FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No. Reg. Ibu : 4026

Initial : Ny. RS
Alamat : Jn. Gunung Kawi Bontang
Tgl MRS : 19/01/2017
Tgl pengkajian : 31/ 01/2017
Tindakan medis :
Masalah utama
1. Keluhan utama : Nyeri pada luka post op
2. Riwayat keluhan utama :
a. Mulai timbulnya : Juni 2016 didiagnosa Ca Ovarium oleh Dr.SpOG
b. Sifat keluhan : Hilang Timbul
c. Lokasi keluhan : Luka post operasi pada bagian abdoment
d. Faktor pencetus : Luka post opersi pada
bagian abdomen yang semakin membesar
e. Keluahan lain : klien mengeluh mual,
tidak nafsu makan, badan terasa demam,menggigil
,bengkak pada ekstremitas atas dan bawah
f. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh :
klien tampak lemah,meringis menahan nyeri dan bed rest
di tempat tidur
g. Usaha klien untuk mengatasinya : tampak anak klien
membantu aktifitas klien untuk memenuhi kebutuhan
dasar klien

Seksualitas
Subjektif :
Usia menarche : 14 tahun siklus 28-30 hr
Haid : teratur durasi haid : 4 s/d 5 hari
o Dismenore : tidak ada
o Polimenore : tidak ada
o Oligomenore : tidak ada
o Menometroragia : tidak ada
o Amenore : tidak ada
o Rabas pervagina : tidak ada warna :
Jumlah : sehari 2-3 pembalut berapa lama : 4-5 hari
Metode kontrasepsi terakhir : kb pil dan suntik 3 bulan
o Gravida (jumlah) : 3
o Para : G3P0A0
o Aborsi : Tidak ada
o Term penuh : Aterm
o Premature : Tidak Ada
o Melahirkan multiple : Tidak Ada
Riwayat melahirkan sebelumnya (tahun dan tempat) : bontang Anak I 1995
bontang Anak II 1996
bontang Anak III 2000
Jenis Melahirkan : Spontan
Komplikasi maternal/bayi : Tidak ada komplikasi

Objektif
PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) : bulan juli 2016 hasil positif kista
Tes serologi (tanggal dan hasil) : Tidak ada

Makanan / Cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : makan nasi 4-5 sendok, diet 1900 k kal Tinggi
protein berupa makanan biasa lauk 2-3 potong
- Nutricon 2x200
- Vco 2x1 sendok
- Cpt 3x2 butir per hari
o Mual / muntah : Ada
o Hilang nafsu makan : Ada
o Masalah mengunyah : Tidak ada
o Sakit kepala : Tidak ada
Pola makan : Teratur
Frekuensi makan : makan 3x sehari ( sayur, Ikan, Nasi)
Konsumsi cairan : 1000-1500 cc/ hari

Objektif
Berat badan saat ini : 50kg
Tinggi badan : 150cm LLA 20cm
Turgor kulit : Lembab
Membrane mukosa mulut : Lembab
o Edame (lokasi dan derajat) : ekstremitas atas dan bawah
o Bau mulut, kondisi gigi/gusi : gigi bersih
Kebutuhan cairan :
Bising usus : 8 kali / menit
Pemeriksaan Hb/Ht (tanggal dan hasil) :
Tgl 19/1/2017 hb 8,7gr% Ht 27,3
Tgl 22/1/2017 Hb. 9,8 Ht. 29%
Tgl. 23/1/2017 Hb, 9,3 Ht 29%
Tgl 24/1/2017 Hb. 12,1 Ht, 37,8%
Tgl 30/1/2017 Hb 10,8 Ht 33,5%
Eliminasi
Subjektif :
Frekuensi defekasi : 1 kali / hari
o Penggunaan laksatif, karakter feses : kadang lembek kadang cair
Waktu defekasi terakhir : warna feces hitam
o Perdarahan
o Hemoroid
o Diare
o Konstipasi
Frekuensi berkemih BAK 5 - 6 kali / hari
o Inkontinensia
o Urgensi
 o Retensi
Karakter urin : kuning pekat

Objektif
o Karakter Bising usus :
Urine output/24 jam :
Warna : konsistensi feses : kadang lembek kadang cair warna feses : hitam
o Hemoroid : Tidak ada
Palpasi kandung kemih
o Teraba
o Tidak teraba
o Berkemih berlebihan
Laporan urinalis (tanggal)
o Albuminuria
o Glikosuria
o Darah samar
o Darah samar feses
o Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
o Riwayat penyakit ginjal
o Penyakit kandung kemih
o Penggunaan diuretik

Aktivitas/Istirahat
Subjektif
Pekerjaan : Guru SMP
Hobby :
Aktivitas yang dilakukan semenjak sakit : hanya bed rest ditempat tidur, Kurang
melakukan aktifitas
Tidur malam jam :
o Insomnia : Tidak ada

Objektif
Kardiovaskuler (x/menit) :
Pernafasan : 20x/ menit
Status neurologi : CM
GCS : E4 M5 V6
Pengkajian neuromuskuler : muscle stretch reflex (biseps, triseps, brachioradialis, patella,
achiles) :
o Tremor : Tidak ada
o Deformitas : Tidak ada
Rentang pergerakan sendi (ROM) :
Derajat kekuatan otot :
5 5
5 5

Warna Kuku : tidak cianosis tekstur : keras

Membrane mukosa : konjungtiva : tidak tampak anemis
Skelera : tampak putih
Hygiene
Subjektif
Kebersihan rambut : bersih tidak ada ketombe
Kebersihan badan : bersih
Kebersihan mulut/gigi : Bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki : Bersih

Objektif
Cara berpakaian : Rapi
o Bau badan : tidak ada
o Kondisi kulit kepala : tidak ada ketombe, Rambut pendek,
o Ada kuku : kuku tangan panjang

Sirkulasi
Subjektif
Riwayat
o Peningkatan TD : Tidak ada
o Masalah jantung : Tidak ada
o Demam reumatik : Tidak ada
o Edema tungkai : Pitting Edema >3 detik
o Flebitis : Tidak ada
o Penyembuhan lambat : Pada luka post operasi di abdoment
o Kesemutan : Tidak ada

Objektif
TD : frekuensi nadi perifer : 100/ 50
frekuensi nafas : 18 kali / menit
distensi vena jugularis : tidak ada
Bunyi jantung : Frekuensi : 80 kali / menit
Irama : Teratur
Kualitas : Kuat
Ekstremitas : Oedema
Suhu : hangat badan teraba panas T. 39 derajat celcius

Nyeri/Ketidaknyamanan
Subjektif
Lokasi : pada perut luka post operasi
intensitas (0 10 pada 10 paling berat) : 7
frekuensi : hilang timbul
Kualitas : : nyut nyut
durasi : terus menerus 10-30menit
faktor pencetus : luka post operasi di perut
bagaimana hilangnya : berkurang apabila minum obat, dibawa diam
untuk tidur
faktor yang berhubungan : Nyeri bd agen injury biologis

Objektif
o Wajah meringis
 o Melindungi area yang sakit : memegang daerah perut
o Fokus menyempit : fokus pada nyeri

Pernapasan
Subjektif
o Dispnea : Tidak ada masalah
o Batuk/sputum : Tidak ada masalah
o Riwayat bronchitis : Tidak ada masalah
o Asma : Tidak ada masalah
o Tuberculosis : Tidak ada masalah
o Emfisiema : Tidak ada masalah
o Pneumonia berulang : Tidak ada masalah
o Perokok Pak/hari : -
o Penggunaan alat bantu pernapasan Oksigen (L/menit) : -

Objektif
Frekuensi : 18 kali / menit
Irama pernapasan
o Eupnea : Normal
o Takipnea : Normal
o Bradipnea : Normal
o Apnea : Normal
o Hiperventilasi : Normal
o Cheyne stokes : Normal
o Kusmaul : Normal
o Biots bunyi : Normal
Bunyi napas : Vesikuler
Karakteristik sputum : tidak ada
Hasil sinar X dada : tidak ada

Interaksi Sosial
Subjektif
Status kehamilan : tidak hamil
Lama pernikahan : 23tahun
Tinggal serumah dengan : suami dan anak
rencana untuk periode intra/pascanatal : Tidak ada

Objektif
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat/keluarga : lancar dan komunikatif

Integritas Ego
Subjektif
Perencanaan kehamilan : Tidak
Perasaan klien/ayah tentang kehamilan : -
Status hubungan : menikah
Masalah keuangan :
 o Ada
o Tidak
Cara mengatasi stress : Berdoa
Agama ibu/ayah : Kristen Protestan
Muncul perasaan : Putus asa

Objektif
Status emosional (cemas, apatis, dll) : cemas
Respon fisiologis yang teramati : murung depresi

Neurosensori
Subjektif
o Pingsan/pusing : tidak ada
o Sakit kepala frekuensi : Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi) :
o Kejang cara pengontrolan :

Objektif
Status mental (orientasi tempat, waktu, orang) : baik
o Kacamata : tidak
o Alat bantu dengar : tidak
o Gangguan penciuman : tidak
o Gangguan kamunikasi : tidak

Keamanan
Subjektif
Alergi/sensivitas : Tidak ada
Reaksi :
o Tipe I
o Tipe II
o Tipe III
o Tipe IV
Riwayat PHS (tanggal/jenis) :
o Transfusi darah Jumlah :
4 kali
Tgl. 17/1/2017 sebanyak 2 kolf prc
Tgl. 23/1/2017 sebanyak 2 kolf prc
o Reaksi penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada
Riwayat imunisasi : Pasien tidak ingat
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : tidak ada
Masalah obstetric sebelumnya : Anemia
Jarak waktu kehamilan terakhir : 17 tahun
o Riwayat kecelakaan
o Fraktur/dislokasi
o Arthritis
o Masalah punggung
o Pembesaran kelenjar
o Gangguan penglihatan
o Gangguan pendengaran
 o Prostese

Objektif
Suhu (0 C) :
o Diaforesis
Integritas kulit :
o Jaringan parut
o Ruam
o Ekimosis
o Kulit/lesi vagina
Cara berjalan :
o Parestesia/paralisis

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan :
Pendidikan terakhir :
Suami : pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Faktor penyakit dari keluarga (uraikan) :
Harapan akan penyakit :
Pertimbangan Rencana Pulang (bila dirawat di rumah sakit)
Tanggal informasi diambil :
Pertimbangan Rencana Pulang (bila dirawat di rumah sakit)
Tanggal perkiraan pulang :
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :