2.

Buatlah konsep asuhan keperawatan SJS (berdasarkan kasus), meliputi: pengkajian,

diagnosa, perencanaan, implementasi, dan evaluasi keperawatan dengan menggunakan
NANDA, NOC, NIC!

ASUHAN KEPERAWATAN STEVEN JOHNSON SYNDROME

A Pengkajian
1. Identitas
Pasien
Nama : Tn B
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : serabutan
Diagnosa masuk : Steven Johnson Syndrome
2. Riwayat keluarga
Tidak terkaji
3. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dalam mulut (mukosa)
Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
2 hari lalu harus MRS dengan diagnosa SJS setelah 3 hari lalu mengkonsumsi
obat Carbamazepine. Keluhan saat ini pasien nyeri saat BAK, gatal-gatal
sekitar kulit ekstremitas dan wajah, dan terdapat bula pada lengan kanan. Mata
pasien dirasa semakin buram

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Tidak terkaji

b. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami
Tidak terkaji

Pernah dirawat
Tidak terkaji

Riwayat alergi : tidak terkaji

 Riwayat tranfusi : tidak kerkaji
Kebiasaan : tidak terkaji
Merokok
Minum kopi
Penggunaan Alkohol
Lain-lain:
Jelaskan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terkaji

5. Diagnosa Medis dan therapy

Steven Johnson Syndrome

6. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Tidak tekaji bagaimana klien memelihara kesehatan selama ini, persepsi terkait
dengan sakit, arti kesehatan, pengetahuan dan penanganan kesehatan,kemampuan
dalam menyusun tujuan kesehatan.

b. Nutrisi/ metabolic
Pada pasien SJS biasanya sukar atau tidak bisa menelan karena adanya stomatitis
Berdasarkan tanda dan gejala pasien SJS biasanya muntah.
Dalam kasus tidak terkaji bagaimana masukan nutrisi, nafsu makan, pola makan,
diit, perubahan BB, apakah ada gangguan menelan, mual/muntah, makanan
favorit pasien.
c. Pola eliminasi
Pasien mengatakan nyeri saat BAK. Tidak terkaji bagaimana pola ekresi,
kebiasan miksi, defekasi, Adanya gangguan defekasi, frekuensi miksi, BAB,
karakteristik urin.
d. Pola aktivitas dan latihan
Tidak terkaji
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
 Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.

e. Pola tidur dan istirahat

Tidak tekaji bagaimana pola tidur dan istirahat, kuantitas dan kualitas tidur,
apakah mengalami gangguan tidur pada pasien

f. Pola kognitif-perseptual
Pasien mengeluh nyeri pada Pasien mengatakan nyeri pada bagian dalam mulut
(mukosa), gatal-gatal sekitar kulit ekstremitas dan wajah, Mata pasien dirasa
semakin buram
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Pasien sudah tidak bekerja sejak 2 minggu lalu

h. Pola seksual dan reproduksi

Tidak rekaji dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat penyakit hub seksual

i. Pola peran-hubungan
Pasien seorang tulang punggung keluarga dengan bekerja serabutan

j. Pola manajemen koping stress

Tidak terkaji bagaimana kemampuan pasien untuk menangani stres dan
penggunaan sistem pendukung,penggunaan obat utk menangani stres, metode
koping yg biasa digunakan

k. Pola keyakinan-nilai
Tidak terkaji bagaimana pola keyakinan dan nilai yang dianut klien terkait
dengan kondisi sakit, apakah pasien mencari bantuan spiritual selama sakit.

7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran:
 TTV TD: 110/80 mmHg Nadi : 80x/mnt Suhu:- RR: 26x/mnt

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Terdapat bula pada lengan kanan

b. Kepala dan Leher

Tidak terkaji

c. Mata dan Telinga

Pada pasien SJS biasanya mengalami penglihatan kabur buram, conjungtiva anemis
kelainan mata kongjungtivitis , mata berair,edema ,mata terasa gatal,menganjal,pedih,
dan lengket

Pada kasus diatas yang terkaji hanya pasien mengatakan mata dirasa semakin buram.

d. Sistem Pernafasan:
Sistem pernafasan pada pasien SJS karena adanya pseudomembran di faring dapat
menyebabkan keluhan sukar bernafas

e. SistemKardiovaskular :
Pada pasien SJS didahului gejala prodromal yang tidak spesifik salah satu nya nyeri
dada.

Pada kasus tidak terkaji pasien mengalami nyeri dada, CRT, apakah mengalami
palpitasi atau tidak.

f. Payudara Wanita dan Pria:

Tidak terkaji
g. Sistem Gastrointestinal:
Pada pasien SJS biasnya terdapat stomatitis pada mukosa mulut, biasanya yang
tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal.

h. Sistem Urinarius :
Tidak terkaji
i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :
Pada pasien SJS biasanya mengalami kelainan selaput lendir dilubang alat genetal
(50%) setelah mukosa mulut.

j. Sistem Saraf:
Tidak tekaji
k. Sistem Muskuloskeletal:
Salah satu gejala prodromal pada pasien SJS yaitu arthralgia, dimana pasien
mengalami nyeri pada satu atau lebih sendi

Pada kasus tidak terkaji

l. Sistem Imun:
Salah satu gejala prodromal pada pasien SJS yaitu malaise.

Pada kasus tidak terkaji

m. Sistem Endokrin:
Tidak terkaji

8. Pemeriksaan Penunjang
Pada kasus tidak terkaji pemeriksaan penunjjang yang dilakukan
B DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 ANALISA DATA

No. Tanggal Data Penyebab/Interpretasi Masalah

1 DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian Hipersensitivitas tipe IV Nyeri Akut
dalam mulut (mukosa), nyeri saat BAK,
DO : - Limfosit T tersintesisasi

Pengaktifan sel T

Melepaskan limfokin/sitotoksik

Penghancuran sel-sel

Reaksi peradangan

Nyeri
2 DS : pasien mengatakan gatal-gatal sekitar Hipersensitivitas tipe III Kerusakan integritas
kulit
kulit ekstremitas dan wajah
Antigen antibody terbentuk terprangka dalam
DO : terdapat bula pada lengan kanan jaringan kapiler

Aktivasi S Komplemen

Degranulasi sel mast

Akumulasi netrofil memfagositosis sel rusak

Melepas sel yang rusak

Kerusakan jaringan

Triase gangguan pada kulit, mukosa, dan mata

Kerusakan integritas kulit

3 DS : pasien mengatakan mata nya dirasa Hipersensitivitas tipe III Risiko jatuh
semakin buram
Antigen antibody terbentuk terprangka dalam
DO : - jaringan kapiler

Aktivasi S Komplemen

Degranulasi sel mast

Akumulasi netrofil memfagositosis sel rusak

Melepas sel yang rusak

Kerusakan jaringan

Triase gangguan pada kulit, mukosa, dan mata

Risiko jatuh
 2 DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

No. Dx Tgl Muncul Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd

1 Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
pasien mengatakan nyeri pada bagian dalam mulut (mukosa),
nyeri saat BAK
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imunodefisiensi
ditandai dengan terdapat bula pada lengan kanan, pasien
mengatakan gatal-gatal sekitar kulit ekstremitas dan wajah
3 Risiko jatuh berhubungan dengan gangguan visual

C. PERENCANAAN
 RencanaKeperawatan
Hari/Tgl No.Dx
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam NIC LABEL :
diharapkan nyeri pasien berkurang dengan
1 Pemulihan kesehatan mulut
NOC label :
a Lakukan perawatan mulut secara rutin
1 Tingkat nyeri
b Monitor kondisi mulut pasien (mis bibir, lidah, membran
2 Kontrol nyeri mukosa, gigi, gusi, tambalan gigi dan kesesuaiannya),
termasuk karakter dan abnormalitas (mis : ukuran, warna
Kriteria hasil :
dan lokasi adanya lesi atau inflamasi internal dan
1 Melaporkan nyeri berkurang setelah eksternal dan tanda dan gejala infeksi lainnya)
dilakukan manajemen nyeri
c Identifikasi risiko berkembangnya stomatitis
2 Tahu penyebab nyeri
2 Manajemen nyeri
3 Mampu menggunakan teknik
a Lakukan pengkajian nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri
b Ajarkan teknik nonfarmakologi

c Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

d Kolaborasi pemberian analgesik

2 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam NIC Label :
diharapkan integritas kulit pasien terjaga dengan :
1 Pengecekan Kulit
NOC Label :
a Periksa kulit dan selaput lendir terkait adanya
1 Integritas jaringan : kulit dan mukosa kemerahan dan edema

2 Respon alergi b Monitor kulit dan selaput lendir terhadap area

perubahan warna, dan bula yang pecah
Kriteria hasil :
c Monitor sumber tekanan dan gesekan
1 Tidak ada lesi pada kulit
d Monitor infeksi terutama dari daerah edema
2 Tidak ada rasa gatal
2 Perawatan Kulit : Pengobatan Topikal

a Bersihkan dengan sabun bakterial dengan tepat

b Aplikasikan perban oklusif (transparan film)

c Jaga alas kasur tetap bersih dan kering

d Berikan pembersih topikal pada daerah yang

terkena dengan tepat

e Dokumentasikan derajat kerusakan kulit

3 Manajemen Pruritus

a Tentukan penyebab dari pruritus (misalnya dermatitis

 kontak, kelainan sistemik dan obat-obatan)

b Berikan krim dan lotion yang sesuai dengan kebutuhan

c Instruksikan pasien untuk mempertahankan potongan

kuku dalam keadaan pendek

Instruksikan pasien untuk menggunakan telapak

tangan ketika menggosok area kulit yang luas atau
cubit dengan lembut menggunakan area diantara
ibu jari dan telunjuk untuk mengurangi rasa gatal
3 Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam NIC Label :
diharapkan risiko jatuh pasien tidak menjadi aktual
1 Pencegahan Jatuh
dengan :
a Identifikasi kekurangan kognitif atau fisik pasien yang
NOC label :
dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan
1 Kejadian jatuh tertentu

Kriteria Hasil : b Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi

risiko jatuh
1 Tidak terjadi kejadian jatuh
c Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensi jatuh (mis: lantai yang licin dan
tangga terbuka)
 d Ajarkan keluarga pasien mengenai faktor risiko risiko
yang berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini

e Bantu keluarga mngidentifikasi nahaya di rumah dan

memodifikasi bahaya tersebut

f Sarankan menggunakan alas kaki yang aman

D. IMPLEMENTASI

Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai rencana keperawatan, menyangkut keadaan biopsiko-sosio-spiritual, menyangkut sumber
daya yang ada, perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan, revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi, semua
tindakan yang dilaksanakan dicatat secara ringkas dan jelas
 No.
Hari/Tgl Jam TindakanKeperawatan ResponKlien TTD
Dx
1 a melakukan perawatan mulut secara rutin

b memonitor kondisi mulut pasien (mis bibir, lidah,

membran mukosa, gigi, gusi, tambalan gigi dan
kesesuaiannya), termasuk karakter dan abnormalitas
(mis : ukuran, warna dan lokasi adanya lesi atau
inflamasi internal dan eksternal dan tanda dan gejala
infeksi lainnya)

c mengidentifikasi risiko berkembangnya stomatitis

d melakukan pengkajian nyeri

e mengajarkan teknik nonfarmakologi

f mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri

g mengkolaborasi pemberian analgesik

2 a memperiksa kulit dan selaput lendir terkait adanya
kemerahan dan edema

b memonitor kulit dan selaput lendir terhadap area

perubahan warna, dan bula yang pecah
c memonitor sumber tekanan dan gesekan

d memonitor infeksi terutama dari daerah edema

e membersihkan dengan sabun bakterial dengan tepat

f memngaplikasikan perban oklusif (transparan film)

g menjaga alas kasur tetap bersih dan kering

h memberikan pembersih topikal pada daerah yang terkena

dengan tepat

i mendokumentasikan derajat kerusakan kulit

j menentukan penyebab dari pruritus (misalnya dermatitis

kontak, kelainan sistemik dan obat-obatan)

k memberikan krim dan lotion yang sesuai dengan

kebutuhan

l menginstruksikan pasien untuk mempertahankan

potongan kuku dalam keadaan pendek

m menginstruksikan pasien untuk menggunakan telapak

tangan ketika menggosok area kulit yang luas atau cubit
dengan lembut menggunakan area diantara ibu jari dan
 telunjuk untuk mengurangi rasa gatal

3 a mengidentifikasi kekurangan kognitif atau fisik pasien yang

dapat meningkatkan potensi jatuh dalam lingkungan tertentu

b mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi

risiko jatuh

c mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang dapat

meningkatkan potensi jatuh (mis: lantai yang licin dan tangga
terbuka)

d mengajarkan keluarga pasien mengenai faktor risiko risiko

yang berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini

e membantu keluarga mngidentifikasi bahaya di rumah dan

memodifikasi bahaya tersebut

f menyarankan menggunakan alas kaki yang aman

B EVALUASI

No.D Jam
No. Hari/Tgl Evaluasi Ttd
x
1 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan manajemen nyeri,
pasien mengetahui penyebab nyeri, pasien mengatakan gatal-gatal berkurang

O: pasien tampak mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi pasien

2 S : pasien mengatakan tidak merasakan gatal

O : tidak ada lesi pada kulit

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi pasien

3 S : pasien dan kelarga pasien mengatakan tidak terjadi kejadian jatuh,

O : tidak terjadi kejadian jatuh

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi pasien