Asuhan Keperawatan

Pada An. R dengan Pneumonia

Di Ruang 7B IRNA IV RSUD DR. Saiful Anwar Malang

Pengkajian

1. Biodata pasien :
a. Nama : By.N
b. Umur : 3 bulan
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
f. Pendidikan :-
g. Alamat : Jl. Raya candi 06 No. 67 Malang
h. No. register : 11158799
i. Tanggal MRS : 26-01-2014 jam
j. Tanggal pengkajian : 10-02-2014 jam 12.30 WIB
k. Diagnosa medis : Pneumonia

Penanggung Jawab :

a. Nama : Ny. N
b. Umur :-
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Hub. Dengan pasien : Ibu
e. Pekerjaan : Guru TK
l. Alamat : Jl. Raya candi 06 No. 67 Malang
2. Keluhan utama
 Saat MRS : Ibu klien mengatakan anaknya sesak
 Saat pengkajian : Ibu klien mengatakan anaknya alergi
3. Riwayat penyakit sekarang
Ibu klien mengatakan klien batuk-batuk sehingga susah diberi ASI, pada pagi hari
tanggal 25-2-2014 klien tampak sesak kemudian klien dibawa ke dokter praktek di
diagnose asma dan diberi terapi obat, namun tidak ada perkembangan keluarga
membawanya ke RSSA Malang di ruang IGD dan mendapat terapi infuse kemudian
dipindah ke HCU IRNA IV didiagnosa PJB dan pneumonia dirawat selama 9 hari. Pada
tanggal 5-2-2014 dipindahkan ke ruang 7B R. Respiro
Saat pengkajian tanggal 10-2-2014 keadaan klien sudah mulai membaik, sesaknya jarang,
ada sedikit secret dank lien alergi terdapat tanda kemerahan dibelakang leher dan pipi
dikarenakan ibu mengkonsumsi ayam dan telur.
4. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien mengatakan dirinya alergi obat paramek, bodrexin, ultra flu.
Tidak punya penyakit keturunan seperti penyakit kencing manis, darah tinggi
6. Riwayat Imunisasi
Ibu klien mengatakan klien mendapatkan imunisasi BCG 1X dan polio 1x
7. Riwayat perkembangan
 Motorik halus : Tangan klien menggenggam jari saat jari diletakkan didalam jari
tangannya, reflex menghisap +
 Motorik kasar : KLien sudah bisa menyangga kepala tetapi sebentar dan bisa
miring kanan dan kiri
8. Riwayat psikososial
 Aspek psikologis :Ibu klien mengatakan anaknya tidak rewel, menangis jika
pempersnya basah.
 Aspek sosial :Ibu klien mengatakan hubungannya dengan suami, keluarga,dan
orang lain tidak bermasalah
9. Aspek spiritual : Klien beragama islam dan keluarga klien selalu berdoa untuk meminta
kesembuhan klien
10. Pola kebiasaan sehari – hari
a) Pola nutrisi
 Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan klien hanya minum ASI dari ibunya.
Setiap + 1jam sekali dan lama menyusui + 10 menit.
 Saat sakit :Saat di rawat diRS ibu klien mengatakan klien hanya minum
ASI dari ibunya. Setiap + 1jam sekali dan lama menyusui + 10 menit.
b) Pola eliminasi
 Sebelum sakit :Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2-3x sehari
dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas. BAK 3x
ganti pempers sehari dengan warna kuning, jernih, dan bau khas urine
 Saat sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien BAB 2-3x sehari
dengan konsistensi lembek berbentuk, warna kuning, bau khas. BAK 3x
ganti pempers sehari dengan warna kuning, jernih, dan bau obat.
c) Pola kebersihan diri
 Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sebelum sdakit dimandikan 2x
sehari dengan menggunakan air hangat, sabun mandi, dan keramas setiap
hari dengan menggunakan shampoo, dan ganti baju setiap selesai mandi
 Saat sakit : Ibu klien mengatakan saat sakit klie tidak pernah mandi,
namun diseka 1-2x sehari dengan menggunakan air hangat, dan ganti baju
1-2x sehari
d) Pola aktivitas, latihan dan bermain
 Sebelum sakit : Ibu mengatakan anak beraktifitas di tempat tidur dan
diajak jalan-jalan dan digendong.
 Saat sakit : Ibu mengatakan anak beraktifitas di tempat tidur dan diajak
jalan-jalan dan digendong.

e) Pola istirahat dan tidur

 Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan sering tidur dan bangun ketika
minum ASI
 Setelah sakit : Ibu klien mengatakan sering tidur dan bangun ketika
minum ASI
11. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
 K/u cukup
 Kesadaran compos mentis
 GCS: 4,5,6
 Bedrest, terdapat kemerahan di kulit belakang leher dan pipi sebelah
kanan.
b. TTV : TD :- N : 120×/mnt
S : 370C RR : 50×/mnt
BB : 3900gr
c. Pemeriksaan cepalo caudal
1. Kepala dan rambut
 Inspeksi : bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, penyebaran
rambut merata,jenis rambut halus lurus, kulit kepala sedikit kotor.
 Palpasi : tidak ada massa, dan nyeri tekan
2. Hidung
 Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, warna kulit hidung sama
dengan warna kulit sekitar, pernafasan cuping hidung (-) polip (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-) benjolan (-)
3. Telinga
 Inspeksi : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri, MAE
sedikit serumen tidak ada tanda-tanda inflamsi
 Palpasi : Nyeri tekan (-) benjolan (-)
4. Mata dan wajah
 Inspeksi : Bola mata simetris, pupil isokor, konjingtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterus dan reflex mengedipkan mata normal
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
5. Mulut, lidah, gigi, tonsil, laring, pharing
 Inspeksi : mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tonsil, laring
dan pharing tidak ada masalah, belum tumbuh gigi, reflex
menghisap normal
  Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa, tidak ada
pembesara kel. Tyroid.
6. Leher dan tenggorokan
 Inspeksi : terdapat kemerahan dibelakang leher
 Palpasi : tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran v.
jugularis
7. Pemeriksaan dada/thorak
 Pemeriksaan paru :
 Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitar, bentuk dada
normal chest, tidak ada lesi, irama pernafasan regular, tidak
sesak nafas, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu
pernafasan. Terdapat kemerahan pada dada
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan crepitasi
 Perkusi : terdengar sonor pada lapang paru
 Auskultasi : terdengar suara tambahan ronchi +
 Pemeriksaan jantung :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak pada ics 5 mid
clavikula sinistra
 Palpasi : ictus cordis teraba pada ics 4-5 mid clavikula
sinistra
- Perkusi : Batas atas : ICS III sternaline dextra
Batas kanan : ICS IV mid clavicula sinistra
Batas bawah : ICS V mid clavicula sinistra
Batas kiri : ICS II mid clavicula sinistra
 Auskultasi :terdengar suara jantung tunggal 1 dan 2, tidak
ada suara tambahan ( gallop (-), mur-mur(-).
Echocardiografi : didapat ada lubang 4 mm antara atrium
kiri dan kanan.
8. Payudara
 Inspeksi: payudara dextra dan sinistra simetris, warna kulit
payudara terdapat kemerahan pada payudara sebelah kanan.
9. Abdomen
 Inspeksi : warna kulit sama, tidak ada lesi, tidak tampak pembuluh
darah vena, bentuk perut normal
 Auskultasi : bising usus terdengar + 8×/mnt
 Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
 Perkusi : Kuadran I : tympani
Kuadran II : pekak, ada hepar
Kuadaran III : hypertympani, ada lambung
Kuadaran IV : tympani
10. Genetalia dan anus
 Tidak terkaji
11. Ekstrimitas
 Inspeksi : pergerakan sendi bebas, tidak mengalami kelainan
bentuk tulang, terpasang infuspada tangan kanan dan tidak ada
tanda tanda inflamsi
 Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, tidak mengalami
edema pada semua ekstrimitas, tidak terdapat dislokasi, tidak
terdapat krepitasi
12. Integument
 Inspeksi : warna sama dengan sekitar, tidak ada lesi dan
jaringanparut.
 Palpasi : tidak ada massa, turgor kulit < 2 detik
13. Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran compos mentis, reflex Babinski normal, reflex cadok normal,
reflex moro normal, reflex menghisap normal, reflex berkedip
normal,GCS 4,5,6
12. Pemeriksaan penunjang
 USG abdomen = tidak ada masalah
 Echocardiografi = didapatkan lubang sebesar 4 mm antara atrium kiri dan
kanan
 Laboratorium DL
 HB : 16,90 g/dl
 Eritrosit : 5,29 . 106/µL
 Leukosit : 7,59103/µL
 Hematokrit : 50,20 %
 Trombosit : 114 103/µL

13. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tanggal 18 Desember 2013
1. Vitamin K 1 x 1 36 mg
2. Furosemit 2x1 4 mg
3. Digoxin 2x1 0,02 mg
4. Captopril 2x1 1,8 mg
5. Ksr 2x1 36 mg
14. Harapan klien
Ayah dan ibu klien mengatakan ingin anaknya cepat sembuh dan bisa pulang
kerumah
15. Genogram

Keterangan

: Laki-laki

: Perempuan 3 bulan

: Hubungan

: Anak

: Penderita

: Tinggal 1 rumah
 ANALISA DATA

Nama pasien : An. R

No. Reg : 11158799

No Kelompok data Masalah Etiologi

1 Ds: klien mengatakan anaknya ada Penurunan curah Atrium septal defect
kelainan jantung. jantung
Perubahan tekanan
Do: k/u cukup jantung
- hasil echocardiografi : terdapat lubang
Kontraktilitas
4 mm antara atrium kanan dan kiri. jantung

Penurunan cardiac
TTV : N : 120 x/menit out put
S : 37 0C
RR : 60 x/m
Lab darah : Hb 16,90 g/dL
Hematokrit 50,20 %
2 Ds :Ibu klien mengatakan klien terkadang Perubahan pola nafas Infeksi traktus
respiratorius bagian
sesak nafas tidak efektif
atas
Do :- k/u cukup, kes. CM
Produksi secret pada
- Nafas spontan
bronkus meningkat
- Terkadang memakai oksigen
Pertukaran oksigen
- TTV: N: 120×/mnt
tidak effektif
S : 370C
Perubahan pola
RR : 60×/mnt
nafas tidak efektif
- PCH (-)
- Retraksi dada (+)
3 Ds : Ibu klien mengatakan kalau batuk Gangguan pertukaran Infeksi traktus
respiratorius bagian
wajahnya sampai berwarna biru gas
atas
Do :
Produksi secret pada
- k/u cukup, kesd. CM
bronkus meningkat
 - CRT < 2 detik
Pertukaran oksigen
- Anemis (+)
tidak effektif
- Konjungtiva tidak anemis
Gangguan
-
pertukaran gas

4 Ds : Ibu klien mengatakan tidak tahu Kurang pengetahuan Diagnosis masuk

penyakit anaknya
Pengalaman ddan
Do : pengetahuan
- Ibu klien bertanya pada petugas
Kurang pengetahuan
tentang penyakit anaknya
- Ibu klien bertanya pada petugas
tentang penyebab sakit anaknya

5 Ds : Ibu klien mengatakan cemas dengan Ansietas/cemas Diagnosis masuk

kondisi yang di derita anaknya
Do : Pengalaman dan
pengobatan
- Wajah ibu tampak tegang
- Sering bertanya pada petugas Kurang pengetahuan
tentang kondisi anaknya
Koping individu
- Wajah ibu tampak sering bengong kurang

cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama pasien : by. N
No. reg :11158799

Tgl Dx. Keperawatan Tgl teratasi TTD

muncul
10-2-2014 1. Penurunan curah jantung b/d septal defect
2. Perubahan pola nafas tidak efektif b/d
produksi secret pada bronkus meningkat
3. Gangguan pertukaran gas b/d produksi secret
pada bronkus meningkat
4. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit
5. Ansietas/cemas b/d kurangnya kopingindividu
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N

No. Reg : 11158799

Tgl D Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

x Hasil
10/2/ 1 Setelah - k/u baik 1. Kaji jalan nafas dan TTV setiap 4 1. Mengetahui
2014 dilakukan - Klien tidak batuk jam perkembangan dari klien
tindakan - Tidak terdapat 2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan setelah diberikan
kep. 3×24 dahak 3. Auskultasi bunyi nafas tidnakan
Jam jalan - Tidak terdengar 4. Kolaborasi dengan tim medis 2. Meningkatkan suplai
nafas klien suara nafas dalam : oksigen ke jaringan paru
teratasi / tambahan (ronchi 3. Mengetahui kondisi paru
efektif (-)) 4.
- TTV normal : - Pemberian antibiotic
- Mengurangi/menghilangk
N : 100-120x/m Gentamycin 1x20mg dan
an penyebab infeksi
S : 36,5-37,5oC Cefotaxim 3x125mg
melalui obat-obatan
RR :60x/m
- Mengetahui gambaran
- Leukosit dalam - Pengecekan foto thorak AP
kondisi paru-paru
batas normal (4,7- - Pengecekan DL
- Mengetahui kondisi
11,3)
infeksi melalui nilai
leukosit
 - Pemberian nebulizer - Membantu pembersihan
jalan nafas

10/2/ 2 Setelah - k/u cukup-baik 1. Kaji pola nafas 1. Mengetahui frekuensi,

2014 dilakukan - TTV normal : 2. Kaji TTV kedalaman, dan
tindakan N : 100-120x/m 3. Berikan posisi HE 30o penggunaan alat bantu
kep.1×24 S : 36,5-37,5oC 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan nafas lainnya
pola nafas RR :60x/m 5. Kolaborasi dengan tim medis dalam 2. Mengetahui status klien
kembali - Retraksi dada (-) pemberian terapi secara keseluruhan
efektif 3. Mengoptimalkan masuknya
oksigen dalam paru
4. Membantu mencukupi
kebutuhan oksigen
5. Mempercepat kesembuhan
melalui terapi medis

10/2 3 Setelah - k/u cukup – baik 1. Kaji k/u klien, CRT, dan 1. Salah satu indikasi untuk
/2014 dilakukan - TTV normal : konjungtiva anemis atau tidak mengukur status klien
tindakan N : 100-120x/m 2. Observasi TTV dan mukosa 2. Mengetahui kondisi klien
kep. 3×24 S : 36,5-37,5oC bibir secara menyeluruh
jam - RR :60x/m 3. Berikan oksigen sesuai 3. Membantu
gangguan - Hb dalam batas kebutuhan mengoptimalkan kebutuhan
pertukaran normal (11,4-15,1) oksigen
 gas dapat - CRT<2detik 4. Kolaborasi dengan tim medis 4. Mengetahui kadar oksigen
berkurang / - Konjungtiva tidak dalam pemeriksaan dan Hb dalam darah
teratasi anemis laboratorium DL
- Mukosa bibir
lembab

10/2/ 4 Setelah - Ibu klien mengerti 1. Bina hubungan saling percaya 1. Meningkatkan komunikasi
2014 dilakukan tentang penyakit 2. Jelaskan tentang penyakit terapeutik klien,
tindakan - Ibu klien sudah tidak prognosa dan pengobatan meningkatkan rasa saling
keperawata bertanya-tanya lagi pada 3. Jawab pertanyaan keluarga percaya
n 1x24 jam petugas dengan bahasa yang mudah 2. Dengan penjelasan yang
ibu klien dimengerti lengkap dan mudah
memahami 4. Jelaskan setiap prosedur dimengerti membuat ibu
tentang keperawatan klien dan keluarga tidak
penyakit 5. Libatkan keluarga dalam cemas lagi
anaknya perawatan klien 3. Dengan melibatkan
keluarga dalam tindakan
keperawatan secara
langsung dapat
meningkatkan rasa percaya
dan nyaman
4. Penjelasan dapat
mengurangi rasa cemas
 5. Keluarga klien merupakan
jembatan agar klien
nyaman

10/2/ 5 Setelah - Ibu klien tidak cemas lagi 1. Bina hubungan saling percaya 1. Meningkatkan komunikasi
2014 dilakukan - Ibu klien sudah tidak 2. Jelaskan tentang penyakit, terapeutik klien,
tindakan bertanya lagi prognosa dan pengobatan meningkatkan rasa saling
keperawata - Ibu klien dan keluarga 3. Jawab pertanyaan keluarga percaya
n (KIE) sudah terlihat lebih rilek/ dengan bahasa yang mudah 2. Dengan penjelasan yang
1x24 jam tenang dimengerti lengkap dan mudah
cemas 4. Jelaskan setiap prosedur dimengerti membuat ibu
dapat keperawatan klien dan keluarga tidak
teratasi 5. Libatkan keluarga dalam cemas lagi
perawatan klien 3. Dengan melibatkan
keluarga dalam tindakan
keperawatan secara
langsung dapat
meningkatkan rasa percaya
dan nyaman
4. Penjelasan dapat
mengurangi rasa cemas
5. Keluarga klien merupakan
jembatan agar klien
nyaman
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : By. N

No. Reg : 11158799

Tgl Jam Dx Tindakan keperawatan

muncul
10-2- 12.30 1 Mengkaji bersihan jalan nafas
2014 R/ Nafas spontan, RR : 60x/m
Mengkaji TTV
R/ N : 120x/m, S : 37 oC, RR :60x/m, anemis (-)
Mengauskultasi bunyi nafas tambahan
R/ Ronchi (+), wheezing (-)
2 Mengkaji pola nafas
R/ Pola nafas cepat, dangkal, retraksi dada (-), RR : 60x/m
Mengkaji TTV
R/ N : 120x/m, S : 37 oC, RR :60x/m, anemis (-)
3 Mengobservasi k/u, CRT, dan konjungtiva
R/ k/u lemah, CRT<2detik, konjungtiva anemis, mukosa bibir
kering
4
Menjelaskan tentang penyakit klien dan penyebabnya
R/ Ibu klien memahami penjelasan
Menjawab pertanyaan ibu klien
R/ Ibu klien memahami penjelasan
5
Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan
R/ Ibu klien tampak memahami dan wajahnya tampak lebih
1
rileks
 EVALUASI

Nama pasien : By. N

No. Reg : 11158799

Dx TGL 10-2-2014 TGL 10-02-2014

Dx 1 Dx 2
S:Ibu klien mengatakan anaknya ada S:Ibu klien mengatakan klien masih
kelainan jantung sesak tapi terkadang
O: - k/u cukup O: - k/u cukup
- Kesd.CM - Kesd.CM
- Nafas spontan - Nafas spontan
- Ronchi (+), wheezing (-) - Ronchi (+), wheezing (-)
- TTV : N:120 x/m, S: 37 oC, - TTV :
RR: 35x/m N : 120x/m, S : 37oC, RR : 35x/m
- Lab darah A: Masalah teratasi sebagian
Hb 16,90 g/dL P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
Hematokrit 50,20 %
- Echocardiografi : Lubang 4 mm
antara atrium kanan dan kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Dx 3 Dx 4
Ds : Ibu klien mengatakan terkadang klien Ds : Ibu klien mengatakan klien tidak
sesak nafas sesak nafas
Do : - k/u cukup Do : -k/u cukup
- Kesd. CM - Kesd. CM
- Nafas spontan - Nafas spontan
- Retraksi dada (-) - Tidak pakai oksigen
- TTV : - Retraksi dada (-)
N : 120x/m, S : 37oC, RR : 35x/m - TTV :
A : masalah teratasi sebagian N : 120x/m, S : 37, RR : 35x/m
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5. A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5.