UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Mohammad Adi Resa J. RS : RSI Jemursari Surabaya

NIM : 1120021062 Ruangan : Mawar
Tanggal Pengkajian : 29 September 2021 Jam : 17.00

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A Register Medik : 3818XX
Usia : 29 Thn Tanggal MRS : 28 September 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Post Sectio Caesarea
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Alamat : Darmorejo Surabaya

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas secara mandiri
2. Lama keluhan : 2 hari
3. Kualitas keluhan : sedang
4. Faktor pencetus : Sectio Caesarea
5. Faktor pemberat : Sectio Caesarea
6. Upaya yang dilakukan :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Ny. A MRS pada tanggal 28 September 2021. Alasan pasien masuk rumah sakit klien
mengatakan untuk melahirkan anak kedua, setelah selesai persalinan klien mengatakan sulit
menggerakkan ekstremitas, nyeri saat bergerak dikarenakan luka bekas Sectio Caesarea,
serta merasa cemas saat bergerak Klien mengatakan merasa lemah dan tidak nyaman setelah
beraktifitas.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Ny. A pernah MRS karena Sectio Caesarea pada anak 1
3. Alergi : Ny. A mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, minuman, obat
Imunisasi : Pneumonia, Hepatitis A & B, HPV, Tetanus, Vaksin Cacar, Rubella
Merokok/alkohol : Ny. A tidak merokok dan minum alkohol
4. Riwayat kesehatan keluarga :
Ny. A mengatakan dikeluarganya tidak mempunyai Riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi
5. Genogram :

Keterangan:

: Perempuan

: Laki – laki : Tinggal satu rumah

: Pasien

: Suami Pasien

C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
Rumah Rumah sakit
Makan/minum 1 0
Mandi 1 0
Berpakaian/berdandan 1 0
Toileting 1 0
Mobilitas di tempat tidur 1 0
Berpindah 1 0
Berjalan 1 0
Naik tangga 1 0
 Rumah Rumah sakit
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga -
Olah raga rutin Jalan Kaki -
Alat bantu jalan - -
Kemampuan melakukan Aktif Pasif
ROM

2. Istirahat tidur
Lama tidur : 5 jam
Tidur siang : √ Ya  Tidak
Kesulitan tidur di RS :  Tidak √ Ya, alasan: Klien mengatakan sulit tidur pada
malam hari, Klien mengatakan mengeluh istirahat tidak cukup karena mudah terbangun
Kesulitan tidur :
 Menjelang tidur
√ Mudah terbangun
 Tidak segar saat bangun

3. Keamanan dan nyeri

Nyeri : √ paliatif, Post Sectio Caesarea
√ provokatif, saat beraktifitas
Quality : seperti di tusuk - tusuk
Region : Perut bagian bawah
Scale : 6
Time : Hilang timbul

4. Nutrisi
Frekuensi makan : 3x sehari
BB/TB/IMT : 58 kg / 150 cm / 18,8
BB 1 bulan terakhir :  tetap  turun √ meningkat
Jenis makanan : karbohidrat, lemak, protein, vitamin
Pantangan/alergi : Ny. A mengatakan tidak mempunyai alergi
Nafsu makan : √ baik  kurang baik
Masalah pencernaan :  mual  muntah  stomatitis  nyeri telan
Riwayat operasi/trauma: Tidak ada
Diet RS : TKTP
√ habis  ½ porsi  ¾ porsi  tidak habis
Kebutuhan pemenuhan makan  mandiri  tergantung √ dengan bantuan
5. Cairan, elektrolit, dan asam basa
Frekuensi minum : 2 liter
Konsumsi air/hari : 8 gelas/hari
Turgor kulit : Baik
Support IV line : √ Ya  Tidak
Jenis: Ringer Dextrose Dosis: 1500 cc/24 jam

6. Oksigenasi
Sesak napas :  Ya √ Tidak
Frekuensi : tidak ada
Kapan terjadinya : tidak ada
Faktor pencetus : tidak ada
Faktor pemberat : tidak ada
Batuk :  Ya √ Tidak
Sputum :  Ya √ Tidak
Nyeri dada :  Ya √ Tidak

7. Eliminasi
Eliminasi alvi
Frekuensi : 1x sehari
Warna/konsistensi : coklat / lembek
Penggunaan pencahar :  Ya √ Tidak
Gangguan eliminasi :  konstipasi  diare  inkontinensia bowel
Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi:  mandiri  tergantung √ dengan bantuan

Eliminasi uri
Frekuensi : 100 cc
Warna/darah : kuning / tidak ada
Riwayat penyakit :  penyakit ginjal  trauma
Penggunaan kateter : √ Ya  Tidak
Kebutuhan pemenuhan eliminasi uri:  mandiri √ tergantung  dengan bantuan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Ny. A tampak lemas saat beraktifitas karena post SC, klien terlihat lemas
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : 36,2°C √ axilla  rectal  oral
Nadi : 72 kali/menit
√ teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : 18 kali/menit
 √ normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : 99/52 mmHg
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung : bentuk hidung simetris, tidak terdapat secret, tidak ada pernafasan cuping hidung
Trakea :
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis
 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : tidak ada
 ronchi lokasi : tidak ada
 rales lokasi : tidak ada
 crackles lokasi : tidak ada
Bentuk dada
√ simetris  tidak simetris
 lainnya, Tidak ada

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger
 lainnya, Tidak ada

Suara jantung
√ normal
 lainnya, tidak ada

Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
 ekstremitas bawah √ tidak ada
 lainnya, tidak ada
Capillary Refill Time = < 2 detik

B3 (Brain)
√ composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E=4 V=5 M=6 Nilai total = 15
Mata :
Sklera √ putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva  pucat √ merah muda
Pupil √ isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher : Tidak adanya benjolan, tidak ada gangguan dalam menelan
Refleks (spesifik) :
Reflek bisep : fleksi lengan pada sendi siku
Persepsi sensori
Pendengaran :pasien mampu mendengar di kedua lubang telinga
Penciuman : pasien mampu mencium bebauan di kedua lubang hidung
Pengecapan √ manis  asin  pahit
Penglihatan :
Kiri : pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm (normal)
Kanan : pasien mampu membaca dengan jarak 30 cm (normal)
Perabaan  panas  dingin  tekan

B4 (Bladder)
Produksi urine : 1000 ml/hari Frekuensi : ____________ kali/hari
Warna : kuning Bau : amonia
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri √ kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 alat bantu, tidak ada
Lainnya, tidak ada

B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan : mukosa mulut lembab, bibir tidak pecah pecah, tidak Nampak
pucat atau sianosis
Abdomen (IAPP) :
I: Bentuk simetris, tidak ada edema dan tidak Nampak adanya pembengkakan
A: Suara bising usus terdengar 10x/menit
P: adanya nyeri tekan di perut bagian bawah karena SC
P: tidak ditemukan adanya kembung/timpani
Rectum : tidak terdapat haemorroid
BAB : 1 kali/1 hari Konsistensi : lembek
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavement
√ kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
 tidak ada masalah
 alat bantu, tidak ada
 diet khusus, tidak ada
B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas √ terbatas
Parese :  ya √ tidak
Paralise :  ya √ tidak
Kekuatan otot :
4444 4444

3333 3333

Extremitas atas :  patah tulang  peradangan  perlukaan √ tidak ada kelainan

Lokasi, terpasang infus
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan √ tidak ada kelainan
Lokasi, terpasang kateter
Tulang belakang :
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi
Akral : √ hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor : √ Baik  cukup  buruk/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon : tidak ada
Karakteristik seks sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
√ perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
 kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
Bentuk  normal  tidak normal,
Kebersihan  bersih  kotor,

Perempuan
 Payudara √ simetris  asimetris  benjolan,
Bentuk √ normal  tidak normal, Tidak ada
Keputihan √ tidak  ya, Tidak ada
Siklus haid = 28 hari √ teratur  tidak teratur

E. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
√ kenal  tidak kenal  lainnya,
Dukungan keluarga
√ aktif  kurang  tidak ada

Dukungan kelompok/teman/masyarakat
√ aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya,
Konflik yang terjadi
 peran  nilai  lainnya, Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
√ Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya,
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
√ Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya,
Ritual agama yang bermakna saat ini
√ shalat  baca kitab suci  lainnya,
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
√ lewat ibadah  rohaniawan  lainnya,
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat  lainnya,
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
√ ya  tidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
√ ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman √ cobaan  peringatan  lainnya,
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
PCR Negatif
Darah Lengkap
Leukosit 7.96 ribu/ul 3.70 – 10.3 ribu/ul
Eritrosit 4.21 juta/ul 4.21 – 11.0 juta/ul
Hb 9.65 g/dl 12.0 -16.0 g/dl
RDW-CV 14.1% 10 -16 %
Trombosit 261 ribu/ul 150 – 350 ribu/ul
Hematokrit 33.5% 38 – 47%
Diffcount
Basofil 0.6% 0,1 – 1%
Neutrophil 75.26% 50 – 70%
Limfosit 15.8% 20 – 40%
Eosinophil 2.71% 1 – 3%
Monosit 5.55 % 2 – 8%
MCV 79.7 fl 80 – 96 fl
MCH 22.9 pg 27 – 31pg
MCHC 28.8 % 32 – 36 %
Rontgen
___________________________________________________________________________
USG
___________________________________________________________________________
EKG
___________________________________________________________________________

G. TERAPI MEDIK
Cara Nama Frekuensi Kegunaan Efek Samping
Pemberian Obat&Dosis
IV Ketorolac 3 x 30 mg Untuk meredakan - BB naik
nyeri dan - Mual dan muntah
peradangan - Peningkatan TD
Ondansetron 2 x 4 mg Mencegah dan - Diare atau sembelit
mengobati mual - Merasa lemah atau
muntah akibat capek
efek saming - Sakit kepala
operasi
ranitidin 2 x 1 mg Untuk menangani - Diare
gejala atau - Vertigo
penyakit yang - Insomnia
berkaitan dengan - Ruam
produksi asam
berlebih
 dilambung
Cefazolin 1g Obat antibiotic - Sakit kepala
untuk menangani - Mual atau muntah
penyakit infeksi - Diare
bakteri setelah - Hilang nafsu makan
menjalani operasi - Bengkak,
kemerahan
Tablet Emineton 100 Untuk mengatasi - Diare
anemia - Gastritis
- Mual atau muntah
Asam 500 mg Untuk meredakan - Hilang nafsu makan
mefenamat nyeri - Sariawan
- Mual dan muntah
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. A No. Register : 3818XX

Umur : 29 Thn Diagnosa Medis : Post Sectio Caesarea

Ruang Rawat : Mawar Alamat : Darmorejo Surabaya

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
29/09/2021 DS: Nyeri Gangguan Mobilitas
1. Klien mengatakan sulit bergerak Fisik
17.30 2. Klien mengatakan merasa lemah dan
tidak nyaman setelah beraktifitas.
3. Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
DO :
1. Klien tampak lemas
2. Gerakan fisik klien terbatas
3. TTV :
Suhu : 36,2⁰
Nadi : 72 kali/menit
RR : 20 kali/menit
TD : 99/59 mmHg
4. Skor kekuatan otot

29/09/2021 DS: Kelemahan (post SC) Intoleransi aktifitas

1. Klien mengatakan merasa lemah
17.30 2. Klien mengatak merasa tidak
nyaman setelah beraktifitas
DO:
TTV :
Suhu : 36,2⁰
Nadi : 72 kali/menit
RR : 20 kali/menit
TD : 99/59 mmHg
29/09/2021 DS Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
1. Klien mengatakan sulit tidur pada ( pemeriksaan/Tindakan
17.30 malam hari )
2. Klien mengatakan mengeluh istirahat
tidak cukup
DO:
1. Gerakan fisik klien terbatas
2. Klien tampak lemah dan lemas
3. Kulit klien tampak kusam
TTV :
Suhu : 36,2⁰
Nadi : 72 kali/menit
RR : 20 kali/menit
TD : 99/59 mmHg
PRIORITAS DIAGNOSA

1. Gangguan mobilitas fisik b/d Nyeri Post SC

2. Intoleransi aktifitas b/d Kelemahan (post SC hari kedua)
3. Gangguan pola tidur b/d Hambatan lingkungan ( pemeriksaan/tindakan )
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Ny. A No. Register : 3818XX

Umur : 29 Thn Diagnosa Medis : Post Sectio Caesarea

Ruang Rawat : Mawar Alamat : Darmorejo Surabaya

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI Rasional TTD

1 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173) 1. Membantu
Fisik Tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri menentukan derajat
selama 1x24 jam atau keluhan fisik lainnya kerusakan dan
diharapkan gangguan 2. Monitor kondisi umum kesulitan terhadap
pola tidur membaik selama melakukan keadaan yang dialami.
dengan kriteria hasil mobilisasi 2. Untuk mengetahui
sebagai berikut: 3. Fasilitasi aktifitas mobilisasi kondisi klien sehingga
Mobilitas Fisik dengan alat bantu dapat menentukan
(L.05042) 4. Libatkan keluarga untuk terapi yang tepat
1. Pergerakan membantu pasien 3. Membantu dalam
ekstremitas dari skala meningkatkan pergerakan peningkatan aktifitas
2 (cukup menurun) 5. Jelaskan tujuan dan prosedur dengan menggunkan
menjadi skala 4 mobilisasi alat bantu.
(cukup meningkat) 6. Ajarkan mobilisasi 4. Untuk melatih
2. Kekuatan otot dari sederhana yang harus keluarga dalam
skala 2 (cukup dilakukan (mis. duduk di melakukan mobilisasi
menurun) menjadi tempat tidur, duduk di sisi secara mandiri
skala 4 (cukup tempat tidur, pindah dari 5. Memberikan
meningkat) tempat tidur ke kursi) pemahaman mengenai
3. Nyeri dari skala 2 manfaat tindakan yang
(cukup meningkat) didahulukan
 menjadi skala 4 6. Membantu kembali
(cukup menurun) jaras saraf,
4. Gerakan terbatas dari meningkatkan respon
skala 2 (cukup propioseptif dan
meningkat) menjadi motorik.
skala 4 (cukup
menurun)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. A No. Register : 3818XX

Umur : 29 Thn Diagnosa Medis : Post Sectio Caesarea

Ruang Rawat : Mawar Alamat : Darmorejo Surabaya

No Tanggal Jam Implementasi Jam Evaluasi Nama/TTD

1. 29 September 17.35 1. Observasi adanya nyeri atau keluhan 19.30 S: Klien mengatakan dapat
2021 fisik lainnya meningkatkan kekuatan
R: Klien tampak kooperatif saat dan kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke kursi,
dilakukan observasi
klien mengatakan mengerti (Adi resa)
18.00 2. Mengamati kondisi klien selama tujuan dan prosedur
melakukan mobilisasi mobilisasi
R: Klien tampak antusias dan klien O: Klien terlihat bisa
tampak belum bisa melakukan secara melakukan mobilisasi
mandiri dan harus dibantu suami klien secara mandiri dengan
18.20 3. Memfasilitasi alat bantu seperti bantuan keluarga dan alat
bantu
standar infus & Pengaman tempat tidur
Kekuatan otot
R: Klien tampak antusias saat 4444 4444
mencoba mobilisasi dengan bantuan
standar infus & Pengaman tempat tidur 4444 4444
19.00 4. Mengedukasi keluarga untuk
membantu klien dalam mobilisasi A: Masalah teratasi
P: Intervensi Dihentikan,
secara mandiri
pasien pulang
R: Suami klien tampak kooperatif dan
antusias saat diberikan edukasi
mobilisasi secara mandiri
5. Melatih klien untuk mobilisasi seperti
19.30 duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi
R: Klien tampak kooperatif untuk
mobilisasi seperti duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi