PENGKAJIAN GINEKOLOGI/ONKOLOGI

Nama mahasiswa : Kholifatu Ulfa

NIM :220170100011043
Tgl pengkajian : 20 Februari 2023 jam 13.00
Ruangan RS : Singkarak / RSUD Dr.Saiful Awar

DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Initial klien : Ny. S No. RM : 11562675

Status Obstetrik : P2001 Ab000

Diagnosa Medis : Ca Cervix Iib + Cystoma Ovari
Usia : 65 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Malang
Inisial Suami : Tn. R
Usia : 66 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA Alamat : Malang KELUHAN
UTAMA :
 Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, nyeri emmberat saat
dibuat beraktivitas
RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
 Pasien datang ke poli onkologi kontrol sesuai jadwal, px dirennakan
kemoterapi sesuai jadwal.
RIWAYAT KESEHATAN UMUM
1. Riwayat Operasi
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah menjalani tindakan operasi
2. Riwayat Penyakit, Trauma, dan ikfeksi (TORCH)
Pasien mengatakan menderita penyakit hipertensi. Tidak ada
penyakit menular dan penyakit infeksi
3. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi apapun
4. Riwayat penggunaan obat-obatan
Pasien mengatakan mengkonsumsi obat anti hipertensi untuk
mengontrol darah tingginya

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Riwayat penyakit keturunan (DM, HT, Asma, dll)
Pasien mengatakan menderita hipertensi sudah lama. Ibu pasien juga menderita
hipertensi.
b. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit psikiatri
c. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Obstetric
1. Usia saat Menarche : 15 tahun
2. Lama Menstruasi : tidak terkaji
3. Siklus Menstruasi : tidak terkaji

4. Keluhan saat menstruasi : tidak terkaji

5. Kebiasaan ganti pembalut dalam sehari : tidak terkaji

Riwayat ginekologi:
1. Riwayat keputihan sebelumnya:
a.Warna : putih
b.Bau : ya
2. Gatal : tidak gatal
3. Perdarahan diluar siklus haid : tidak
4. Penyakit ginekologi : Ca Cervix
5. Riwayat Kuretase : tidak

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

No Th JK Jenis Penolong Masalah Usia anak Lama Masalah

Persalinan selama sekarang menyusui dalam
kehamilan menyusui
1 1990 L Normal Bidan Tidak ada 33 th 2 th Sulit keluar
2 1993 L Normal Bidan Tidak ada 30 th 1,5 th Tidak ada
3

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

No Jenis KB Tahun Lama Pemakaian Efek samping
1 Pil KB 1996 Sampai sekarang Siklus menstruasi
tidak teratur

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keadaan Umum : Pasien tampak lemah dan tidak banyak bergerak setelah
menjalani operasi
Kesadaran : Compos Mentis
e. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 145/88 mmHg
Nadi : 87 x/menit
Suhu : 36,7
Pernafasan : 20 x/menit
f. Golongan darah : -
g. Antrophometri
BB : 65 Kg, TB : 160 cm

h. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
• Kepala
I : Kepala tampak simetris, rambut merata berwarna hitam, tidak terdapat
lesi
P : Tidak ada benjolan pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan
• Wajah
I : Tidak terdapat lesi pada wajah, simetris P :
Tidak terdapat nyeri tekan
• Mata
I : Pandangan tajam, konjungtiva ananemis, mata simetris, pupil isokor
P : Kelopak mata tidak terdapat lesi
• Hidung
I : Tidak terdapat deformitas, simetris, tidak ada polip
P : Pernafasan paten, tidak ada polip di hidung, tidak ada nyeri tekan
• Mulut dan gigi
I : Mukosa bibir tampak kering, warna merah kehitaman, tidak terdapat
stomatitis
P : Tidak terdapat lesi
• Telinga
I : Aurikula tidak ada lesi, saluran telinga tidak ada sumbatan
 P : Tidak terdapat benjolan pada aurikula
• Leher
I : Tidak terdapat pembengkakan kelenjar tyroid P :
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik kepala leher : tidak terdapat
masalah dalam pemeriksaan fisik kepala dan leher
2. Thorak
• Jantung
I : Dada simetris tidak terdapat lesi
P : Tidak terdapat benjolan, fokal fremitus sama kanan dan kiri P :
Suara sonor atau pekak
A : Tidak terdapat suara jantung tambahan
• Paru
I : Dada simetris, tidak terdapat benjolan atau lesi P :
Tidak terdapat nyeri tekan
P : Terdengar redup atau pekak
A : Suara vesikuler pada seluruh lapang paru
• Payudara o Puting susu
Kanan : Menonjol, putting berwarna hitam
Kiri : Menonjol, putting berwarna hitam
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik thorak : tidak terdapat masalah
dalam pemeriksaan fisik thorak

3. Abdomen
I : Terdapat benjolan/masa pada perut bawah

A : Suara bising usus 9 kali permenit

P : Terdapat nyeri tekan P
: Tidak terkaji
Fungsi pencernaan
 Mual : Tidak
 Muntah : Tidak
  Bising Usus : 2 kali/menit
 Eliminasi
BAK
Di rumah Di RS
Frekuensi 3-4 x/hari Terpasang kateter
Jumlah urin 300-400 cc 200 cc
Warna Urin kuning keruh kuning jernih

BAB
Di rumah Di RS
Frekuensi 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lunak Lunak
Konstipasi Tidak Tidak

 Nutrisi dan cairan perhari

Asupan nutrisi
Di rumah Di RS
Nafsu Makan Baik Baik
Pola Makan Teratur Teratur
Jenis makanan TKTP TKTP
Asupan cairan
Di rumah Di RS
Jumlah minum (cc) 1000-1500 cc 500-1000 cc
Jenis minuman Air putih/teh Air putih/teh
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik abdomen : Terdapat nyeri pada
perut bagian bawah
4. Perineum dan genital
 Kebersihan vagina : Bersih
 Keluaran vagina : tidak
 Jumlah : Tidak ada
  Bau : Ya
 Hemorrhoid : Tidak ada
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik perineum dan genital : Tidak
ada masalah pada pemeriksaan fisik perineum dan genital

5. Ekstremitas
• Ekstremitas atas :
 Kesimetrisan : simetris
 Edema : tidak ada edema
 Kekuatan otot : 4
 CRT : < 2 detik
• Ekstremitas bawah
 Kesimetrisan : simetris
 Edema : tidak ada edema
 Kekuatan otot : 4
 Varises : tidak ada varises
 CRT : < 2 detik
Masalah khusus dalam pemeriksaan fisik ekstrimitas : Tidak ada masalah
dalam pemeriksaan fisik ekstremitas

6. Istirahat dan kenyamanan

• Kebiasaan tidur =
No Item Di rumah Di RS
1 Durasi 7 Jam/hari 4 Jam/hari
2 Frekuensi 2 Kali/hari 1 Kali/hari
3 Pola tidur Teratur Tidak teratur
4 Keluhan Tidak ada Sulit memulai tidur
dan mudah
terbangun jika
mendengar suara
Berisik
 Masalah khusus dalam istirahat dan kenyamanan: Pasien mengalami
gangguan kenyamanan istirahat dan tidur yaitu sulit untuk memulai tidur
dan mudah terbangun jika mendengar suara berisik
7. Keadaan mental
• Perasaan ibu dengan penyakit yang diderita saat ini
Pasien mengatakan menerima semua yang terjadi. Mungkin penyakit
yang pasien derita adalah ujian tari Allah sehingga pasien harus tabah
dalam menjalaninya
• Penerimaan keluarga terhadap penyakit yang diderita saat ini Pasien
mengatakan keluarganya memberikan dukungan yang penuh kepada
pasien. Keluaga menerima kondisi pasien dengan baik dan merawat
pasien dengan baik
• Harapan ibu dengan penyakit yang diderita saat ini
Pasien mengatakan berharap setelah menjalani operasi
kondisinya segera pulih dan dapat beraktivitas seperti biasanya
8. Mobilisasi dan latihan
 Tingkat mobilisasi
Pasien tidak banyak bergerak karena merasa nyeri Pasien hanya tiduran
saja setelah menjalani operasi dan tidak banyak bergerak. Semua
aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat
Pengkajian Nyeri
P : Agen cidera biologis

Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen S
: 4 (Sedang) T :
Intermiten
 RANGKUMAN PENGKAJIAN

Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

Fisiologis Respirasi DS : Pasien megnatakan tidak mengalami sesak nafas

DO : RR 20 x /menit

Sirkulasi DS : Pasien mengatakan tidak mengalami pusing

DO : TD 140/90 mmHg, CRT <2 detik
Nutrisi dan Cairan DS : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan
makan dan minum
DO : Tidak terdapat gangguan menelan
Eliminasi DS : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan BAK
dan BAB
DO : Bising usus 2x/menit
Aktivitas DS : Pasien mengatakan merasa nyeri pada perut bagian
dan Istirahat bawah Sulit tidur karena nyerinya dan sering terbangun
jika suara berisik
DO : Pasien tampak tidak banyak bergerak

Neurosensori DS : Pasien mengatakan dapat merasakan sentuhan pada

area yang diberi rangsangan
DO : Pasien dapat menunjukkan area yang diberikan
rangsangan, GCS 15 (Compos Mentis)
Reproduksi DS : Pasien mengatakan sebelumnya mengalami
dan gangguan siklus menstruasi
Seksualitas DO : Vagina tampak bersih
Psikologis Nyeri dan DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
Kenyamanan DO : Pengkajian Nyeri
P : Agen cidera biologis

Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : 4 (Sedang) T
: Intermiten

Integritas Ego Pasien mengatakan ingin segera sembuh

 Pertumbuhan Pasien sudah memasuki masa dewasa akhir
dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga
Penyuluhan Pasien diberikan edukasi mengenai mobilisasi
dan
Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial Pasien dapat berinteraksi dengan baik dan dapat
berorientasi waktu dan tempat
Lingkungan Keamanan dan Pasien ditempatkan pada tempat tidur dan dijaga
Proteksi oleh keluarga, tempat tidur terpasang siderail.
 ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
(DS & DO)
1 DS: Pasien mengatakan Ca Cervix Nyeri akut
nyeri pada bagian perut ↓
bawah
Invasi ke uterus (St.IIB)
DO: Pengkajian nyeri
P : Agen cidera biologis
↓

Q : Tertusuk-tusuk Pembesaran massa

R : Abdomen ↓
S : 4 (Sedang)
Nyeri
T : Intermiten

2 DS : Gangguan Mobilitas Fisik

Ca Cervix
- Pasien mengatakan
Enggan melakukan pergerakan
takut untuk bergerak
- Jika bergerak terasa Mobilitas terbatas
nyeri Gangguan mobilitas fisik
DO :
- Pasien tampak tidak
banyak bergerak,
- Kekuatan otot
ekstremitas atas 4
dan ekstremitas
bawah 4

3 DS : Lingkungan tidak adekuat Gangguan Pola Tidur

- Pasien mengatakan sulit
Penurunan REM
untuk memulai tidur dan
mudah terbangun jika Sering terjaga

mendengar suara berisik Kekacauan irama sirkandian

DO : Tidak terkaji
Gangguan Pola Tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TANGGAL TTD PERAWAT

KEPERAWATAN MUNCUL
1 Nyeri akut b.d agen cidera 20 Februari 2023
biologis d.d pasien
mengatakan merasakan nyeri
perut bawah, nyeri seperti Kholifatu Ulfa
tertusuk- tusuk, skala nyeri
4
intermiten
2 Gangguan mobilitas fisik 20 Februari 2023
b.d enggan melakukan
pergerakan d.d pasien
mengatakan nyeri jika Kholifatu Ulfa
bergerak,kekuatan
ekstremitass atas dan
bawah 4

3 Gangguan pola tidur b.d 20 Februari 2023

hambatan lingkungan d.d
pasien mengatakan sulit
untuk tidur dan mudah Kholifatu Ulfa

terbangun jika mendengar

suara berisik
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Nyeri Akut Setelah dilakukan I. 08238 Manajemen Nyeri I. 08238 Manajemen Nyeri
tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi dan a. Mengtahui lokasi dan
selama 3x24 jam karakteristik nyeri karakteristik yang dirasakan
diharapkan masalah b. Identifikasi skala nyeri pasien
keperawatan nyeri akut c. Identifikasi faktor yang b. Mengetahui seberapa berat
dapat teratasi memperberat nyeri nyeri
L.08066 Tingkat Nyeri d. Berikan teknik non c. Menetahui dan meyingkirkan
Ekspektasi : Menurun farmakologis tarik nafas faktor yang memperberat nyeri
dalam untuk mengurangi d. Meredakan nyeri pasien dengan
Kriteria hasil : nyeri tindakan mandiri yang bisa
- Keluhan nyeri e. Edukasi penyebab, dilakukan pasien
- Meringis periode, dan pemicu nyeri e. Pasien dapat mengetahui
- Sikap protektif f. Kolaborasi pemberian penyebab dan pemicu
analgetik santagesik 2,5 gr munculnya nyeri
 f. Meredakan nyeri dengan
terapi farmakologis

2 Gangguan Setelah dilakukan I. 05173 Dukungan Mobilisasi I. 05173 Dukungan Mobilisasi

Mobilitas Fisik tindakan keperawatan a. Identifikasi adanya nyeri a. Mengetahui hambatan yang
selama 3x24 jam b. Identifikasi toleransi dialami pasien untuk mobilisasi
diharapkan masalah melakukan pergerakan b. Mengetahui batas
keperawatan gangguan c. Libatkan keluarga dalam kemampuan pasien dalam
mobilitas fisik dapat membantu pasien dalam melakukan pergerakan
teratasi meningkatkan pergerakan c. Memberikan dukungan
L. 05042 Mobilitas Fisik d. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi untuk pasien
Ekspektasi : Meningkat mobilisasi d. Pasien paham tujuan mobilisasi
e. Anjurkan melakukan dini pasca operasi
Kriteria Hasil : mobilisasi dini e. Memperlancar peredaran
- Kekuatan otot darah mempercepat
- Gerakan penyembuhan luka
- Kekuatan fisik
3 Gangguan Pola Setelah dilakukan I. 05174 Dukungan tidur I. 05174 Dukungan tidur
Tidur tindakan keperawatan a. Identifikasi pola aktifitas a. Mengetahui pola tidur pasien
selama 3x24 jam tidur b. Mengetahui faktor
diharapkan masalah b. Identifikasi faktor penghambat istirahat dan tidur
keperawatan pola tidur pengganggu tidur pasien
dapat teratasi c. Modifikasi lingkungan c. Memberikan lingkungan yang
L. 05045 d. Jelaskan pentingnya tidur nyaman
Ekspektasi : Membaik cukup saat sakit d. Pasien paham pentingnya tidur
saat sakit
Kriteria hasil :
- Keluhan sulit tidur
- Keluhan sering
terjaga
- Keluhan pola
tidur berubah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Tanggal : 20 Februari 2023
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP.
Nyeri akut - Identifikasi lokasi dan S : Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah
karakteristik nyeri O:
- Identifikasi skala nyeri P : Agen cidera biologis
- Identifikasi faktor yang
Q : Tertusuk-tusuk
memperberat nyeri
R : Abdomen
S : 4 (Sedang)
T : Intermiten
A : Masalah belum teratasi
P : Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam

2 Gangguan - Identifikasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan enggan bergerak karena sakit
Mobilitas - Identifikasi toleransi O : Pasien tampak minim pergerakan. Kekuatan otot 4 pada
Fisik melakukan pergerakan ekstremitas atas dan bawah
A : Masalah belum teratasi
 P : Libatkan keluarga dalam membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan pergerakan

3 Gangguan - Identifikasi pola aktifitas tidur S : Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan mudah terbangun jika
Pola Tidur - Identifikasi faktor mendengar suara berisik
pengganggu tidur O : Pasien tampak terjaga dimalam hari, lingkungan kurang
kondusif untuk istirahat dan tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Mofifikasi lingkungan untuk dukungan tidur dan
mendengarkan music untuk pengantar tidur
Tanggal : 21 Februari 2023
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP.
Nyeri akut - Berikan teknik non farmakologis S : Pasien mengatakan nyeri berkurang O :
tarik nafas dalam untuk P : Agen cidera biologis
mengurangi nyeri Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : 3 (Ringan)
T : Intermiten
A : Masalah teratasi sebagian
P : Edukasi penyebab dan periode munculnya nyeri

2 Gangguan Libatkan keluarga dalam S : Pasien mengatakan sesekali duduk di samping tempat tidur
Mobilitas membantu pasien dalam O : Kekuatan otot 5
Fisik meningkatkan pergerakan A : Masalah teratasi sebagian
pergerakan P : Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3 Gangguan - Modifikasi lingkungan S : Pasien mengatakan bisa tidur cepat dengan bantuan musik O : -
Pola Tidur - Anjurkan mendengarkan music A : Masalah teratasi sebagian
untuk pengantar tidur P : Edukasi pentingnya tidur selama sakit
Tanggal : 22 Februari 2023
NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEP.
Nyeri akut Edukasi penyebab, S : Pasien mengatakan paham akan penjelasan dan akan mempraktekkan tarik
periode, dan pemicu nafas dalam jika efek obat berkurang
nyeri O:
P : Agen cidera fisik/jika bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Abdomen
S : 2 (Ringan)
T : Intermiten

A : Masalah teratasi sebagian

P : Anjurkan melakukan tarik nafas dalam jika nyeri muncul
2 Gangguan Anjurkan melakukan S : Pasien mengatakan sudah berani ke kamar mandi dengan bantuan atau didampingi
Mobilitas mobilisasi dini keluarga
Fisik O : Kekuatan otot 5 A
: Masalah teratasi
P : Anjurkan melakukan mobilisasi sesuai dengan kemampuan
3 Gangguan Jelaskan pentingnya S : Pasien mengatakan memahami penjelasan yang diberikan O :
Pola Tidur tidur cukup saat sakit Pasien tampak kooperatif dan memahami penjelasan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Edukasi modifikasi lingkungan untuk dukungan tidur saat dirumah