ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny “R”DENGAN DIAGNOSA

MEDIS TUMOR BULI-BULI DI RUANGAN LONTARA 2

BAWAH DEPAN (UROLOGI) RSUP DR. WAHIDIN
SUDIROHUSODO

OLEH :
ST SAKIAH
19.04.056

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : St Sakiah

Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan Tanggal masuk : 15-01-2020
Kamar : Kamar 2 bed 3 Tanggal pengkajian : 20-01-2020
No. RM : 907739 Waktu pengkajian : Pukul 16.00

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama : Ny “R”
Tempat/tanggal lahir (umur) : 17-05-1949 (70 tahun, 8 bulan, 0 hari)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Agama/suku : Islam/Makassar
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Balang-balang Link Cambaya
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny “R”
Alamat : Balang-balang Link Cambaya
Hubungan dengan klien : Ibu

II. DATA MEDIK

A. Dikirim oleh : UGD RS Wahidin Sudirohusodo
B. Diagnosa Medik : Tumor Buli-Buli
III. KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT :Klien mengatakan kencing darah, nyeri pada area
perut bagian bawah dan pada saat buang air kecil
 dengan skala nyeri 3 (sedang) dan kadang demam.
Keluarga klien mengatakan dahulu waktu masih
gadis klien selalu menahan untuk buang air kecil.
Keluarga klien juga mengatakan kadang kandung
kemih teraba pekat, tetapi saat pengkajian kandung
kemih terasa lembek (kosong).
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada saat buang air kecil

A. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Kualitatif : Compos mentis
Kuantitatif : E: 4, V: 5, M: 6
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Suhu : 37,8°C
Nadi : 77 x/menit
2. Pernapasan frekuensi : 22 x/menit
Irama : Reguler
Jenis : Dada

B. PENGUKURAN
1. Tingi Badan : 146 cm
2. Berat Badan : 45 kg
3. Indeks Masa Tubuh : 21,1 kg/m²
 C. GENOGRAM

70

50 48 46 42

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

Generasi I : Orangtua klien sudah meninggal karena factor umur.

Generasi II: Klien memiliki 6 bersaudara dank lien adalah anak pertama, klien
mengalami penyakit tumor buli-buli

Generasi III: Klien mempunyai 4 anak dan semuanya perempuan.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

1. Riwayat penyakit yang pernah di alami : Tidak ada
2. Riwayat kesehatan sekarang :
 a. Data subyektif :
1) Keadaan sebelum sakit (predisposisi):
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit kesehatan pada
umumnya baik-baik saja.
2) Keadaan sejak sakit / sakit saat ini:
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kencing darah,
nyeri pada perut bagian bawah saat ingin buang air kecil, skala
nyeri 3 (sedang), klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
b. Data Obyektif (observasi)
Kebersihan rambut : Kelihatan bersih dan kering
Kulit : Kulit kering
Kebersihan kulit : Kulit terlihat bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit pola makan klien teratur yaitu 3 kali
sehari porsi dihabiskan sepiring
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan kurang nafsu makan, pola makan 3x sehari tetapi
sedikit-sedikit, 1-3 sendok per porsi bubur.
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien terlihat tidak menghabiskan makanan yang disediakan rumah
sakit.
1) Kepala
Keadaan rambut : Warna rambut putih beruban, tidak
ada bau pada rambut, keadaan
rambut tertata rapi
Hidrasi kulit : Turgor kulit elastis
 Sclera : Tidak ikterik
Conjungtiva : Tidak anemis
Hidung : Normal
Rongga mulut : Mukosa bibir pucat, tidak pecah-
pecah, warna gusi merah muda, tidak
terdapat perdarahan gusi, dan gigi
tidak ada.
Tonsil : normal
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Lidah : Terlihat pucat
Gusi : Tidak ada lesi pada gusi
2) Abdomen
Inspeksi bentuk : Normal, simetris
Auskultasi : Peristaltik: 26 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Hepar : Tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit BAK dan BAB baik-baik saja dan
tidak ada masalah.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit pola BAK terlalu sering, frekuensi
sedikit-sedikit dan klien kadang kencing darah serta klien
menggunakan popok.
2. Data obyektif
a. Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 26 x/menit
 Kandung kemih : Kosong

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan
sebelum sakit klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan sejak
sakit aktivitas klien dibantu dengan keluarga dan klien mengatakan
nyeri saat menggerakkan pangkal paha kiri
2. Data obyektif
Klien tampak susah melakukan aktivitas
a. Observasi
Aktivitas harian
Makan :2
Mandi :2
Berpakaian :2 Keterangan :
Kerapian :2 0 : Mandiri
BAB :2
1 : Bantuan dengan alat
BAK :1
Mobilisasi ditempat tidur :2 2 : Bantuan orang

Ambulasi :2 3 : Bantuan orang dan alat

Anggota gerak cacat : Tidak ada 4 : Bantuan penuh
Tracheostomi : Tidak

b. Pemeriksaan fisik
1) Thoraks dan pernapasan
a) Inspeksi
Bentuk thoraks : Seimbang sebelah kiri dan kanan
Palpasi :-
b) Auskultasi
 Suara nafas : Vesikuler
2) Lengan dan tungkai
Kekuatan otot :
a) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
b) Uji kekuatan otot
5 5
3 5

Keterangan :
5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif)
1 : Tidak ada kontraksi otot
Refleks fisiologis : Positif
Refleks patologis : Negatif
Clubbing finger : Negatif
Varices tungkai : Negatif
3) Columna vertebralis
Inspeksi kelainan bentuk : Tidak ada kelainan.
Palpasi
 Nyeri tekan : Negatif.
 N.III-IV_VI : Klien mampu mengangkat kelopak
mata ke atas, pupil anisokor, klien mampu melirik ke
sebelah kiri dan kanan.
 N.VIII : Pendengaran baik
 N.XI : Klien hanya mampu menggerakkan
bahu sebelah kiri dan kanan, bahu simetris
  Kaku kuduk : Negatif

Skala Jatuh Morse

Morse Fall Scale (MFS)

NO RESIKO SKALA NILAI SKOR

1 Resiko jatuh yang baru/ dalam 3 Tidak = 0 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis medis sekunder >1 Tidak = 0
Ya = 25 25
3 Alat bantu jalan:
a. Bedrest di bantu perawat 0 0
b. Penopang, tongkat/ walker 14
c. Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 25 25
5 Cara berjalan/ berpindah
a. Normal/bedrest/immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
b. Lemah tidak bertenaga 15 15
c. Gangguan/ tidak normal 30
(pincang/ diseret)
6 Status mental
a. Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri 15
b. Lupa keterbatasan diri
TOTAL 65

Tingkat risiko Skor MFS Tindakan

Tak ada risiko 0 - 24 Minimal care

Risiko rendah 25 - 50 Intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Intervensi pencegahan jatuh risiko tinggiTIM
KESELAMATA

E. KAJIAN POLA TIDUR

1. Data subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sebelum sakit pola tidurnya baik-baik saja tanpa
ada masalah
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan sejak sakit tidur klien baik-baik saja terkadang
klien gelisah untuk tidur jika ada nyeri kandung kemih hingga klien
merasa demam.
2. Data obyektif :
a. Observasi
Klien terlihat tidur dengan cukup nyaman

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada masalah
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu mengenali tempat, orang dan
memberikan respon verbal dan non verbal.
2. Observasi
Klien Nampak mengenali tempat.
3. Pemeriksaan fisik
Penglihatan
a. Cornea : Refleks kornea baik.
b. Visus : 1/6
c. Pupil : Anisokor, reflex terhadap cahaya baik.
d. Lensa mata : Jernih dan tidak keruh
 Pendengaran
a. Pina : Simetris
b. Canalis : Ada serumen
c. N. I : Mampu membedakan bau
d. N. II : Pandangan sedikit kabur
e. N. IV sensorik : Mampu melirik ke kiri dan ke kanan
f. N. VII sensorik : Mampu mengespresikan wajah tersenyum
dan sedih
g. N. VIII pendengaran : Mampu mengdengarkan dengan baik,

G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan dirinya menjalin hubungan baik dengan
lingkungan tetangga di tempat klien tinggal sebagai ibu rumah
tangga.
b. Keadaan sejak sakit:
Klien mengatakan ikhlas menerima penyakit yang saat ini
dideritanya
2. Data obyektif
a. Observasi
Kontak mata : Klien menatap teman bicara.
Rentang perhatian : Klien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
Suara dan tata bicara : Suara sedikit pelan sehingga sesekali sulit
untuk di mengerti dan keluarga klien yang bantu menjawab.
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen
Bentuk : Tidak ada pembesaran
Bayangan vena : Tidak nampak.
 Bayangan massa : Tidak ada.

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien mengatakan sering beradaptasi dengan lingkungan tempat
klien tinggal .
b. Keadaan sejak sakit:
Klien terkadang sulit dimengerti saat berkomunikasi karena suara
pelan.
2. Data obyektif
Observasi : Klien hanya ditemani oleh anaknya. Klien nampak sesekali
berkomunikasi dengan keluarga. Selama pengkajian klien mampu
merespon sesekali.

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP

STRESS
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Klien mengatakan mampu mengatasi masalahnya dengan baik
b. Keadaan sejak sakit
Klien mengatakan mampu untuk menerima kondisinya saat ini.

2. Data obyektif
a. Observasi
Klien tampak sabar dan ikhlas terhadap penyakitnya serta klien
tidak tampak marah akan penyakit yang dideritanya, tetapi kadang-
kadang klien terlihat cemas dan gelisah terhadap penyakitnya.
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Suhu : 37,8°C
 Nadi : 77 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien rajin beribadah, dan melaksanakan
shalat 5 waktu.
b. Keadaan sejak sakit
Keluarga klien mengatakan sejak sakit klien masih menjalankan
shalat, walau hanya sesekali karena ketidakmampuan klien sejak
sakit.
2. Data obyektif
Observasi: Klien terlihat mendengarkan murrotal

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Lab.

Nama : Ny. “R”

Diagnosa : Tumor Buli-Buli Tgl. Hasil : 19-01-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan Satuan

WBC 12.17 (3.00-10.00) [10^3/uL]

RBC 2.55 (4.00-6.00) [10^6/uL]
HGB 7.7 (12.0-16.0) [g/dl]
HCT 23.2 (37.0-48.0) [%]
MCV 91.0 (80.0-97.0) [fL]
MCH 30.2 (26.5-33.5) [pg]
MCHC 33.2 (31.5-35.0) [g/dl]
PLT 199 (150-400) [10^3/uL]
RDW-SD 55.8 (37.0-54.0) [fL]
RDW-CV 17.2 (11.0-16.0) [%]
PDW 9.0 (9.0-17.0) [fL]
MPV 9.3 (9.0-13.0) [fL]
P-LCR 17.6 (13.0-43.0) [%]
PCT 0.19 (0.17-0.35) [%]
NRBC 0.00 (0.00-0.05) [10^3/uL]
NEUT 10.98 (1.50-7.00) [10^3/uL]
LYMPH 0.51 (1.00-3.70) [10^3/uL]
MONO 0.52 (0.00-0.70) [10^3/uL]
EO 0.11 (0.00-0.40) [10^3/uL]
BASO 0.05 (0.00-0.10) [10^3/uL]
IG 0.14 (0.00-7.00) [10^3/uL]
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 111 140 mg/dl
Fungsi ginjal mg/dl
Ureum 101 10-50
Kreatinin 4.91 L (<1.3);P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT 16 < 38 U/L
SGPT 8 < 41 U/L
Kimia Lain
Asam urat 12.5 P(2.4-5.7); L(3.4-7.0) mg/dl
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu Bekuan 9.00 4 – 10 menit
Waktu Pendarahan 4.00 1-7 menit
PT 11.7 10-14 detik
INR 1.14 --
APTT 21.1 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
 Elektrolit
Natrium 113 136-145 mmol/l
Kalium 5.3 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 92 97-111 mmol/l

b. Terapi medis
Terpasang infus Natrium Klorida 20 tpm

c. Terapi Obat
No Catatan Pengobatan
1. Infus Ringer Lactat 20 tetes per menit
2. Human albumin 25 L
3. Adona 500 mg/IV
4. Nephrosteril 250 ml/IV
5. Paracetamol 500 mg/oral
6. Kalitake 1 sachet/oral
7. Vit B Complex/oral

KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada perut 1. Klien tampak gelisah
bawah 2. Klien terlihat meringis
2. Klien mengatakan skala nyeri 3 3. Klien terlihat tidak
(sedang) menghabiskan makanannya
3. Klien mengatakan nyeri seperti 4. Membran mukosa klien pucat
 ditusuk-tusuk 5. Tampak aktivitas klien dibantu
4. Klien mengakatakan waktu nyeri keluarga
pada saat ingin buang air kecil 6. Klien tampak susah melakukan
5. Klien mengatakan kurang nafsu aktivitas
makan 7. Berkemih tidak tuntas
6. klien mengatakan nyeri saat
menggerakkan daerah pangkal paha
kiri
7. klien mengatakan sering BAK
8. frekuensi BAK sedikit-sedikit

ANALISA DATA

Data Subjektif Data Objektif

DS:
 Klien mengatakan nyeri pada
perut bawah
 Klien mengatakan skala nyeri 3
(sedang)
 Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk Nyeri Akut
 Klien mengakatakan waktu
nyeri pada saat ingin buang air
kecil
DO:
 Klien tampak gelisah
 Klien terlihat meringis
DS: Gangguan Eliminasi Urin
 Klien mengatakan sering BAK
  Frekuensi BAK sedikit-sedikit
 Klien mengakatakan waktu
nyeri pada saat ingin buang air
kecil
DO:
 Berkemih tidak tuntas
DS:
 Klien mengatakan kurang nafsu
makan
DO: Defisit Nutrisi
 Klien terlihat tidak
menghabiskan makanannya
 Membran mukosa klien pucat

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama/umur : Ny “R”/ (70 tahun, 8 bulan, 0 hari)

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik mis Ny “R”
neoplasma
2 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan Ny “R”
penurunan kapasitas kandung kemih
3 Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan Ny “R”
makanan