Lampiran

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIYATA HUSADA SAMARINDA

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, suami/istri/anak dari pasien yang bernama :

Nama :.....................................................................................(Laki/Perempuan)

Umur :.................................................................................................................

Alamat :..................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mengetahui tujuan dan

tindakan khusus yang akan dilakukan berupa : ....................................................

.................................................................................................................................
Maka kami menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan tindakan tersebut
diatas,setelah mendapatkan keterangan yang diberikan.

Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan tidak ada
paksaan dari manapun juga.

Samarinda, November 2017

Mengetahui,

Mahasiswa Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )