DATA BAYI

Nama Bayi : By. “M” BB/PB : 2 kg / 54 cm

Jenis Kelamin : perempuan Apgar Score :
Tanggal Lahir/Usia : 02-08-2018 No.RM : 872329

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. REFLEKS
 Moro ( Tidak ada )
 Menggenggam ( √ )
 Mengisap ( ada )
2. TONUS/AKTIFITAS
a. Aktif ( √ )
Letargi ( Tidak )
Kejang ( Tidak )
b. Menangis Keras ( Tidak )
Lemah ( √ )
Melengking ( Tidak )
Sulit Menangis ( Tidak )
3. KEPALA/LEHER
a. Frontanel Anterior :
Lunak ( √ )
Datar ( Tidak )
Tegas ( Tidak )
Menonjol ( √ )
Cekung ( Tidak )
b. Sutura Sagitalis :
Tepat ( √ )
Terpisah ( Tidak )
 Menjauh ( Tidak )
c. Gambaran Wajah :
Simetris ( √ )
Asimetris ( Tidak )
d. Molding :
Caput Succedenum ( Tidak ada )
Cephalohematoma ( Tidak ada )
4. MATA
Bersih ( √ )
Sekret ( Tidak ada )
5. THT
a. Telingan Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
b. Hidung Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
6. ABDOMEN
a. Lunak ( √ )
Tegas ( Tidak )
Datar ( √ )
Kembung ( Tidak )
Asites ( √ )
b. Lingkar perut ( 62 cm )
c. Liver
Kurang dari 2 cm ( √ )
Lebih dari 2 cm ( Tidak )
7. TORAKS
a. Simetris ( √ )
Asimetris ( Tidak )
b. Retraksi Derajat 1 ( Tidak )
 Retraksi Derajat 2 ( Tidak )
Retraksi Derajat 3 ( Tidak )
Retraksi Derajat 4 ( Tidak )
c. Klavikula :
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
8. PARU-PARU
a. Suara Nafas Kanan Kiri Sama ( √ )
Suara Nafas Kanan Kiri Tidak Sama ( Tidak )
b. Bunyi Nafas Semua di lapang paru
Terdengar ( √ )
Tidak Terdengar ( Terdengar )
Menurun ( √ )
c. Suara Nafas :
Bersih ( Tidak )
Ronchi ( √ )
Rales ( Tidak )
Sekresi ( √ )
d. Respirasi Spontan ( - )
Alat Bantu ( ada )
pemberian oksigen ( Nasal kanul )
9. JANTUNG
a. Bunyi Nafas Sinus Rhytm
Murmur ( Tidak )
PMI ( Tidak )
b. Waktus pengisian kapiler
Kurang dari 2 detik ( √ )
Lebih dari 2 detik ( Tidak )
10. EKSTREMITAS
a. Gerakan Bebas ( √ )
Rom Terbatas ( Tidak )
Tidak Di kaji ( - )
b.

Nadi Perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakhial Kanan √ -
Brakhial Kiri √ -
Femoral Kanan √ -
Femoral Kiri √ -
c. Umbilikal
a) Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
b) Inflamasi ( Tidak )
Drainage ( Tidak ada )
c) Jumlah Pembuluh Darah ( )
d) Ekstremitas atas
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
tampak sianosis
e) Ekstremitas Bawah
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak ada )
tampak sianosis
f) Panggul Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak ada )
11. GENITAL
Perempuan/Laki-laki Perempuan
 Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
12. ANUS
Paten ( √ )
Imperforata ( Tidak )
13. SPINA
Normal ( √ )
Abnormal ( Tidak )
14. KULIT
a. Warna
Pink ( √ )
Pucat ( Tidak )
Jaundice ( Tidak )
b. Sianosis pada Kuku ( Tidak )
Sirkumoral ( √ )
Periorbital ( Tidak )
Seluruh Tubuh ( )
c. Kemerahan/Ras ( Tidak )
d. Tandalahir, sebutkan ( Tidak ada )
15. SUHU
a. Suhu Lingkungan
Penghangat radian ( Tidak )
Pengatur Suhu ( Tidak )
Inkubator ( Tidak )
Suhu Ruang ( Bebas )
Boks Terbuka ( Tidak )
b. Suhu kulit : 37.2 0 C
DATA ORANG TUA
Nama Ibu : Ny “R ” Nama Ayah : Tn “J”
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Alamat : Maros Bonto Jolong

RIWAYAT PRENATAL (ANC)

1. Jumlah Kunjungan : ± 20 kali
2. Bidan/Dokter : Dokter kandungan
3. Pendkes yang di dapat : -
4. HPHT : -
5. Kenaikan BB Selama Kehamilan : 5 kg
6. Komplikasi Kehamilan : Tidak ada
7. Komplikasi Obat : Tidak ada
8. Obat-obatan yang di dapat : vitamin + penguat kandungan
9. Riwayat hospitalisasi :
10. Golongan darah ibu : B
11. Kehamilan di rencanakan/tidak : rencanakan

PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella : Tidak (positif)

2. Hepatitis : Tidak (positif)
3. Chlamidia : Tidak (positif)
4. VDRL : Tidak (positif)
5. GO : Tidak (positif)
6. Herpes : Tidak (positif)
7. HIV : Tidak (positif)

RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal Persalinan : Normal
2. Lama Persalinan : 2 jam
3. Komplikasi Persalinan : Tidak ada
4. Terapi yang di berikan :
Jenis dan jumlahnya :
Lama Pemberian :
5. Lama antara rupture vagina dan saat partus :
6. Jumlah Cairan yang diberikan :
7. Anastesi yang di berikan :
8. Ada/tidak meconium : Tidak ada
9.
CATATAN MONITORING
1. Indikasi dilakukanya monitoring :
2. Monitoring internal / eksternal :
3. Pola fetal heart rate (FHR) :
4. Analisa gas darah :

CATATAN KELAHIRAN

1. Lama kala II ( normal )

2. Cara Melahirkan :
Pervaginam ( √ )
Bantuan forceps/vacuum ekstraksi ( Tidak ada )
3. Tempat melahirkan
Rumah sakit/Rumah bersalin ( √ )
Rumah ( Tidak )
Tempat lain ( Tidak ada )
4. Anastesi yang diberikan ( )
 5. Onat-obatan ( )
6. Pola FHR ( )
7. Presentasi
Distosia Bahu ( )
Compund ( - )

RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernafas dengan bantuan ( √ )

Tanpa Bantuan ( Tidak )
2. Apgar score menit pertama ( )
Menit Kelima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi :
Jenis ( Tidak ada )
Lamanya ( )
4. Adanya Trauma Lahir ( Tidak ada )
5. Adanya Narcosis ( Tidak ada )
6. Keluarnya urin ( Tidak ada )
Keluarnya BAB ( Tidak ada )
7. Respon fisiologi/ perilaku yang bermakna
8. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi Gaster ( Tidak )
b. Suction Trakhea ( Tidak )
c. Lain-lain,sebutkan
 RIWAYAT POST NATAL

Struktur Keluarga (Genogram ) :

Genogram

? ? ? ?
GI

GI
? ?
? ?

37 41

G III
21 15 8 6B

Keterangan :

- Laki-laki : - Laki-laki meninggal : x

- Perempuan : - Perempuan meninggal : x

- Garis pernikahan : - Umur tidak diketahui : ?

- Garis keturunan: - Pasien :

Identifikasi :

Penyakit anggota keluarga :

 G1 : Nenek dan kakek dari ayah pasien masih hidup dan dalam keadaan sehat

G II : Orang tua pasien dalam keadaan sehat

G III : Pasien sekarang mengalami Infeksi cmv

1. Antisipasivspengalaman yang nyata :

2. Budaya : Bugis
3. Suku : Bugis
4. Agama : Islam
5. BahasaUtama : Indonesia
6. Perencanaan Makanan Bayi : ASI
7. Problem social yang penting :-
8. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
9. Orang terdekat yang bisa di hubungi : Ibu dan Ayah pasien
10. Orang berespon terhadap penyakit :
Ya ( √ ) Sebutkan
Tidak ( - ) Sebutkan
11. Orang berespon terhadap hospitalisasi :
Ya ( √ ) Sebutkan
Tidak ( - ) Sebutkan
12. Anak Lain :

Jenis KelaminAnak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Laki-laki Normal Tidak
Perempuan Normal Tidak
Laki-laki Normal Tidak

Bayi ” M” Jenis kelamin perempuan berumur 6 bulan 22 hari dengan BB 2 kg, TB

54 cm. Bayi tersebut didapatkan pada pemeriksaan fisik ditemukan warna kulit
kuning dan mata menguning, lingkar kepala 39 cm, lingkar dada 44 cm, lingkar perut
62 cm . Dan pada pemeriksaan tanda-tanda vital diperoleh tekanan darah -, denyut
nadi 152 x/menit, frekuensi nafas 28x/menit dan suhu 37.1ᵒC. pada pemeriksaan
neurologi tidak ditemukan kelainan . pada pemeriksaan WBC :21.51, , HCT 21.2,
MCV 92.2, MCH 31.7,PLT: 70 . Terpasang Oksigen nasal kanul dan Infus Pump .
Terapi yang diberikan adalah : Ceftizidine 375 mg/12 jam,Gentamicin 20 mg/12
jam,Ampicilin 188 g/24 jam,Paracetamol 72 mg/8 jam,Ganciclovir 42 mg/24
jam,Terapi cairan infus Asering 10 TPM

a. Pemeriksaan Laboratorium
tanggal hasil: 26-02-2019

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan satuan

Kimia Darah
Fungsi Hati
Alkali Fosfatase 56 L<270 P<240 u/l
Gamma_GT 92 L(11-50)P(7- u/l
32)

Terapi saat ini

No Nama Dosis Indikasi

1 Ampicillin 188 g/ 24 jam/iv Obat yang digunakan untuk
mengobati berbagai macam infeksi
bakteri. Termasuk dalam kelas obat
anti biotic bekerja dengan mencegah
pertumbuhan bakteri .
2 Gentamicin 20 mg/12 jam /iv Obat umumnya digunakan untuk
mencegah atau mengobati berbagai
infeksi bakteri, gentamicin termasuk
golongan antibiotic aminoglikosida.
3 Ceftizidin 375mg/12 jam/iv Obat antibiotik golongan
sefalosporin yang digunakan untuk
 mengobati infeksi bakteri di
berbagai organ tubuh, seperti paru-
paru atau saluran kemih.
4 Paracetamol 72 mg/8 jam/iv Obat golongan analgesik (pereda
nyeri) dan antipiretik (penurun
demam). Obat ini dipakai untuk
meredakan rasa sakit ringan hingga
menengah, serta menurunkan
demam.
5 Ganciclovir 42 mg/24 jam/iv Obat golongan anti virus untuk
mengatasi penyakit yang disebabkan
oleh infeksi cytomegalovirus
(CMV), virus yang berasal dari
keluarga virus herpes.
6 Asering 10 TPM Cairan golongan otsuka yang
digunakan untuk pemenuhan nutrisi
dan gizi dalam tubuh

ANALISA DATA

Data Masalah
DS : - Ketidakefektifan pola nafas berhubugan
imaturitas neurologi
DO: fase ekspirasi tampak memanjang
 Penggunaan otot bantu nafas
 Pola nafas abnormal

DS: Ketidak seimbangan nutrisi

- Orang tua mengatakan By. Ny “ R kurang berhubungan dengan ketidak
nafsu makan mampuan mencerna makanan
DO:
- Bayi nampak minum susu formula
- BB/PB= -2

DS : - Risiko infeksi dengan faktor resiko

DO: prosedur invasive
Faktor risiko penggunaan.
 INFUS PUMP
 SIRING PUMP
 OKSIGEN BINASAL KANUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnose keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
1 Ketidakefektifan pola nafas

Domain 4: istirahat dan aktivitas

Kelas 4 : respon kardiovaskuler/
pulmonal
Kode : 00032
Factor yang berhubugan imaturitas
neurologi
2 Ketidak seimbangan nutrisi b/d
ketidak mampuan mencerna
makanan
3 Risiko infeksi dengan faktor resiko
prosedur invasive
Domain 11 : Keamana/
Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil(noc) Intervensi keperawatan(nic)

1 Ketidakefektifan pola nafas Domain II : kesehatan fisiologis Bantuan ventilasi 3390
Kelas E: jantung paru 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Domain 4: istirahat dan aktivitas
Tujuan : status pernafasan 0415 2. Posisikan pasien untuk mengurangi
Kelas 4 : respon kardiovaskuler/
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam dispnea
pulmonal
diharapkan status pernafasan normal dengan 3. Bantu dalam hal perubahan posisi dengan
Kode : 00032
indicator : sering dan tepat
Factor yang berhubugan imaturitas
 Suara auskultasi nafas dalam kisaran 4. Kelola dalam pemberian obat nyeri yang
neurologi
normal : vesikuler, bronchovesikuler, tepat untuk mencegah terjadinya
DS : -
tracheal dan bronchial (041504) hipoventilasi
DO: fase ekspirasi tampak memanjang
 Saturasi oksigen dalam kisaran normal : 5. Monitor pernafasan dan status oksigen
 Penggunaan otot bantu nafas
88-92% (041508)
 Pola nafas abnormal
Kriteria hasil :
Tidak ada hambatan saat proses keluar masuknya
udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli
2 Ketidak seimbangan nutrisi b/d Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition management
ketidak mampuan mencerna Kriteria Hasil : Aktivitas Keperawatan:
makanan 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai 1. Kaji kepatenan dan residu bayi
DS: dengan tujuan sebelum memberikan nutrisi
 - Orang tua mengatakan By. 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 2. Delegatif pemberian nutrisi yang
Ny “ R kurang nafsu makan badan sesuai dengan kebutuhan pasien
DO: 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 3. Berikan informasi yang tepat terhadap
- Bayi nampak minum susu nutrisi pasien tentang kebutuhan nutrisi yang
formula 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi tepat dan sesuai.
- BB/PB= -2 5. Tidak terjadi penurunan berat badan 4. Memonitor adanya mual dan muntah
yang berarti
3 Risiko infeksi dengan faktor resiko KontrolRisiko (1902) KontrolInfeksi (65400)
prosedur invasive Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1. Bersihkan lingkungan dengan baik
Domain 11 : Keamana/ 3 x 24 jam diharapkan Klien : setelah digunakan untuk setiap klien
Perlindungan 1. 190220 Mengidentifikasi factor Risiko 2. Ganti peralatan perawatan per pasien
Kelas 1 : Infeksi 2. 190202 Memonitor faktor risiko di sesuai protocol Institusi
Kode : 00004 lingkungan 3. Batasi jumlah pengunjung
3. 190207 Menjalankan strategi control
risiko yang sudah.diterapkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Diagnosa keperawatan
1 Ketidakefektifan Pola Nafas
2 Ketidakseimbangan Nutrisi Dalam
Tubuh
Implementasi dan Hasil
1. Monitor pernafasan dan status oksigen
Hasil : Pernapasan yaitu 34 x/menit dan
dipasangkan cpap dengan tekanan 2,5-20
cmHg2O
2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
Hasil : Kepatenan jalan nafas di
pertahankan dengan menggunakan CPAP
dengan tekanan 2,5-20 cmHg2O
3. Kelola dalam pemberian obat gangguan
pernafasan yang tepat
Hasil : Telah diberikan Aminofilin 1.5
mg/8jam
1. Kaji kepatenan dan residu bayi sebelum S : Orang tua pasien mengatakan masih
memberikan nutrisi
Hasil : Kepatenan dan residu normal
2. Delegatif pemberian nutrisi yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
Evaluasi
S:
O : bayi tampak masih sesak
Pernapasan bayi naik turun dari kondisi
normal
Pernapasan bayi yaitu 21-34 x/menit
A : Ketidakefektifan Pola Nafas Tidak
Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Saturasi oksigen dalam kisaran
normal : 88-92% (041508)
kurang nafsu makan
- O : Bayi nampak minum susu
formula
BB/PB= -2
 Hasil : Telah diberikan ASI melalui OGT A : Ketidakseimbangan Nutrisi Dalam
yaitu 25 cc/2jam Tubuh Tidak Teratasi
3. Berikan informasi yang tepat terhadap P : Lanjutkan Intervensi
pasien tentang kebutuhan nutrisi yang 1. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
tepat dan sesuai.
2. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Hasil : Orang tua pasien mampu
3. Berat badan ideal sesuai dengan
memahami penjelasan dengan baik dan
tinggi badan
benar
4. Adanya peningkatan berat badan
4. Memonitor adanya mual dan muntah
sesuai dengan tujuan
Hasil : Tidak ditemukan mual dan muntah
3. Resiko Infeksi 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah S:
digunakan untuk setiap klien O:
Hasil : Selalu dibersihkan setiap Nampak terpasang Sharing Pump
menindaki pasien Nampak terpasang Infus Pump
2. Ganti peralatan perawatan per pasien Nampak Terpasang Oksigen Binasal
sesuai protocol Institusi A : Resiko Infeksi Tidak Terjadi
Hasil : Peralatan perawatan sesuai dan P : Lanjutkan Intervensi
tepat 1. 190202 Memonitor faktor risiko di
3. Batasi jumlah pengunjung lingkungan
Hasil : Pengunjung atau penjenguk telah
dibatasi sesuai ketentuan di rumah sakit