Diagnosa Tujuan Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)

Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Pola Napas
efektif asuhan keperawatan Observasi
berhubungan selama ….x 24 jam,  Monitor pola napas
dengan diharapkan pola napas (frekuensi, kedalaman,
kecemasan, efek tidak efektif dapat usaha napas)
agen berkurang dengan kriteria  Monitor bunyi napas
farmakologis, hasil : tambahan (mis. Gargling,
posisi tubuh yang a. Pola Napas mengi, wheezing, ronkhi
menghambat - Dispnea menurun kering)
ekspansi paru, - Penggunaan otot  Monitor sputum (jumlah,
depresi pusat bantu menurun warna, aroma)
pernapasan - Pemanjangan
ekspirasi Terapeutik
menurun  Pertahankan kepatenan jalan
- Frekuensi napas napas dengan head-tilt dan
membaik chin-lift (jaw-thrust jika
- Kedalaman napas curiga trauma servikal)
membaik  Posisi semi-fowler atau
Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
andotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda
 padat dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
2000 m/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pemantauan Respirasi
Observasi
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan
jalan napas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
  Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri

berhubungan asuhan keperawatan Observasi :
dengan agen selama ….x 24 jam,  Identifikasi lokasi,
pencedera fisik diharapkan nyeri dapat karakteristik, durasi,
(mis. abses, berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas,
amputasi, hasil: intensitas nyeri
terbakar, a. Tingkat nyeri :  Identifikasi skala nyeri
terpotong, - Keluhan nyeri  Identifikasi respon nyeri
mengangkat menurun nonverbal
berat, prosedur - Meringis menurun  Identifikasi factor yang
operasi, trauma, - Sikap protektif memperberat dan
latihan fisik menurun memperingan nyeri
berlebihan) - Kesulitan tidur  Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
b. Kontrol nyeri : nyeri
- Melaporkan nyeri  Identifikasi pengaruh
terkontrol meningkat nyeri pada kualitas hidup
- Kemampuan  Monitor keberhasilan
mengenali onset
 nyeri meningkat terapi komplementer yang
- Kemampuan sudah diberikan
mengenali penyebab  Monitor efek samping
nyeri meningkat penggunaan analgetik
- Kemampuan
menggunakan teknik Terapeutik
non farmakologis  Berikan teknik non-
meningkat farmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab dan
periode pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik

Defisit nutrisi Manajemen Nutrisi

Setelah dilakukan
berhubungan Observasi
tindakan keperawatan
dengan faktor  Identifikasi status nutrisi
selama….x 24 jam,
psikologis (mis.  Identifikasi alergi dan
diharapkan nutrisi
stress, intoleransi makanan
kurang teratasi dengan
keengganan kriteria hasil :  Identifikasi makanan yang
untuk makan) a. Status Nutrisi disukai
- Pengetahuan  Monitor asupan makan
tentang pilihan  Monitor berat badan
makanan yang sehat
meningkat Terapeutik
- Perasaan cepat  Fasilitasi menentukan
kenyang menurun pedoman diet (missal :
- Frekuensi makan piramida makanan)
membaik  Berikan makanan tinggi serat
- Nafsu makan untuk mencegah konstipasi
membaik  Berikan makanan tinggi
- Membran mukosa kalori dan tinggi protein
membaik
Edukasi
 Ajarkan posisi duduk
 Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antimetik) jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan kalori

Gangguan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Integritas Kulit

integritas keperawatan selama 3 x Observasi
kulit/jaringan 24 jam, diharapkan  Identifikasi penyebab
berhubungan integritas jaringan gangguan integritas kulit
 dengan efek meningkat dengan kriteria (mis. Perubahan sirkulasi,
samping terapi hasil perubahan status nutrisi,
radiasi, a. Integritas jaringan penurunan kelembaban,
perubahan - Elastisitas suhu lingkungan yang
sirkulasi meningkat ekstrem, penurunan
- Hidrasi meningkat mobilitas)
- Nyeri menurun
- Perdarahan Edukasi
menurun  Anjurkan minum air yang
- Kemerahan cukup
menurun  Anjurkan meningkatkan
- Hematoma asupan nutrisi
menurun  Anjurkan meningkatkan
adsupan buah dan sayur

Perawatan Luka
Observasi
 Monitor karakteristik luka
(mis. Drainase, warna,
ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik
 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai
 ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai
dengan jenis luka
 Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
 Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
 Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Gangguan citra Setelah dilakukan asuhan Promosi Citra Tubuh

tubuh keperawatan selama 3 x Observasi
berhubungan 24 jam, diharapkan citra  Identifikasi harapan citra
dengan tubuh meningkat dengan tubuh berdasarkan tahap
perubahan kriteria hasil: perkembangan
struktur a. Citra Tubuh  Monitor frekuensi
tubuh/bentuk - Verbalisasi pernyataan kritik terhadap
tubuh perasaan negatif diri sendiri
tentang tentang  Monitor apakah pasien bias
perubahan tubuh melihat bagian tubuh yang
menurun berubah
- Verbalisasi
khekawatirab pada Terapeutik
penolakan  Diskusikan perubahan tubuh
menurun dan fungsinya
- Focus pada bagian  Diskusikan kondisi stress
tubuh menurun yang mempengaruhi citra
- Menyembunyikan tubuh (mis. Luka, penyakit,
bagian tubuh pembedahan)
berlebihan  Diskusikan cara
menurun mengembangkan harapan
citra tubuh secara realistis
 Diskusikan persepsi pasien
dan keluarga tentang
perubahan citra tubuh

Edukasi
 Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
 Anjurkan menggunakan alat
bantu (mis. Pakaian, wig,
kosmetik)

Promosi Koping
Observasi
 Identifikasi kegiatan jangka
pendek dan panjang sesuai
tujuan
 Identifikasi kemampuan
yang dimiliki
 Identifikasi pemahaman
proses penyakit
 Identifikasi dampak situasi
terhadap peran dan
hubungan
 Identifikasi kebutuhan dan
keinginan terhadap
dukungan social

Terapeutik
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Fasilitasi dalam
memperoleh informasi yang
dibutuhkan
 Motivasi untuk menentukan
harapan yang realistis
 Motivasi terlibat dalam
kegiatan social

Edukasi
 Anjurkan menjalin
hubungan yang memiliki
kepentingan dan tujuan
sama
  Anjurkan penggunaan
sumber spiritual, jika perlu
 Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Anjurkan keluarga terlibat
 Latih penggunaan teknik
relaksasi

Defisit Setelah dilakukan Edukasi Kesehatan

pengetahuan tindakan keperawatan Observasi
berhubungan selama….x 24 jam,  Identifikasi kesiapan dan
dengan kurang diharapkan defisit kemampuan menerima
terpapar pengetahuan teratasi informasi
infromasi dengan kriteria hasil :  Identifikasi faktor-faktor
a. Tingkat yang dapat meningkatkan
Pengetahuan dan menurunkan motivasi
- Perilaku sesuai perilaku hidup bersih dan
anjuran sehat
meningkat
- Verbalisasi Terapeutik
minat dalam  Sediakan materi dan media
belajar pendidikan kesehatan
meningkat  Jelaskan pendidikan
- Kemampuan kesehatan sesuai
menggambarkan kesepakatan
pengalaman  Berikan kesempatan untuk
sebelumnya bertanya
yang sesuai
dengan topik Edukasi
meningkat  Jelaskan factor risiko yang
- Perilaku sesuai
 dengan dapat mempengaruhi
pengetahuan kesehatan
meningkat  Ajarkan perilaku hidup
- Pertanyaan bersih dan sehat
tentang masalah
yang dihadapi
menurun
- Persepsi yang
keliru terhadap
masalah
menurun

Ansietas Setelah dilakukan Edukasi Relaksasi

berhubungan tindakan keperawatan Observasi
dengan kurang selama….x 24 jam,  Monitor tanda-tanda
terpapar diharapkan ansietas ansietas (verbal dan non-
informasi / teratasi dengan kriteria verbal)
kekhawatiran hasil :
mengalami Terapeutik
a. Tingkat Ansietas
kegagalan /
- Perilaku  Ciptakan suasana terapeutik
ancaman untuk menumbuhkan
gelisah
terhadap kepercayaan
menurun
kematian
- Perilaku tegang  Temani pasien untuk

menurun mengurangi kecemasan,

- Anoreksia jika memungkinkan

menurun  Pahami situasi yang

- Palpitasi membuat ansietas

menurun  Dengarkan dengan penuh
- Frekuensi perhatian
pernapasan  Gunakan pendekatan yang
 menurun tenang dan meyakinkan
- Frekuensi nadi  Motivasi mengidentifikasi
menurun situasi yang memicu
- Tekanan darah kecemasan
menurun
- Pucat menurun Edukasi
- Konsentrasi  Informasikan secara factual
membaik mengenai diagnosis dan
- Pola tidur pengobatan
membaik  Anjurkan keluarga untuk
- Kontak mata tetap bersama pasien, jika
membaik perlu
 Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi

Kolaborasi
 Kolaboratif pemberian obat
antiansietas, jika perlu

Resiko infeksi Pencegahan Infeksi

Setelah dilakukan
berhubungan Observasi
tindakan keperawatan
dengan efek
selama….x 24 jam,  Monitor tanda dan gejala
prosedur infeksi local dan sistemik
diharapkan risiko tidak
invasive
menjadi actual dengan
kriteria hasil : Terapeutik

a. Tingkat Infeksi  Batasi jumlah pengunjung

- Kebersihan  Berikan perawatan kulit

 tangan meningkat pada area edema
- Kebersihan  Cuci tangan sebelum dan
badan meningkat sesudah kontak dengan
- Demam menurun pasien dan lingkungan
- Kemerahan pasien
menurun  Pertahankan teknik aseptic
- Nyeri menurun pada pasien berisiko tinggi
- Bengkak
menurun Edukasi
b. Kontrol Risiko  Jelaskan tanda dan gejala
- Kemampuan infeksi
mencari informasi  Ajarkan cara cuci tangan
tentang factor risiko dengan benar
meningkat  Ajarkan etika batuk
- Kemampuan  Anjurkan meningkatkan
mengidentifikasi asupan nutrisi
faktor risiko  Anjurkan meningkatkan
meningkat asupan cairan
- Kemampuan
melakukan strategi Kolaborasi
kontrol risiko  Kolaborasi pemberian
meningkat imunisasi, jika perlu

Pemantauan Tanda Vital

Observasi
 Monitor tekanan darah
 Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
 Monitor pernafasan
(frekuensi, kedalaman)
 Monitor suhu tubuh
 Monitor tekanan nadi

Terapeutik
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu