FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR

No. RM :
Tanggal : 18 Februari 2019
Tempat : Lontara 4 AD (Anak)

I. Data Umum
A. Identitas klien
Nama : An. “” Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Lakombulo, Suku : 082189004631
31-01-2016 Dx. Medis : Retinoblastoma Occuli
Agama : Islam Billateral Grade
Pendidikan : Belum sekolah IV
Alamat : Lakombulo Telp. :
Tanggal masuk RS : 08-02-2019 Ruangan : Lontara 4 AD
Golongan darah : (Anak)
Sumber informasi : Ayah dan Ibu
Umur : 3 Tahun
B. Identitas Orangtua
Ayah
Nama : Tn. “D” Umur : 39 Tahun
Pendidikan : Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lakombulo Telp. :
Ibu
Nama : Ny. “H” Umur : 35
Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT
Alamat : Lakombulo Telp. : 085348447631

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 1

 C. Identitas Saudara Kandung
No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN
Tidak pernah di rawat di RS Dengan
1. An.”A” 13 Tahun Saudara kandung penyakit tertentu, Normal dan tanpa
kelainan.
Tidak pernah di rawat di RS Dengan
2. An.”I” 10 Tahun Saudara kandung penyakit tertentu, Normal dan tanpa
kelaina

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : An.“A” malas makan dan minum.
2. Alasan masuk Rumah sakit : Orangtua mengatakan anaknya masuk rumah sakit
untuk melanjutkan kemoterapi.
3. Riwayat penyakit : Sebelum masuk ke RS. Wahidin Sudirohusodo
An.“A” di rawat di Rumah Sakit Morowali selama 3 malam kemudian dirujuk ke RS.
Wahidin Sudirohusodo.

III. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : Orang tua pasien mengatakan melakukn pemeriksaan
kehamilan kurang lebih 9 kali selama masa kehamilan.
b. Keluhan selama hamil : perdarahan ( ), PHS ( ), infeks ( ), ngidam ( √ ),
muntah-muntah(√ ), demam ( )
c. Riwayat : Terapi obat penambah darah
d. Kenaikan berat badan selama hamil 7 Kg
e. Riwayat Imunisasi TT : kurang lebih 3 Kali
f. Golongan darah ibu : - Golongan darah ayah : B
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS ( ), Klinik ( ), Rumah (√ )
b. Jenis persalinan : Spontan ( ), Forcep ( ), Operasi ( )
c. Penolong persalinan : Dokter ( ), Bidan (√ ), Dukun ( )

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 2

 d. Cara untuk memudahkan persalinan :
e. Komplikasi waktu lahir : tidak ada komplikasi penyakit pada saat lahir
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB Lahir: 3500 Gram, PB : 51 Cm
b. Apakah anak mengalami : Penyakit kuning ( ), Kebiruan ( ), Kemerahan ( ),
Problem Menyususi ( ), BB tidak stabil ( )

(Untuk semua Usia)

a. Penyakit yang pernah dialami : Batuk (√ ), Diare ( ), Kejang ( )
b. Kecelakaan yang pernah dialami : Orangtua mengatakan pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan
c. Pernah di operasi /dirawat di RS : Orangtua mengatakan pasien tidak mempunyai
riwayat operasi
d. Konsumsi obat-obatan bebas : orangtua mengatakan pasien tidak pernah megkonsumsi
obat secara sakit, jika pasien sakit orangtua membawanya periksa ke puskesmas dan
mendapatkan obat dari dokter
e. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : Lambat ( ), sama (√ ), cepat
( )

IV. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

GI 57 X X ?

G II ? ? ? 39
35

G III 13 10 3
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 3
 Keterangan :
GI : nenek dari ibu pasien dan kakek dari ayah pasien sudah meninggal dengan
penyebab yang tidak diketahui
G II : kedua orang tua pasien masih hidup dan dalam kondisi yang sehat
G III : pasien anak ke 3 dari 3 bersaudara, saat ini pasien dirawat dnegan diagnosa
retinoblastoma occuli billateral grade IV, dan kedua saudara pasien masih hidup
dalam kondisi sehat

V. Riwayat Immunisasi
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Reaksi setelah pemberian Keterangan
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

VI. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 9 kg
2. Tinggi badan : 89 cm
3. Waktu tumbuh gigi : 6 bulan, Tanggal gigi : Tahun

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat
1. Berguling : 4 bulan
2. Duduk : 6 bulan
3. Merangkak : 8 bulan
4. Berdiri : 9 bulan
5. Berjalan : 1 tahun 1 bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. Bicara pertama kali dengan menyebutkan :

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 4

 8. Berpakaian tanpa bantuan : belum pernah :
VII. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui : 3 hari setelah dilahirkan
2. Cara pemberian : setiap kali menangis (√ ), terjadwal ( )
3. Lama pemberian : sampai 2,5 tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian :

C. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia 6 bulan
b. Jenis pemberian : bubur saring

D. Pola perubahan nitrusi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0 – 4 bulan ASI 2,5 tahun
2. 4 – 12 bulan Bubur 1 tahun
3. Saat ini Nasi

E. Pengkajian kebutuhan nutrisi sesuai dengan usia anak saat ini :

VII. Riwayat Psikososial

1. Apakah anak tinggal di : Apartemen ( ), Rumah sendiri (√ ), Kontrakan ( )
2. Lingkungan berada di : Kota ( ), Setengah Kota ( ), Desa (√ )
3. Apakah rumah dekat : Sekolah (√ ), ada tempat bermain ( ), Punya kamar tidur
sendiri ( )
4. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya (tidak). Apakah anak punya ruangan bermain
(tidak)

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 5

 5. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis (√ ), berjauhan ( )
6. Pengasuh anak : Anak diasuh oleh kedua orangtua dan neneknya
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : Orang tua pasien mengatakan keluarga saling
menyuport dalam hal apapun
2. Kegiatan keagamaan : Keluarga rutin mengikuti kegiatan keagamaan

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : Ibu membawa anaknya ke RS karena anak
ingin melanjutkan kemoterapi.
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : dokter menceritakan terkait
penyakit yang diderita anaknya
3. Bagaiman perasaan orang tua saat ini : Cemas (√ ), Takut ( ), Khawatir ( ), Biasa
( )
4. Apakah orang tua selalu berkunjung ke rs : Ya (√ ), kKadang-kadang ( )
5. Siapa yang akan tinggal dengan anak : Kedua orang tua

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : Tidak dilakukan pengkajian

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan An“A”hanya An“A”hanya mengkonsumsi
2. Menu makan mengkonsumsi ASI dan susu formula untuk
3. Frekwensi makan susu formula untuk kebutuhan Nutrisi Dan
4. Makanan yang disukai kebutuhan Nutrisi dengan dilakukan pembatasan pada
5. Makanan pantangan menggunakan Dot sebanyak pemberiannya
6. Pembatasan pola makan 3-4x perhari dan tidak
7. Cara makan dilakukan pembatasan pada
8. Ritual saat makan pemberian Susu

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 6

 B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman An“A”hanya mengkonsumsi An“A”hanya mengkonsumsi
2. Frekuensi minum ASI dan susu formula untuk ASI dan susu formula untuk
3. Kebutuhan cairan kebutuhan Nutrisi kebutuhan Nutrisi
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan BAB ,BAK di pampers BAB dan BAK di pampers
BAB 3-4x sehari , BAK : lebih BAB 2x sehari , BAK : lebih
2. Frekuensi (waktu) dari 4x sehari dari 4x sehari
BAB kadang encer,kadang BAB tampak lunak ,berwarna
3. Konsistensi cair ,BAK berwarna kuning kuning ke hitaman disertai lendi
4. Kesulitan ,BAK berwarna kuning
5. Obat pencahar

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang Pada siang hari jam tidur Pada siang hari jam tidur An“A”
An“A” tidak menentu tidak menentu
- Malam Pada malam hari jam tidur Pada malam hari jam tidur
An“A” tidak menentu dan An“A” tidak menentu dan
sering terbangun di malam hari sering terbangun di malam hari

2. Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 7

 3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada kebiasaan sebelum Tidak ada kebiasaan sebelum
tidur tidur

4. Kesulitan tidur Tidak terjadi kesulitan tidur Tidak terjadi kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi An“A” Selama lahir hanya di Selama di RS An“A” hanya di
- Cara lap-lap dengan menggunakan air lap-lap dengan menggunakan
- Frekuensi bersih jika dimandikan hanya di kain Basah
- Alat mandi basahi pada bagian tubuh
sebelah kiri, biasa Ny “K”
2. Cuci rambut memandikan An“A”sebanyak 2-
- Frekuensi 3x seminggu. Rambut bayi dibersihkan tanpa
- Cara Rambu dicucu tapi tidak sering air
3. Gunting kuku dan hanya di bersihkan tampa
- Frekuensi air Selama di Rs An“A”baru 1x di
- Cara Kuku dinguntin 3-4 kali sebulan gunting kukunya
4. Gosok gigi
- Frekuensi
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Tidak di lakukan Tidak di lakukan
2. Pengaturan jadwal harian pengkajian pengkajian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 8

 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Tidak ada Tidak ada
2. Waktu luang -
3. Perasaan setelah rekreasi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

Hari/ tanggal/ jam : senin , 18 – 02 – 2019, jam 15 : 00
A. Keadaan umum pasien
1. Kesadaran : Composmentis (GCS : E4
V6 M5)
2. Penampilan dihubungkan dengan usia :
3. Ekspresi wajah :
4. Kebersihan secara umum :
5. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : - mmHg
b. Denyut nadi :90x / menit
c. Suhu : 36,5o C
d. Pernapasan : 40x/ menit

B. Antropometri
1. Berat Badan : kg
2. Tinggi Badan : cm
3. LILA : cm
4. Lingkar Kepala :
5. Lingkar dada :
6. Lingkar perut :
7. Skin fold :
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 9
 C. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : rambut tampak tipis dan sedikit kotor
a. Warna rambut : rambut tampak berwarna hitam
b. Penyebaran : ada penyebaran rambut pada daerah yang
lain
c. Mudah rontok : rambut mudah rontok
d. Kebersihan rambut : rambut tampak bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak terdapat benjolan pada daerah
kepala
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala
Tekstur rambut : kasar/halus : rambut teraba halus

2. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : wajah tampak simetris
b. Bentuk wajah : wajah lonjong dan tidak terdapat kelainan
c. Gerakan abnormal : tidak terdapat gerakan kelainan pada area
wajah
d. Ekspresi wajah : ekspresi wajah normal, tidak ada
ekspresi yang menandakan pasien merasakan nyeri
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak terdapat nyeri tekan pada area wajah

3. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak, Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak, Anemis / tidak

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 10

 d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : ada refleks pada cahaya
e. Posisi mata :
Simetris / tidak :
f. Gerakan bola mata : gerakan bola mata tampak mengikuti arah
tangan pemeriksa.
g. Penutupan kelopak mata : terjadi penutupan kelopaak mata
jika dirangsang
h. Keadaan bulu mata : bulu mata ada tetapi tipis
i. Keadaan visus : tidak dilakukan pemeriksaan
j. Penglihatan : - Kabur / tidak, Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata

4. Hidung & Sinus

Inspeksi
a. Posisi hidung : hidung tampak simetris
b. Bentuk hidung : tidak ada kelainan pada hidung, hidung anak a tampak normal
dan memiliki dua lubang hidung.
c. Keadaan septum : septum tampak simetris ,tidak ditemukan pembengkokan atau
kelainan
d. Secret / cairan : tidak ada secret atau cairan ditemukan pada hidung
Data lain :-

5. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : telinga kanan dan kiri tampak simetris
b. Ukuran / bentuk telinga..................................................: ukuran telinga kiri dan
dengan usia,tidak ada
pembesaran dan tidak ada pengecilan,dengan bentuk
yang sama antara kanan dan kiri

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 11

 c. Aurikel : tidak ada pembengkakan pada aurikel, aurikel tampak normal
pada telinga kiri dan kanan
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : tidak ada pemakaian alat bantu pada telinga

Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada nyeri tekan pada telinga
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : tidak di lakukan
b. Weber : tidak di lakukan
c. Swabach :tidak di lakukan
Pemeriksaan vestibuler : tidak dilakukan pemeriksaan
Data lain : An A tampak terangsang jika diberikan respon suara

6. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi
- Karang gigi / karies
- Pemakaian gigi palsu
b. Gusi
Merah / radang / tidak
c. Lidah
Kotor / tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak
- Basah / kering / pecah
- Mulut berbau / tidak
- Kemampuan bicara
- Data lain
: belum ada pertumbuhan gigi
:-
:-
: tidak ada radang pada gusi
: lidah tampak kotor dan terdapat lendir
: bibir tampak pucat
: bibir tampak kering
:-
: An“A” belum bisa berbicara
: An“A” mengalami batuk disertai lendir

7. Tenggorokan

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 12

 a. Warna mukosa : mukosa tampak pucat
b. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada tenggorokan
c. Nyeri menelan : tidak ada kesusahan dalam menelan

8. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada kaku kuduk
c. Kelenjar limfe : Membesar / tidak
Data lain :-

9. Thorax dan pernapasan

a. Bentuk dada : tampak simetris, kiri dengan kanan sama
b. Irama pernafasan: tidak teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : pengembangan tidak teratur
d. Tipe pernapasan : Bradipnea
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus : ada getaran terdengar keras
b. Massa / nyeri : tidak ada massa / nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Bronchovesikuler
b. Suara tambahan Ronchi / Wheezing / Rales : ada suara nafas tambahan : ronchi
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani : terdengar redup
Data lain :-

10. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 13

 Perkusi
Pembesaran jantung :-
Auskultasi
a. BJ I : bunyi jantung murni reguler
b. BJ II : bunyi jantung murni reguler
c. BJ III :-
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada bunyi jantung tambahan
Data lain :-

11. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak ada kelainan pada abdomen/pembesaran
pada perut tidak ada
b. Ada luka / tidak : terdapat luka post op kolostomi pada abdomen
Palpasi
a. Hepar : tidak teraba
b. Lien : tidak teraba
c. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada abdomen,yang
diperiksa abdomen bagian kanan
karena yang kiri terpasang kantong
kolostomi
Auskultasi
Peristaltik : normal
Perkusi : pada saat di perkusi terdapat bunyi
timpany
Data lain :

12. Genitalia dan Anus :

organ genitalia berfungsii normal, anus tidak berfungsi karena An“A” lahir dengan
lubang Anus yang tertutup

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 14

 13. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : kanan kiri tampak aktif digerakan
- Pergerakan abnormal : tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : otot kanan normal,otot kiri melemah
- Tonus otot kanan / kiri :-
- Koordinasi gerak : tidak mampu mengkordinasi dapam
pergerakan
b. Sensori
- Nyeri : tidak ada nyeri pada ekstermitas atas
- Rangsang suhu : refleks terhadap panas maupun dingin
- Rasa raba : refleks jika diraba
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : belum bisa jalan karena faktor usia
- Kekuatan kanan / kiri : otot kanan normal ,otot kiri melemah
- Tonus otot kanan / kiri :
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : Normal
- APR kanan / kiri : Normal
- Babinsky kanan / kiri : babinski ada
c. Sensori
- Nyeri : tidak ada nyeri pada ektermitas bawah
- Rangsang suhu : refleks terhadap panas maupun dingin
- Rasa raba : refleks jika diraba
Data lain :-

14. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : penciuman normal

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 15

 b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : pulpil bulat isokor,dan ada refleks pada
cahaya
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : normal
- Gerakan kelopak mata : gerakan kelopak mata normal
- Pergerakan bola mata : pergerakan bola mata normal
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ada refleks pada mata
- Refleks dagu : ada refleks pada dagu
- Refleks cornea : ada refleks pada kornea
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : gerakan mimik normal
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : sulit dinilai
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ada refleks menelan
h. SuaraNervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : dapat memalingkn kepala
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak terdapat deviasi lidah

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )

Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 16

 XII. Test Diagnostik
A. Laboratorium :
JENIS HASIL NILAI RUJUKAN
GDS 74 140
Ureum 18 10-50
Kreatinin 0.20 L(<1.3);P(<1.1)
SGOT 49 <38
SGPT 23 <41
Albumin 3.0 3.5-5.0
Crp Kuantitatif 38.3 <5
Prokaisitonin 2.70 <0.05
Natrium 136 136-145
Kalium 5.0 3.5-5.1
Klorida 100 97-111

B. Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG :

a. X-RAY
Tanggal pemeriksaan : Kamis, 17-05-2018
Kesan : -gambaran teratoma mesenterium
-hernia umbilikalis
-organ-organ intraabdomen lain nya dalam batasan normal

XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Therapy
- Oksigen Nasal kanul 1-2 liter permenit
- Infuse dextrose 5 % : 8 tetes per menit

Nama obat Pemberian Dosis

Ceftazidime Intravena 350 mg/12 jam
Gentamicin Intravena 20 mg/jam
Zinc Oral 20 mg/24 jam
Vitamin C Oral 5 mg/ 12 jam
Asam folat Oral 1 g/24 jam
Ceftriaxone Intravena 350 mg/12 jam

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 17

 PENGELOMPOKAN DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 18

 1. Ny “K” mengatakan An “A” kondisinya 1. An “A” tampak lemah
sangat lemah 2. An “A” tampak mengkonsumsi susu
2. Ny “K” mengatakan An “A” berkurang
mengkomsusinya susu berkurang 3. Berat badan An “A” menurun dari
3. Ny “K” mengatakan berat badan An “A” yang sebelumnya
menurun dari sebelumnya 4. An “A” tampak terlihat luka bekas
TB = 51 cm operasi bagian abdomen
BB = sebelum sakit: 8,6 kg 5. An “A” Tampak ada kemerahan di
Saat sakit: 6,9 kg abdomen bekas operasi
4. Ny “K” mengatakan An “A” telah 6. An “A” tampak menggaruk
dilakukan operasi bagian abdomen 6 hari abdomen bekas operasi
yang lalu 7. An “A” tampak menangis
5. Ny “K” mengatakan ada kemerahan
dibagian abdomen bekas operasi An “A”
6. Ny “K” mengatakan An “A” seing
menggaruk dibagian abdomen bekas
operasi
7. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : - mmHg
Denyut nadi :90x / menit
Suhu : 36,5o C
Pernapasan : 40x/ menit

KLASIFIKASI DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Ny “K” mengatakan An “A”
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 19
 kondisinya sangat lemah
2. Ny “K” mengatakan An “A”
mengkomsusinya susu
berkurang
3. Ny “K” mengatakan berat Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari
badan An “A” menurun dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
sebelumnya ketidakmampuan makan
TB = 51 cm
BB = sebelum sakit: 8,6 kg
Saat sakit: 6,9 kg
DO :
1. An “A” tampak lemah
2. An “A” tampak mengkonsumsi
susu berkurang
3. Berat badan An “A” menurun
dari yang sebelumnya
DS:
1. Ny “K” mengatakan An “A”
telah dilakukan operasi bagian
abdomen 6 hari yang lalu
2. Ny “K” mengatakan ada
kemerahan dibagian abdomen
bekas operasi An “A” Resiko infeksi
3. Ny “K” mengatakan An “A”
sering menggaruk dibagian
abdomen bekas operasi
DO:
1. An “A” tampak terlihat luka
bekas operasi bagian abdomen
2. An “A” Tampak ada kemerahan
di abdomen bekas operasi
3. An “A” tampak menggaruk

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 20

 abdomen bekas operasi
DS:
1. Ny “K” mengatakan An “A”
telah dilakukan operasi bagian
abdomen 6 hari yang lalu
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : - mmHg
Denyut nadi :90x / menit
Suhu : 36,5o C Kerusakan integritas kulit
Pernapasan : 40x/ menit
DO:
1. An “A” tampak terlihat luka
bekas operasi bagian abdomen
2. An “A” Tampak ada kemerahan
di abdomen bekas operasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbanagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan makan
2. Resiko infeksi
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 21
 3. Kerusakan integritas kulit

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An “A” Ruangan/Kamar : PICU
No. RM : 843505 Bed : II
No Diagnose Tujuan/kriteria hasil Intervensikeperawatan

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 22

 keperawatan
1. Ketidakseimbanagan Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam 16-30 menit
nutrisi kurang dari pasien dapat menunjukkan : Kode 1160
kebutuhan tubuh b/d (1020) status nutrisi bayi Hal 235
ketidakmampuan maka diharapkan: Monitor nutrisi
makan a. (102001) intake nutrisi a. Monitor pertumbuhan
sepenuhnya adekuat dan perkembangan
b. (102023) intake cairan b. Identifikasi perubahan
parenteral sepenuhnya berat badan terakhir
adekuat 16-30 menit
Kode 1200
Hal 253
Pemberian nutrisi total
parenteral (TPN)
a. Cek cairan nutrisi total
parenteral untuk
meyakinkan bahwa
jenis nutrisi yang
diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien
b. Monitor masukan dan
output cairan

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam 16-30 menit

pasien dapat menunjukkan : Kode 6540
(0703) Keparahan infeksi Hal 134
maka diharapkan: Control infeksi
a. (070301) kemerahan tidak ada a. Ajarkan pasien dan
b. (070307) demam tidak ada keluarga mengenai
tanda dan gejala
infeksi dan kapan
harus melaporkannya
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 23
 kepada penyedia
perawatan kesehatan
b. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga
mengenai bagaimana
menghindari infeksi.
16-30 menit
Kode 6550
Hal 398
Perlindungan infeksi
a. Monitor adanya tanda
dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
b. Monitor kerentanan
terhadap infeksi
3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam 16-30 menit
kulit pasien dapat menunjukkan : Kode 3390
(1101) integritas jaringan:kulit dan Hal 311
membra mukosa Pengecekan kulit
maka diharapkan: a. Periksa kondisi operasi
a. (110113) Integritas kulit tidak dengan tepat
terganggu b. Monitor infeksi,
b. (110116) Lesi mukosa membra terutama dari daerah
tidak terganggu udem

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /TGL : SENIN 04 -06-2018

Hr/Tgl Diagnose Implementasi Evaluasi
Senin Ketidakseimbanagan Monitor nutrisi Senin 04-06-2018

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 24

 04-06- nutrisi kurang dari c. Memonitor pertumbuhan dan Jam 13.00 Wita
2018 kebutuhan tubuh b/d perkembangan S:
ketidakmampuan d. mengidentifikasi perubahan berat - ibu klien mengatakan
makan badan terakhir klien kurang minum
Pemberian nutrisi total parenteral susu
(TPN) - ibu klien mengatakan
a. mencek cairan nutrisi total klien lemas
parenteral untuk meyakinkan O:
bahwa jenis nutrisi yang diberikan - klien tampak lemas,
sesuai dengan kebutuhan pasien klien tidak meghabiskan
b. Memonitor masukan dan output susu nya
cairan A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Senin Resiko infeksi Control infeksi S:
04-06- a. mengajarkan pasien dan keluarga - Ibu Pasien mengatakan
2018 mengenai tanda dan gejala infeksi ada luka bekas operasi
dan kapan harus melaporkannya dibagian abdomen
kepada penyedia perawatan O:
kesehatan - Tampak ada luka bekas
b. mengajarkan pasien dan anggota operasi diarea abdomen
keluarga mengenai bagaimana - tampak terpasang panpers
menghindari infeksi. A : masalah belum teratasi
Perlindungan infeksi P : lanjutkan intervensi
a. Memonitor adanya tanda dan pengaturan posisi
gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Memonitor kerentanan terhadap
infeksi
Senin Kerusakan integritas Pengecekan kulit
04-06- kulit a. Periksa kondisi operasi dengan
2018 tepat
b. Monitor infeksi, terutama dari
daerah udem

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 25

 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /TGL : SELSA 05 -06-2018

Hr/Tgl Diagnose Implementasi Evaluasi
Selasa Ketidakseimbanagan Monitor nutrisi Selasa 05-06-2018

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 26

 05-06- nutrisi kurang dari a. Memonitor pertumbuhan dan Jam 13.30 Wita
2018 kebutuhan tubuh b/d perkembangan S:
ketidakmampuan b. mengidentifikasi perubahan berat - ibu klien mengatakan
makan badan terakhir klien kurang minum
Pemberian nutrisi total parenteral susu
(TPN) - ibu klien mengatakan
a. mencek cairan nutrisi total klien lemas
parenteral untuk meyakinkan O:
bahwa jenis nutrisi yang diberikan - klien tampak lemas,
sesuai dengan kebutuhan pasien klien tidak meghabiskan
b. Memonitor masukan dan output susu nya
cairan A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa Resiko infeksi Control infeksi S:
05-06- a. mengajarkan pasien dan keluarga - Ibu Pasien mengatakan
2018 mengenai tanda dan gejala infeksi ada luka bekas operasi
dan kapan harus melaporkannya dibagian abdomen
kepada penyedia perawatan O:
kesehatan - Tampak ada luka bekas
b. mengajarkan pasien dan anggota operasi diarea abdomen
keluarga mengenai bagaimana - tampak terpasang panpers
menghindari infeksi. A : masalah belum teratasi
Perlindungan infeksi P : lanjutkan intervensi
a. Memonitor adanya tanda dan pengaturan posisi
gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Memonitor kerentanan terhadap
infeksi
Selasa Kerusakan integritas Pengecekan kulit
05-06- kulit a. Periksa kondisi operasi dengan
2018 tepat
b. Monitor infeksi, terutama dari
daerah udem

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 27

 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

HARI /TGL : RABU 06 -06-2018

Hr/Tgl Diagnose Implementasi Evaluasi

LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 28

 Rabu Ketidakseimbanagan Monitor nutrisi Rabu 06-06-2018
06-06- nutrisi kurang dari a. Memonitor pertumbuhan dan Jam 18.00 Wita
2018 kebutuhan tubuh b/d perkembangan S:
ketidakmampuan b. mengidentifikasi perubahan berat - ibu klien mengatakan
makan badan terakhir klien kurang minum
Pemberian nutrisi total parenteral susu
(TPN) - ibu klien mengatakan
a. mencek cairan nutrisi total klien lemas
parenteral untuk meyakinkan O:
bahwa jenis nutrisi yang diberikan - klien tampak lemas,
sesuai dengan kebutuhan pasien klien tidak meghabiskan
b. Memonitor masukan dan output susu nya
cairan A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Rabu Resiko infeksi Control infeksi S:
06-06- a. mengajarkan pasien dan keluarga - Ibu Pasien mengatakan
2018 mengenai tanda dan gejala infeksi ada luka bekas operasi
dan kapan harus melaporkannya dibagian abdomen
kepada penyedia perawatan O:
kesehatan - Tampak ada luka bekas
b. mengajarkan pasien dan anggota operasi diarea abdomen
keluarga mengenai bagaimana - tampak terpasang panpers
menghindari infeksi. A : masalah belum teratasi
Perlindungan infeksi P : lanjutkan intervensi
a. Memonitor adanya tanda dan pengaturan posisi
gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Memonitor kerentanan terhadap
infeksi
Rabu Kerusakan integritas Pengecekan kulit
06-06- kulit a. Periksa kondisi operasi dengan
2018 tepat
b. Monitor infeksi, terutama dari
daerah udem
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 29
LONTARA IV AD (ANAK) || KEPERAWATAN ANAK Page 30