ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa : Zulfa Fatkhu Rahmawati RS : RSI A. Yani Surabaya

NIM : 1120021015 Ruangan : Shofa Marwa
Tanggal Pengkajian : 28 September 2021 Jam : 19.00

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D Register Medik : 67-42-65
Usia : 39 tahun Tanggal MRS : 28 September 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medik : Colic abdomen ( Nyeri )
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Berjualan
Pendidikan : SLA
Alamat : Jl. Bratang Wetan

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Pasien mengatakan sakit perut dibagian kanan bawah seperti
terlilit dan mual.
2. Lama keluhan : Pasien mengatakan mulai sakit perutnya dari 1 hari sebelum
masuk rumah sakit
3. Kualitas keluhan : Nyeri seperti terlilit
4. Faktor pencetus : Pasien mengatakan karena aktivitas yang berlebihan bekerja
(jualan)
5. Faktor pemberat : Pasien mengatakan sakit perut secara tiba tiba sehabis pulang dari
kerja
6. Upaya yang dilakukan : Pasien mengatakan untuk menyuruh keluarganya membawa ke
rumah sakit karena sudah tidak tahan dengan perut nya yang sakit

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 27 September 2021
nyeri perut disertai mual. Nyeri perut seperti ditusuk tusuk dibagian perut kanan bawah. Pada
tanggal 28 September 2021, Pukul 07.00 pasien diantarkan keluarga ke IGD RSI A. Yani dan
diperiksa oleh dokter sehingga disarankan untuk perawatan di rumah sakit.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit anemia

3. Alergi : Tidak ada

Imunisasi : Lengkap
 Merokok/alkohol : Tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol

4. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit keluarga
hipertensi dan kolestrol

5. Genogram :

Keterangan :

: Perempuan : Garis keturunan

: Laki – laki : Pasien

: Garis pernikahan : Tinggal satu rumah

C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
Rumah Rumah sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 1
Berpakaian/berdandan 0 1
Toileting 0 1
Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
Berjalan 0 1
Naik tangga 0 1

Rumah Rumah sakit

Pekerjaan Berjualan tidak ada
Olah raga rutin jarang jarang
Alat bantu jalan tidak ada tidak ada
Kemampuan melakukan Baik Baik
ROM

2. Istirahat tidur
Lama tidur : 5 jam/hari
Tidur siang :  Ya  Tidak
Kesulitan tidur di RS :  Tidak  Ya, alasan: ______________________________
Kesulitan tidur :
 Menjelang tidur
 Mudah terbangun
 Tidak segar saat bangun
3. Keamanan dan nyeri
Nyeri :  paliatif, __________________________________________________
 provokatif, pasien mengatakan nyeri di bagian perut kanan bawah
Quality : melilit
Region : di bagian perut kanan bawah
Scale :3
Time : Lebih dari 15 menit

4. Nutrisi
Frekuensi makan : 2x/hari
BB/TB/IMT : 59 kg / 163 cm /
BB 1 bulan terakhir :  tetap  turun  meningkat
Jenis makanan : Nasi, sayur, dan buah
Pantangan/alergi : Tidak ada pantangan maupun alergi
Nafsu makan :  baik  kurang baik
Masalah pencernaan :  mual  muntah  stomatitis  nyeri telan
Riwayat operasi/trauma: Tidak ada
Diet RS : ____________________________________________________
 habis  ½ porsi  ¾ porsi  tidak habis
Kebutuhan pemenuhan makan  mandiri  tergantung  dengan bantuan

5. Cairan, elektrolit, dan asam basa

 Frekuensi minum : 1 Liter/hari
Konsumsi air/hari : 1 Liter/hari
Turgor kulit : Elastis
Support IV line :  Ya  Tidak
Jenis: RL Dosis: 14 Tpm

6. Oksigenasi
Sesak napas :  Ya  Tidak
Frekuensi : ____________________________________________________
Kapan terjadinya : ____________________________________________________
Faktor pencetus : ____________________________________________________
Faktor pemberat : ____________________________________________________
Batuk :  Ya  Tidak
Sputum :  Ya  Tidak
Nyeri dada :  Ya  Tidak

7. Eliminasi
Eliminasi alvi
Frekuensi : 1-2x/hari
Warna/konsistensi : Coklat / padat
Penggunaan pencahar :  Ya  Tidak
Gangguan eliminasi :  konstipasi  diare  inkontinensia bowel
Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi:  mandiri  tergantung  dengan
bantuan

Eliminasi uri
Frekuensi : 3x/hari
Warna/darah : Kuning / Tidak berdarah
Riwayat penyakit :  penyakit ginjal  trauma
Penggunaan kateter :  Ya  Tidak
Kebutuhan pemenuhan eliminasi uri:  mandiri  tergantung  dengan bantuan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan bawah, mual, dan sulit untuk buang air besar,
kesadaran composmetis.
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : 36 °C  axilla  rectal  oral
 Nadi : 64 kali/menit
 teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : 20 kali/menit
 normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : 100/61 mmHg
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung : Hidung tampak normal simetris, tidak ada lesi
Trakea :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis
 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : ___________________
 ronchi lokasi : ___________________
 rales lokasi : ___________________
 crackles lokasi : ___________________
Bentuk dada
 simetris  tidak simetris
 lainnya, ________________________________

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung
 normal
 lainnya, _______________________________

Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
 ekstremitas bawah  tidak ada
 lainnya, _______________________________
Capillary Refill Time = < 3 detik
B3 (Brain)
 composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E=4 V=5 M=6 Nilai total = 15
Mata :
Sklera  putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva  pucat  merah muda
Pupil  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher : Warna kulit merata, tidak ada benjolan
Refleks (spesifik) : Terdapat reflek saat disentuh atau dipanggil
Persepsi sensori
Pendengaran : Baik
Kiri : Baik
Kanan : Baik
Penciuman : __________________________________________________________
Pengecapan  manis  asin  pahit
Penglihatan :
Kiri : Baik
Kanan : Baik
Perabaan  panas  dingin  tekan

B4 (Bladder)
Produksi urine : 1500 ml/hari Frekuensi : 2-3 kali/hari
Warna : Kuning Bau : Khas menyengat
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri  kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 alat bantu, _______________________
Lainnya, __________________________

B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Mulut Bersih, gigi bersih, mukosa bibir kering, tidak berbau
mulut
Abdomen (IAPP) : Warna kulit merata, tidak terdapat bekas luka, ada nyeri tekan di
perut kanan bagian bawah, tidak terdapat edema.
Rectum :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
BAB : 1-2x kali/ hari Konsistensi :padat
  diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavement
 kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
 tidak ada masalah
 alat bantu, _____________________________
 diet khusus, ____________________________

B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
Parese :  ya  tidak
Paralise :  ya  tidak
Kekuatan otot : 5 5
5 5

Extremitas atas :  patah tulang  peradangan  perlukaan  tidak ada kelainan

Lokasi, ____________________________________
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan  tidak ada kelainan
Lokasi, ____________________________________
Tulang belakang : __________________________________________________________
Warna kulit :  ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi
Akral :  hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor :  Baik  cukup  buruk/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon : Tidak ada
Karakteristik seks sekunder: ___________________________________________________
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
 perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
 kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
Bentuk  normal  tidak normal, ___________________________________
 Kebersihan  bersih  kotor, _________________________________________
Perempuan
Payudara  simetris  asimetris  benjolan, ________________
Bentuk  normal  tidak normal, ___________________________________
Keputihan  tidak  ya, _______________________
Siklus haid = 21 hari  teratur  tidak teratur

E. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
 kenal  tidak kenal  lainnya, _________________________________
Dukungan keluarga
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya, _________________________________
Konflik yang terjadi
 peran  nilai  lainnya, _________________________________

2. Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
 Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
 Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Ritual agama yang bermakna saat ini
 shalat  baca kitab suci  lainnya, _________________________________
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
 lewat ibadah  rohaniawan  lainnya, ________________________________
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat  lainnya, ______________
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
 ya  tidak
Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
 ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman  cobaan  peringatan  lainnya, ______________

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium
Darah lengkap 15.6 (C 14.4)
APTT 30.0 (C 31.5)
Urine ( Test Pack) Negatif

Rontgen
___________________________________________________________________________
USG
___________________________________________________________________________
EKG
___________________________________________________________________________

G. TERAPI MEDIK
Infus : RL 20 tpm
Injeksi : Santapesik 1 ampul, ondasentrum 3x8 mg, methilprednisaon 1x6,25 mg
Oral : Psidii kapsul 3x1, hemobion 1x1
 ANALISA DATA

Nama klien : Ny. D No. Register : 67-42-65

Umur : 39 THN Diagnosa Medis: Colic abdomen (Nyeri)

Ruang Rawat : Shofa Marwah Alamat : Jl. Bratang Wetan

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
28/ 09/2021 Ds : pasien mengatakan nyeri perut
bagian kanan bawah, muntah 3x, dan
mual
Pagi Agen pencedera Nyeri akut
DO:
fisiologis
1. nafas spontan
2. SpO2 : 98%
3. RR : 20x/ menit
4. TD: 122/79mmHg,
5. N: 62
6. S: 37
P:
Q: Seperti ditusuk tusuk
R: Perut bagian kanan bawah
S: 3
T: > 15 menit
PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

*************************************************************************************************************************************************************
****************************************************************************************************************************************

RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : NY. D No. Register : 767-42-65

Umur : 39 thn Diagnosa Medis : Colic abdomen

Ruang Rawat : shofa marwah Alamat : jl. Bratang Wetan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

1. Nyeri Akut D. 0077 Kontrol Nyeri L.08063 Edukasi Manajemen Nyeri 1. mengetahui kesiapan
Kategori : psikologis Definisi : Tindakan untuk meredakan 1.12391 dan kemampuan
Subkategori: nyeri dan pengalaman sensorik atau emosional yang tidak Definisi: Mengajarkan pasien untuk
kenyamanan menyenangkan akibat kerusakan jaringan. pengelolaan suhu tubuh yang menerima informasi
Definisi: pengalaman 1. Melaporkan nyeri terkontrol dari skala 2 lebih dari normal. 2. Memahami
sensorik atau emosional (cukup menurun) menjadi skala 4 (cukup Tindakan : penyebab, periode,
yang berkaitan dengan meningkat) Observasi : dan strategi
kerusakan jaringan aktual 2. Kemampuan mengenali onset nyeri dari 1. dentifikasi kesiapan dan meredakan nyeri
atau fungsional, dengan skala 1 (menurun) menjadi skala 3 (sedang) kemampuan menerima 3. Mampu memonitor
onset mendadak atau lambat 3. Kemampuan mengenali penyebab nyeri dari informasi nyeri secara mandiri
dan berintesitas ringan skala 1 (menurun) menjadi skala 3 (sedang) Edukasi : 4. Mampu
hingga berat yang 4. Kemampuan menggunakan teknik non- 1. menjelaskan penyebab, menggunakan
berlangsung kurang dari 3 farmakologis dari skala 1 (menurun) menjadi periode, dan strategi analgetik secara
bulan skala 3 (sedang) meredakan nyeri tepat
Penyebab : 2. Anjurkan memonitor 5. Memahami teknik
1. Definisi:
Agen pencedera
kemampuan nyeri secara mandiri non farmakologis
fisiologis 3. Anjurkan menggunakan untuk mengurangi
2. Agen pencedera analgetik secara tepat rasa nyeri
kimiawi 4. Ajarkan teknik non
3. Agen pencedera fisik farmakologis untuk
Gejala dan tanda mayor : mengurangi rasa nyeri
**

Subjektif:
1. Mengeluh nyeri
Obejektif :
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
Objektif:
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis
Kondisi klinis terkait:
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
**
**

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. D No. Register : 767-42-65

Umur : 39 thn Diagnosa Medis : Colic abdomen

Ruang Rawat : shofa marwa Alamat : Jl. Bratang Wetan

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

S : pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan
bawah, muntah 3x, dan mual
O:

B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%

B2 :
- TD: 122/79 mmHg
1. mengukur TTV - S : 37
2. mengkaji skala nyeri - N : 62
1. 28/09/2021 10.00
3. mengkaji keluhan pasien - BB : 53 KG
B3 : Kesadaran composmentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : NTRL
B6 : kekuatan otot bebas

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

2. 28/09/202128 15.00 1. Mengukur TTV S : pasien mengatakan nyeri perut bagian kiri
2. mengkaji skala nyeri bawah
3. mengkaji keluhan pasien O:
B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%
**

B2 :
- TD: 100/61 mmHg
- S : 36
- N : 64
B3 : kesadaran compomentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : NT RL
B6 : kekuatan otot bebas
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. 19.22 1. mengukur TTV S:
28/09/2021 2. mengkaji skala nyeri pasien mengatakan nyeri perut bagian kanan
3. mengkaji keluhan pasien bawah
O:
B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%
B2 :
- TD: 118/75 mmHg
- S : 36
- N : 60
B3 : KU kesadaran composmentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : Diit NT RL
B6 : kekuatan otot bebas

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
29/09/2021 09.00 1. mengukurr TTV S : pasien mengatakan perut nyeri
2. mengjarkan teknik non farmakologis -
4. untuk mengurangi rasa nyeri O:
B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%
B2 :
- TD: 137/72 mmHg
- S : 36
**

- N : 60
B3 : KU kesadaran composmentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : diit NT RL
B6 : ekstremitas bebas
A : gangguan rasanya nyeri belum terselesaikan
P: intervensi dilanjutkan

5. 29/09/2021 16.00 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan perut nyeri dan susah
2. Mengkaji ulang rasa nyeri BAB

O:
B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%
B2 :
- TD: 120/71 mmHg
- S : 36
- N : 63
B3 : KU kesadaran composmentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : diet NT RL
**

B6 : ekstremitas bebas
A : gangguan rasa nyeri belum teratasi
P: masalah dilanjutkan

6. 29/09/2021 20.00 1. menjelaskan penyebab, periode, S : pasien mengatakan nyeri bagian perut
dan strategi meredakan nyeri bawah

O:
B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%
B2 :
- TD: 134/80 mmHg
- S : 36
- N : 63
B3 : kesadaran compas mentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : diit NTRL
B6 : ekstremitas bebas
A : masalah belum teratasi
P: masalah dilanjutkan

7. 30/09/2021 07.00 1. Mengobservasi TTV S : pasien mengatakan nyeri dibagian perut

2. Mengkaji ulang Mengkaji skala sudah mulai berkurang menjadi skala 1
nyeri
O:
B1 : nafas spontan, RR: 20 x/mnt, SpO2 : 98%
B2 :
- TD: 130/98 mmHg
- S : 36
- N : 60
B3 : KU kesadaran composmentis, gcs : 456
B4 : urine spontan
B5 : diet NTRL
B6 : ekstremitas bebas
**

A : masalah nyeri akut teratasi

P: hentikan intervensi