tujuan Intervensi rasionalisasi
1. Perfusi Setelah dilakukan 1. Periksa 1. untuk membandingkan
perifer tidak tindakan keperawatan sirkulasi tekanan darah pada
selama 3 x 24 jam, perifer pergelangan kaki dan pada
efektif b.d
diharapkan perfusi perifer 2. Identifikas lengan
penurunan meningkat, dengan kriteria i faktor
1. 2. Kekurangan volume cairan,
konsentrasi hasil : resiko Hipoksia, Hipotermia.
hemoglobin Diagnosa A T gangguan 2. Hipokalemia/hiperkalemia.
Denyut 3 5 sirkulasi 3. Hipoglikemia/hiperglikemia.
nadi 3. Lakukan 4. Asidosis, Taksin (mis.
perifer pencegaha keracunan, overdosis obat).
Warna 3 5 n infeksi 5. Tamponade jantung.
kulit 4. Anjurkan 3. Untuk perlindungan
pucat program tidak terkontaminasi
Pengisian 3 5 rehabilitasi infeksi
vaskuler 4. Membantu pasien
kapiler
meningkatkan
Akral 3 5 kesehatan
Turgor 3 5
kulit
Indiator :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
2. Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Identifikas 1. Untuk dapat mendeteksi
 nutrisi d.dtindakan keperawatan i status kurang gizi maupun
ketidakmampua selama 3x24 jam di nutrisi kelebihan gizi
n mencernaharapkan status nutrisi 2. Monitor 2. Untuk menentuka status
makanan membaik : asupan gizi pasien
Diagnosa Awal akhri makan 3. nafsu makan klien menurun
Porsi 3 5 3. Monitor namun klien selalu di
makanan berat inginkan keluarga untuk
yang badan memenuhi asupan nutrisi
dihabiskan 4. Berikan 4. agar tidak terjadi konstipasi
Berat 3 4 makanan 5. untuk membantu menjaga
badan tinggi serat nutrisi terpenuhi
Ket : 5. Berikan
1. Meningkat suplemen
2. Cukup meningkat makanan
3. Sedan jika perlu
4. Cukup menurun
5. Menurun
3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Klien hanya dapat
aktifitas b.d tindakan keperawatan kemampua beraktivitas di atas tempat
kelemahan selama 3 x 24 jam n tidur
menurun diharapkan toleransi berpartisip 2. Emosional klien tampak
aktivitas meningkat asi dalam baik dan keadaan fisik
dengan aktivitas tampak lemah
Diagnosa Awal akhri tertentu 3. Keluarga selalu menemani
Keluhan 3 5 2. Monitor dan membantu aktivitas
lelah respons fisik klien
Perasaan 3 5 emosional, 4. Keluarga selalu mendukung
lemah fisik dan dan memberikan semangat
Sianosis 3 5 sosial untuk kesembuhan klien
Ket : 3. Libatkan
1. Meningkat keluarga
2. Cukup meningkat dalam
3. Sedan aktivitas
4. Cukup menurun kelompok
5. Menurun 4. Anjurkan
keluarga
untuk
memberika
n
penguatan
positif atas
partisipasi
dalam
 aktivitas

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal/
Tindakan Keperawatan Respon TTD
Dx Waktu
1. 12-12-22 1. Memeriksa sirkulasi perifer 1. Denyut nadi pasien 84 Y
19.00 2. Mengidentifikasi faktor kali permenit
2. HB pasien 4 g/dl
resiko gangguan sirkulasi
3. Pasien sedikit
19.30 3. Melakukan pencegahan memahami pencegahan
infeksi infeksi
4. pasien dilakukan tranfusi
4. Menganjurkan program
20.00 darah
rehabilitasi vaskuler
20.30
2. 12-12-22 1. Mengidentifikasi status 1. pasien tidak nafsu makan
21.00 nutrisi 2. pasien makan sedikit
21.30 2. Memonitor asupan makan 3. bb pasien dari 55 ke 52
3. Memonitor berat badan kg
22.00 4. Memberikan makanan tinggi 4. pasien makan sayur-
serat sayuran
5. memberikan suplemen 5. vitamin B1
22.30 makanan jika perlu
3. 12-12-22 1. Mengidentifikasi 1. Klien hanya
23.00 kemampuan berpartisipasi dapatberaktivitas di atas
dalam aktivitas tertentu tempat tidur
23.30 2. Memonitor respons
2. Emosional klien tampak
emosional, fisik dan sosial baik dan keadaan fisik
00.00 3. Melibatkan keluarga dalam tampak lemah
aktivitas kelompok 3. Keluarga selalu
00.30 4. Menganjurkan keluarga menemani dan
untuk memberikan membantu aktivitas fisik
penguatan positif atasklien
partisipasi dalam aktivitas 4. Keluarga selalu
mendukung dan
memberikan semangat
untuk kesembuhan klien
1. 13-12-22 1. Memeriksa sirkulasi perifer 1. TD: 118/75 mmHg,
09.00 2. Mengidentifikasi faktor Denyut nadi pasien 86
 resiko gangguan sirkulasi kali permenit
3. Melakukan pencegahan 2. HB pasien 7,2 g/dl
09.30 3. Pasien sudah memahami
infeksi
pencegahan infeksi
4. Menganjurkan program 4. pasien dilakukan tranfusi
10.00 rehabilitasi vaskuler darah

10.30
2. 13-12-22 1. Mengidentifikasi status 1. nafsu makan pasien
11.00 nutrisi mulai membaik
11.30 2. Memonitor asupan makan 2. pasien makan sedikit-
3. Memonitor berat badan sedikit
12.00 4. Memberikan makanan tinggi 3. bb pasien dari 55 ke 52
serat kg
5. menganjurkan pasien makan 4. pasien makan sayur-
12.30 sedikit tapi sering sayuran
5. pasien sudah mkan
sedikit-sedikit tapi sering
3. 13-12-22 1. Mengidentifikasi 1. Klien hanya dapat
13.00 kemampuan berpartisipasi beraktivitas di atas
dalam aktivitas tertentu tempat tidur
13.30 2. Memonitor respons 2. Emosional klien tampak
emosional, fisik dan sosial baik dan keadaan fisik
14.00 3. Melibatkan keluarga dalam tampak lemah
aktivitas kelompok 3. Keluarga selalu
14.30 4. Menganjurkan keluarga menemani dan
untuk memberikan membantu aktivitas fisik
penguatan positif atas klien
partisipasi dalam aktivitas 4. Keluarga selalu
mendukung dan
memberikan semangat
untuk kesembuhan klien
J. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosis
Perkembangan TTD
Waktu Keperawatan
12-12-22 Perfusi S : Pasien mengatakan badannya Y
19.00 perifer tidak terasa lemah
efektif b.d
penurunan O:
konsentrasi - Hb : 7,2 g/dl
hemoglobin - Konjungtiva anemis
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Kapiler >3 detik
- TTV
TD 114/71 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 oC
A : Perfusi perifer belum teratasi
P : intervensi 1, 2, 3 dan 4 di lanjutkan
12-12-22 Resiko defisit S : - Pasien mengatkan nafsu
21.00 nutrisi d.d makannya menurun
ketidakmampuan
- Pasien mengatakan terkadang
mencerna
makanan merasa mual
- Pasien mengatakan bb nya
menurun
O : - Mukosa bibir kering dan pucat
- Bb turun dari 55 kg menjadi 52
kg
- TTV
TD 114/71 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 oC
A : Resiko defisit nutrisi belum teratasi
 P : intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5 di lanjutkan
12-12-22 Intoleransi S : Pasien mengatakan badannya
23.00 aktifitas terasa lemah
berhubungan
O : - Pasien tampak lemah Bedrest
dengan
kelemahan TD : 118/ 75 mmHg
umum N : 86 kali permenit
RR: 20 kali permenit
T: 36,8’C
HB: 7,2 g/dl
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan
13-12-22 Perfusi S: Pasien mengatakan badannya
09.00 perifer tidak sudah mulai terasa membaik
efektif b.d
penurunan O:
konsentrasi - Hb : 7,2 g/dl
hemoglobin - Konjungtiva anemis
- Warna kulit pucat
- Turgor kulit menurun
- Kapiler >3 detik
- TTV
TD 118/75 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 oC
A : Perfusi perifer teratasi sebagian
P : intervensi 1 dan 3 di lanjutkanuntuk
perawatan dirumah
13-12-22 Resiko defisit S : - Pasien mengatkan nafsu
11.00 nutrisi d.d makannya sudah ada
ketidakmampuan
O : - Mukosa bibir mulai membaik
mencerna
TTV
makanan
TD 118/75 mmHg
Nadi : 86 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,8 oC
A : Resiko defisit nutrisi teratasi sebagian
P : intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5 di lanjutkan
untuk perawatan dirumah
13-12-22 Intoleransi S: Pasien mengatakan badannya
13.00 aktifitas sudah mulai terasa membaik
berhubungan O : - Ku komposmentis
dengan TD : 118/ 75 mmHg
kelemahan
N : 86 kali permenit
umum
RR: 20 kali permenit
T: 36,8’C
HB: 7,2 g/dl
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Intervensi 1, 2, 3 dan 4 dilanjutkan untuk
perawatan dirumah