I.

PENGKAJIAN
a. BIODATA

Nama Klien : Tn. A

Umur : 50 th

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Pendidikan :

Pekerjaan :

Agama :

Gol. Darah :

Alamat :

b. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. B

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan
Pasien mengatakan sesak walaupun tidak beraktifitas dan mengeluh bengkak serta lemas
2. Riwayat penyakit sekarang
Tn. B datang ke IGD pada tgl 30 september pukul 14.30 wita , klien mengeluh sesak
walaupu tidak beraktifitas dan mengeluh kakinya bengkak serta mengeluh lemas. Kemudian
dokter mendiagnosa gagal jantung stage IV. Dan klien kini dirawat di ruang penyakit dalam
dengan TD : 160/100 mmHg, RR : 30x/mnt, Nadi 100 x/mnt, terdapat pitting edema derajat
3 , terdapat distensi vena jugularis, EKG menunjukkan aritmia, terdengar suara paru ronchi
di lapang paru kiri, diketahui hasil enjection fraction < 40.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan memliki riwayat hipertensi sejak 10 th yang lalu
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada yang mengalami seperti klien.
III. Pola – Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan itu penting. Jika klien sakit, klien langsung ke dokter maupun
ke rumah sakit.
b. Pola nutrisi / metabolic
Sebelum sakit : klien mengatakan pasien makan 3x sehari satu porsi habis
Saat dikaji : klien makan 3x sehari sesuai diit dari rumah sakit
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x sehari, warna kuning, konsistensi lembek, berbau khas ,
BAK 5-6 x/hari warna kuning , berbau khas
Saat dikaji : BAB 1x sehari warna kuning, konsistensi lembek, BAK 6x
sehari, warna kuning bau khas
d. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit : aktifitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga
Saat dikaji : klien tidak bisa melakukan aktifitas apapun sehingga aktifitas
klien dibantu sepenuhnya.
e. Pola istirahat / tidur
Sebelum sakit : klien tidur 7-8 jam sehari.
Saat dikaji : klien tidur 7-8 jam sehari
f. Pola persepsi kognitif
Sebelum skait : klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan
dengan jelas.
Saat dikaji : klien dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan
dengan jelas.

g. Pola peran dan hubungan

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan keluarga dengan baik dan
lancar.
Saat dikaji : klien mampu berkomunikasi dengan keluarga
h. Pola koping/ toleransi stress
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
i. Pola konsep diri
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
j. Pola nilai/ Kepercayaan
Sebelum sakit :
Saat dikaji :
k. Pola Reproduksi
Tidak terkaji
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 1. Keadaan Umum : Lemas
Kesadaran : Composmentis
RR : 30 x/menit
TD : 160/100 x/menit
Nadi : 100 x/menit
2. Kepala dan leher
 Rambut : penyebaran merata, tidak kusam dan berminyak
 Wajah : simetris, pucat
 Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera kemerahan
 Hidung : simetris , tidak ada nodul, tidak ada lesi
 Mulut : simetris, tidak ada bau mulut, mukosa bibir lembab
 Gigi : berwarna putihm terdapat karang gigi
 Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
3. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, terdapat distensi vena jugularis
4. Payudara dan ketiak
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Dada
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, ada retraksi dada
Palpasi : vocal premitus teraba sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara nafas tambahan di lapang paru kiri , bunyi ronchi
Jantung
Inspeksi : dada kiri terlihat menonjol
Palpasi : terdapat pembesaran jantung
Perkusi :
Auskultasi :
6. Abdomen
Inspeksi : abdomen cembung
Auskultasi : bising usus 26 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di seluruh abdomen
Perkusi : timpani
7. Genetalia : tidak terkaji
8. Anus : tidak terkaji
9. Ekstremitas : terdapat pitting edema derajat 3 , akral hangat
10. Kulit : warna kulit sawo matang
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG menunjukkan aritmia
VI. TERAPI
TGL/Jam DATA ETIOLOGI MASALAH
Data subyektif : klien mengatakan Gagal Jantung Penurunan Curah
lemas, dan sesak walaupun tidak Jantung
beraktifitas.
Data Objektif : Gagal pompa
 Terdapat pitting edema vertikel kiri
derajat 3
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/ menit
 Nadi : 100 x/menit Forward failure
 EKG menunjukan aritmia
 Ejection fraction menurun
<40
Suplai o2 ke otak
 Terdapat distensi vena
menurun
jugularis

Sinkop

Penurunan Curah
Jantung

Data Subjektif : klien mengatakan Gagal jantung Pola Nafas Tidak

sesak walaupun tidak beraktifitas Efektif
Data Objektif :
 Saat di auskultasi terdapat Gagal pompa
suara nafas tambahan vertikel kanan
ronchi dilapang paru kiri
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/menit
 Nadi : 100 x/menit Tekanan diastole
meningkat

Bendungan atrium
kanan

Lien