ASUHAN KEPERAWATAN

“GAGAL JANTUNG STAGE IV ”

OLEH :

KELOMPOK VI

1. NI WAYAN SUKRIMI NIM 193223154

2. I KOMANG PRAYOGA NIM 193223118
3. GUSTI AYU TRISNA DEWI NIM 193223117
4. NANIK EKA PURNAWATI NIM 193223131
5. IKE SRI WULANDARI NIM 193223124
6. NI NYOMAN SRI NOVIRANTINI NIM 193223144
7. NI MADE DWI CAHYANI NIM 193223143
8. NI WAYAN SINTA APRILLIA NIM 193223153
9. MERLINA SOFIANI NIM 193223130
10. NI PUTU NOPINDRAWATI NIM 193223149

STIKES WIRA MEDIKA BALI

2019
 ASUHAN KEPERAWTAN PADA TN. L DENGAN GAGAL JANTUNG STAGE IV

Gambaran kasus

Seorang laki—laki berusia 50 tahun dengan diagnosis gagal jantung stage IV, dirawat di ruang

penyakit dalam dengan keluhan sesak dan lemas walaupun tidak beraktivitas dan mengeluh

kakinya bengkak, serta pasien mengeluh lemas. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10

tahun yang lalu dan jarang control ke rumah sakit. Setelah dilakukan pemeriksaan diketahui

tekanan darah 160/100 mmHg, nadi : 100x/menit, RR : 30x/menit, terdapat pitting oedema

derajat 3, terdapat distensi vena jugularis, EKG menunjukkan aritmia. Terdengar suara nafas

ronchi di bagian lapangan paru kiri. Diketahui hasil injection fraction < 40 dan terdapat

caediomegaly pada pasien, aktivitas pasien dibantu sepenuhnya. Pasien juga mengeluh cemas.

Keluarga dan pasien juga tidak paham tentang penyakitnya. Berdasarkan kasus di atas, buatlah

pengkajian berdasarkan kebuthan Gordon, analisa data dan diagnose keperawatan.

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1 Identitas Klien

Nama : Tn. L

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wirausaha

Suku bangsa : Bali

 Alamat : Denpasar

No.RM : 456789

Tanggal masuk RS : 16 September 2019       pukul 09.30 WIB

Tanggal pengkajian : 116 September 2019 pukul 09.30 WIB

Dx. Medis : Gagal Jantung Stage IV

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. B

Umur : 48 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Denpasar

B. Riwayat kesehatan

1 Keluhan Utama                     :  

Pasien mengatakan sesak walaupun tidak beraktifitas dan mengeluh bengkak pada kaki serta

lemas

2 Riwayat Penyakit Sekarang  :

Tn. B datang ke IGD pada tgl 30 september pukul 14.30 wita , klien mengeluh sesak walaupu

tidak beraktifitas dan mengeluh kakinya bengkak serta mengeluh lelah dan lemas. Kemudian

dokter mendiagnosa gagal jantung stage IV. Dan klien kini dirawat di ruang penyakit dalam

dengan TD : 160/100 mmHg, RR : 30x/mnt, Nadi 100 x/mnt, terdapat pitting edema derajat 3 ,
 terdapat distensi vena jugularis, EKG menunjukkan aritmia, terdengar suara paru ronchi di

lapang paru kiri, diketahui hasil enjection fraction < 40.

3 Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan memliki riwayat hipertensi sejak 10 th yang lalu

4 Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit seperti dirinya

C. Pola Pengkajian Menurut Gordon

1 Pola Persepsi kesehatan atau penanganan kesehatan

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting dan jika pasien sakit pasien

akan pergi ke pelayanan kesehatan

Saat sakit : pasien dan keluarga mengatakan tidak paham mengenai penyakitnya dan jika pasien

sakit pasien akan pergi ke pelayanan kesehatan

2 Pola Nutrisi / Metabolik

Sebelum sakit  : pasien mengatakan pasien makan 3x sehari satu porsi habis.

Saat dikaji : Klien makan 3x/sehari sesuai  diit dari RS.

3 Pola Eliminasi

Sebelum sakit  : BAB 1x sehari warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek berbau khas, BAK

5-6x perhari warna kuning kejernihan berbau khas

Saat dikaji :  BAB 1x sehari warna kuning, konsistensi lembek, BAK 6x perhari warna kuning

berbau khas.

4 Pola aktivitas / latihan

Sebelum sakit : aktifitas klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga

 Saat dikaji : klien tidak bisa melakukan aktifitas apapun sehingga aktifitas klien dibantu

sepenuhnya.

Kemampuuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0 : Mandiri. 1 : alat bantu, 2 :dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung

total

5 Pola Istirahat / tidur

Sebelum sakit  :  Klien tidur 7-8 jam sehari.

Saat dikaji :  Klien tidur 7-8 jam sehari.

6 Pola  perseptif kognitif

Sebelum sakit : Klien  dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam

pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik.

Saat dikaji       Klien  dapat melihat dengan normal dan bisa mendengarkan dengan jelas, dalam

pengecapan klien tidak ada masalah, klien bisa mengecap makanan dengan baik..

7 Pola peran / hubungan

Sebelum sakit : klien mampu berkomunikasi dengan teman maupun keluarga dengan baik dan

lancar.

Saat dikaji : klien mampu berkomunikasi dengan keluarga.

8 Pola koping/toleransi stres

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak merasa cemas dengan penyakitnya

Saat dikaji : Klien mengatakan merasa cemas dan tidak paham dengan penyakitnya
9 Pola Konsep diri

Sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas secara normal

Saat dikaji : Klien mengatakan hanya bisa terbaring karena penyakitnya.

10 Pola nilai / kepercayaan

Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa penyakit yang didetitanya adalah bentuk cobaan dari

tuhan .

Saat dikaji : Klien mengatakan klien hanya berdoa untuk meminta kesembuhan.

11 Pola Reproduksi

Tidak terkaji

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : Composmentis
RR : 30 x/menit
TD : 160/100 x/menit
Nadi : 100 x/menit
2. Kepala dan leher
Rambut : penyebaran merata, tidak kusam dan berminyak
Wajah : simetris, pucat
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera kemerahan
Hidung : simetris , tidak ada nodul, tidak ada lesi
Mulut : simetris, tidak ada bau mulut, mukosa bibir lembab
Gigi : berwarna putihm terdapat karang gigi
Telinga : simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen
3. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada edema
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, terdapat distensi vena jugularis
 4. Payudara dan ketiak
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Dada
Paru – paru
Inspeksi : pergerakan dada simetris, ada retraksi dada, terdapat cuping hidung
Palpasi : vocal premitus teraba sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : ada suara nafas tambahan di lapang paru kiri , bunyi ronchi
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis teraba di ICS 5
Palpasi : Batas atas : ICS mid klafikulasinistra
Batas kanan : ICS 5-6 mid sternum
Batas kiri : sternum dextra
Batas bawah : ICS 6-7 mid klavikula
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung s1 s2 tunggal, murmur negative
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 16 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di seluruh abdomen
Perkusi : timpani
7. Genetalia : tidak terkaji
8. Anus : tidak terkaji
9. Ekstremitas :
Atas : CRT <2 detik , odema -/-
Bawah CRT <2 detik, Odema +/+ pitting edema derajat 3
10. Kulit : warna kulit sawo matang

E. Pemeriksaan Penunjang
 EKG menunjukkan aritmia

 Enjection fraction <40

 Hasil pemeriksaan Laboratorium

Analisa Gas Darah

Jenis pemeriksaan hasil satuan Nilai rujukan

pH 7.29 7.35 - 7.5
PCO2 55 mmHg 35.0 - 45.0
PO2 53 mmHg 70 - 100
HCO2 31.9 Mmol/L 22.0 - 26.0
TCO 33.3 Mmol/L 23 - 29
BE(B) 6.7 Mmol/L (-2) – (+2)
SO2 85 % >94
Suhu 36 Celcius
FIO2 53.00 %

F. Terapi

G. Pengkajian SDKI

1. Penurunan curah jantung

Penurunan Curah Jantung

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
1) Perubahan irama jantung 1) Perubahan preload (tidak

a) Palpitasi tersedia)
2) Perubahan preload 2) Perubahan afterload (tidak

a) Lelah √ tersedia)
3) Perubahan afterload 3) Perubahan kontraktilitas (tidak

a) Dispnea √ tersedia)
4) Perubahan kontraktilitas 4) Perilaku/ emosional

a) Paroxymal Nocturnal Dyspnea a) Cemas √

(PND) b) Gelisah
 b) Ortopnea

c) Batuk
5) Perubahan irama jantung 5) Perubahan preload

a) Bradikardia/ takikardia √ a) Murmur jantung √

b) Gambaran EKG aritmia atau √ b) Berat badan bertambah

gangguan konduksi c) Pulmonary Artery Wedge

Pressure (PAWP) menurun

6) Perubahan preload 6) Perubahan afterload

a) Edema √ a) Pulmonary vascular resistance

b) Distensi vena jugularis √ (PVR)

c) Central venous pressure (CVP) b) Systematic vascular

meningkat/menurun

d) Hepatomegali
7) Perubahan afterload 7) Perubahan kontraktilitas

a) Tekanan darah meningkat/menurun √ a) Cardiac index (CI) menurun

b) Nadi perifer teraba lemah b) Left ventricular stroke work

c) Capillary refill time > 3 detik index (LVSWI) menurun

d) Oliguria c) Stroke volume index (SVI)

e) Warna kulit pucat dan/ atau sianosis menurun

8) Perubahan kontraktilitas

a) Terdengar suara jantung S3 dan/ atau

S4

b) Ejection fraction (EF) menurun √

2. Gangguan pertukaran gas

Gangguan Pertukaran Gas

 Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Dispnea √ Pusing
PCO2 meningkat/menurun √ Pengelihatan kabur
PO2 menurun √ Sianosis
Takikardia √ Diaforesis
pH arteri meningkat/menurun √ Gelisah
Bunyi napas tambahan √ Napas cuping hidung √
Pola napas abnormal
(cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis.
pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun

3. Intoleransi aktivitas

Intoleransi Aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Mengeluh lelah √ Dispnea saat/setelah aktivitas √
Frekuensi jantung meningkat > 20% Merasa tidak nyaman setelah √

dari kondisi istirahat beraktivitas

Merasa lemah √
Tekanan darah berubah >20%

dari kondisi istirahat

Gambaran EKG menunjukkan √

aritmia saat/setelah aktivitas

Gambaran EKG menunjukkan

iskemia
Sianosis

4. Ansietas

Ansietas
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor
Merasa bingung Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari Palpitasi
Merasa tidak berdaya
kondisi yang dihadapi
Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat √
Frekuensi nadi meningkat √
Tampak gelisah √ Tekanan darah meningkat √
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
H. ANALISA DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

16 Data subyektif : klien mengatakan Gagal Jantung Penurunan Curah
September lelah serta lemas, dan sesak Jantung
2019 walaupun tidak beraktifitas.
Data Objektif : Gagal pompa
 Terdapat pitting edema vertikel kiri
derajat 3
 Tekanan Darah
meningkat : 160/100 Forward failure
mmHg
 RR : 30 x/ menit
 Nadi : 100 x/menit Suplai o2 ke otak

 EKG menunjukan aritmia menurun

 Ejection fraction menurun

<40
Sinkop
 Terdapat distensi vena
jugularis
 Terdapat Cardiomegaly
Penurunan Curah
Jantung

16 Data Subjektif : klien mengatakan Gagal jantung Gangguan

September sesak Pertukaran gas
2019 Data Objektif :
 Saat di auskultasi terdapat Kongesti
suara nafas tambahan pulmonalis
ronchi dilapang paru kiri
dan tampak pernafasan
cuping hidung Perembesan cairan
 TD : 160/100 mmHg alveoli
  RR : 30 x/menit
 Nadi : 100 x/menit
 PCO2 : 55 mmHg Gangguan

 PO2 : 53 mmHg pertukaran gas

 Ph arteri : 7,20
 Saturasi oksigen : 85%

16 Data subjektif : klien mengatakan Gagal jantung Intoleransi Aktifitas

September lemas serta lelah dan aktifitasnya
2019 dibantu sepenuhnya serta merasa
sesak meski tidak beraktivitas. Gagal pompa
Data objektif : ventrikel kiri
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/ menit
 Nadi : 100 x/menit Forward failure

 EKG menunjukan aritmia

Suplai darah ke
jaringan menurun

Metabolism anaerob

Asidosis metabolic

ATP menurun

Fatigue
 Intoleransi
Aktifitas
16 Data Subjektif : klien mengatakan Gagal Jantung Ansietas
September cemas dan keluarga dan pasien
2019 tidak tidak paham dengan Tekanan diastole
penyakitnya meningkat

Data Objektif :
 Klien tampak cemas Bendungan atrium
kanan
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/ menit
 Nadi : 100 x/menit Bendungan vena
sistemik

Hepar

Hepatomegaly

Tekanan pembuluh
portal meningkat

Cairan terdorong ke
rongga abdomen/
Asites

Ansietas
 II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Penurunan curah jantung berhubugan dengan mekanisme regulasi ditandai dengan klien
mengatakan lemas, dan sesak walaupun tidak beraktifitas, terdapat pitting edema derajat 3 ,
tekanan darah meningkat : 160/100 mmHg, RR : 30 x/ menit, Nadi : 100 x/menit , EKG
menunjukan aritmia, ejection fraction menurun <40, terdapat distensi vena jugularis, terdapat
cardiomegaly.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-kapiler ditandai
dengan pasien mengeluh sesak, takikardi, terdeengar suara ronchi, nafas cuping hidung, PCO2 :
55 mmHg, PO2 : 53 mmHg, Ph arteri : 7,20, Saturasi oksigen : 85%
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen ditandai dengan klien mengatakan lemas, aktifitasnya dibantu sepenuhnya, merasa
sesak walaupun tidak beraktivitas dan EKG menunjukan aritmia.
4. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi ditandai dengan klien mengatakan
lemas, aktifitasnya dibantu sepenuhnya dan EKG menunjukan aritmia : klien mengatakan cemas
dan keluarga dan pasien tidak tidak paham dengan penyakitnya, klien tampak cemas, TD :
160/100 mmHg, RR : 30 x/ menit, Nadi : 100 x/menit.
III. RENCANA KEPERAWTAN
N DIAGNOSA TANGGAL TUJUAN DAN KRITERIA
O HASIL
1 Penurunan curah 16 September Setelah diberikan asuhan
jantung 2019 keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan curah
jantung meningkat dengan
kriteria hasil :
SLKI (curah jantung) :
1. Takikardi menurun (5)
2. Gambaran EKG aritmia
menurun (5)
3. Edema menurun (5)
4. Distensi vena jugularis
menurun (5)
5. Dyspnea menurun (5)
2 Gangguan 16 September Setelah diberikan asuhan
INTERVENSI PARAF
SIKI : Perawatan Jantung
Observasi
 Identifikasi tanda dan gejala primer
penurunan curah jantung (meliputi
dyspnea, kelelahan, edema,
ortopnea, paroxysmal nocturnal
dyspnea, peningkatan CVP)
 Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena
jugularis, palpitasi,rochi basah,
oliguria,batuk, kulit pucat)
 Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi)
 Monitor tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas
Terapeutik
 Posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai
(mis. batasi asupan kafein,natrium,
kolstrol dan makanan tinggi lemak)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
SIKI : Pemantauan respirasi & Terapi
 pertukaran gas 2019 keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pertukaran
gas meningkat dengan
kriteria hasil :
SLKI (pertukaran gas)
1. Dipsnea menurun (5)
2. Bunyi nafas tambahan
menurun (5)
3. Nafas cuping hidung
menurun (5)
4. PCO2 membaik (5)
5. PO2 membaik (5)
6. Ph arteri membaik (5)
3 Intoleransi 16 September Setelah diberikan asuhan
aktivitas 2019 keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan aktivitas
meningkat dengan kriteria
hasil :
SLKI (Toleransi Aktivitas)
1. Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari-hari meningkat
(5)
2. Keluhan lelah menurun
3. Dipsnea saat aktivitas
menurun (5)
4. Dipsnea setelah aktivitas
menurun (5)
5. Tekanan darah membaik
(5)
6. Frekuensi nafas
membaik (5)
oksigen
Observasi
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, usaha nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Memonitor saturasi oksigen
 Monitor nilsi AGD
Terapeutik
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
SIKI : Manajemen Energi
Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara
dan kunjungan)
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
4 Ansietas 16 September Setelah diberikan asuhan SIKI : Reduksi Ansietas
2019 keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam diharapkan ansietas  Monitor tanda-tanda asnsietas
enurun dengan kriteria (verbal dan non verbal)
hasil : Terapeutik
SLKI (Tingkat ansietas)  Ciptakan suasana terapeutik untuk
1. Verbalisasi khawatir menmbuhkan rasa percaya
akibat kondisi yang  Pahami situasi yang membuat
dihadapi menuun (5) ansietas
2. Frekuensi pernafasan  Dengarkan dengan penuh perhatian
menurun (5) Edukasi
3. Frekuensi nadi menurun  Informasikan secara factual
(5) mengenai diagnosis, pengobatan,
4. Tekanan darah menurun dan prognosis
(5)  Anjurkan untuk mengungkapkan
perasaan dan persepsi
 Latih teknik relaksasi

IV.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
16  Mengidentifikasi tanda dan gejala primer DS: klien mengatakan lemas, dan sesak
Septemb penurunan curah jantung (meliputi walaupun tidak beraktifitas.
er 2019 dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, DO : Terdapat pitting edema derajat 3
peningkatan CVP)  Tekanan Darah meningkat : 160/100
 Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
mmHg
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegaly,  RR : 30 x/ menit
distensi vena jugularis, palpitasi,rochi
 Nadi : 100 x/menit
basah, oliguria,batuk, kulit pucat)
 Memonitor aritmia (kelainan irama dan  EKG menunjukan aritmia
frekuensi)  Ejection fraction menurun <40
 Memonitor tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas  Terdapat distensi vena jugularis

 Memposisikan pasien semi fowler atau

DS : pasien mengatakan nyaman dengan
fowler dengan kaki kebawah atau posisi
posisi semi fowler
nyaman DO :pasien tampak nyaman

 Memerikan diet jantung yang sesuai (mis. DS: pasien mengatakan akan mengikuti diet
batasi asupan kafein,natrium, kolstrol dan yang dianjurkan
makanan tinggi lemak) DO : pasien tampak kooperatif
 DS : pasien mengatakan meminumobatnya
 Berkolaborasi pemberian antiaritmia DO : pasien kooperatif

DS : klien mengatakan sesak

 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
DO :
usaha nafas
 Mengauskultasi bunyi nafas  Saat di auskultasi terdapat suara nafas
 Memonitor AGD tambahan ronchi dilapang paru kiri
 Memonitor saturasi oksigen
dan tampak pernafasan cuping hidung
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/menit
 Nadi : 100 x/menit
 PCO2 : 55 mmHg
 PO2 : 53 mmHg
 Ph arteri : 7,20
 Memberikan oksigen tambahan, jika perlu  Saturasi oksigen : 85%

DS : pasien mengatakan sesak

 Menjelaskan tujuan dan prosedur DO :pasien terpasang oksigen 2L

pemantauan
DS : pasien mengatakan mengerti dengan
informasi yang diberikan
DO : pasien tampak kooperatif
 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
 Menyediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara dan
kunjungan)
 Menganjurkan tirah baring
 Menganjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
 Memonitor tanda-tanda asnsietas (verbal
dan non verbal)
 Menciptakan suasana terapeutik untuk
DS : klien mengatakan lemas dan
aktifitasnya dibantu sepenuhnya serta merasa
sesak meski tidak beraktivitas.
DO :
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/ menit
 Nadi : 100 x/menit
 EKG menunjukan aritmia
DS : pasien mengatakan lingkungannya
sudah nyaman
DO : pasien tampak tenang
DS :pasien mengatakan sudah nyaman denan
posisi semi fowler
DO : pasien tampak tenang
DS : pasien mengatakan mengerti dengan
strategi koping yang diberikan
DO :pasien tampak kooperatif
DS : klien mengatakan cemas dan keluarga
 menmbuhkan rasa percaya dan pasien tidak tidak paham dengan
 Memahami situasi yang membuat ansietas penyakitnya
 Mendengarkan dengan penuh perhatian
DO :
 Menganjurkan untuk mengungkapkan
perasaan dan persepsi  Klien tampak cemas
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/ menit
 Nadi : 100 x/menit

 Menginformasikan secara factual mengenai

diagnosis, pengobatan, dan prognosis DS : pasien mengatakan mengerti dengan
informasi yang diberikan
DO : pasien tampak kooperatif

 Melatih teknik relaksasi DS : pasien mengatakan mengerti dengan

informasi yang diberikan
DO : pasien tampak kooperatif

17  Mengidentifikasi tanda dan gejala primer
Septemb penurunan curah jantung (meliputi
er 2019 dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP)
 Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegaly,
distensi vena jugularis, palpitasi,rochi
DS: klien mengatakan lemas, dan sesak
walaupun tidak beraktifitas.
DO : Terdapat pitting edema derajat 3
 Tekanan Darah meningkat : 160/100
mmHg
 RR : 30 x/ menit
 basah, oliguria,batuk, kulit pucat)  Nadi : 120 x/menit
 Memonitor aritmia (kelainan irama dan
 EKG menunjukan aritmia
frekuensi)
 Memonitor tekanan darah dan frekuensi  Terdapat distensi vena jugularis
nadi sebelum dan sesudah aktivitas

 Memposisikan pasien semi fowler atau

fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Memerikan diet jantung yang sesuai (mis.
batasi asupan kafein,natrium, kolstrol dan
makanan tinggi lemak)
 Berkolaborasi pemberian antiaritmia
DS : pasien mengatakan nyaman dengan
posisi semi fowler
DO :pasien tampak nyaman
DS: pasien mengatakan akan mengikuti diet
yang dianjurkan
DO : pasien tampak kooperatif

DS : -
DO : pasien tampak kooperatif

 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,

usaha nafas
 Mengauskultasi bunyi nafas
 Memonitor saturasi oksigen
 Memonitor nilai AGD
DS : klien mengatakan sesak
DO :
 Saat di auskultasi terdapat suara nafas
tambahan ronchi dilapang paru kiri
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
 Memberikan oksigen tambahan, jika perlu
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
dan tampak pernafasan cuping hidung
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/menit
 Nadi : 120 x/menit
 PCO2 : 54 mmHg
 PO2 : 60 mmHg
 Ph arteri : 7,20
 Saturasi oksigen : 85%
DS : pasien mengatakan lebih nyaman
diberikan oksigen
DO : pasien terpasang oksigen 2L
DS : pasien mengatakan mengerti dengan
informasi yang diberikan
DO : pasien tampak kooperatif
DS : klien mengatakan lemas dan
aktifitasnya dibantu sepenuhnya serta merasa
sesak meski tidak beraktivitas.
DO :
 TD : 160/100 mmHg
 RR : 30 x/ menit
  Nadi : 120 x/menit

DS : pasien mengatakan lingkungannya

sudah nyaman
 Menyediakan lingkungan nyaman dan
DO : pasien tampak tenang
rendah stimulus (mis. cahaya, suara dan
kunjungan)
DS :pasien mengatakan sudah nyaman denan
posisi semi fowler
 Menganjurkan tirah baring
DO : pasien tampak tenang

DS : pasien mengatakan mengerti dengan

strategi koping yang diberikan
 Menganjurkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan DO :pasien tampak kooperatif

DS : klien mengatakan cemas dan keluarga

 Memonitor tanda-tanda asnsietas (verbal dan pasien tidak tidak paham dengan
dan non verbal) penyakitnya
 Menciptakan suasana terapeutik untuk DO :
menmbuhkan rasa percaya
 Memahami situasi yang membuat ansietas  Klien tampak cemas
 Mendengarkan dengan penuh perhatian  TD : 160/100 mmHg
 Menganjurkan untuk mengungkapkan
 RR : 30 x/ menit
 perasaan dan persepsi  Nadi : 100 x/menit

DS : pasien mengatakan mengerti dengan

informasi yang diberikan
DO : pasien tampak kooperatif
 Menginformasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
DS : pasien mengatakan mengerti dengan
informasi yang diberikan
DO : pasien tampak kooperatif
 Melatih teknik relaksasi
18  Mengidentifikasi tanda dan gejala primer S : pasien mengatakan sesaknya sudah
September penurunan curah jantung (meliputi berkurang
2019 dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, O : kaki pasien tampak masih edema,
paroxysmal nocturnal dyspnea, Gambaran EKG aritmia, distensi vena
peningkatan CVP) jugularis
TD : 150/100 mmHg
 Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
RR : 23 kali/menit
penurunan curah jantung (meliputi Nadi : 80 kali/menit
peningkatan berat badan, hepatomegaly,
distensi vena jugularis, palpitasi,rochi
basah, oliguria,batuk, kulit pucat)
 Memonitor aritmia (kelainan irama dan
frekuensi)
 Memonitor tekanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
 Memposisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau posisi
nyaman
 Memerikan diet jantung yang sesuai (mis.
batasi asupan kafein,natrium, kolstrol dan
makanan tinggi lemak)
 Berkolaborasi pemberian antiaritmia
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
usaha nafas
 Mengauskultasi bunyi nafas
 Memonitor nilai AGD
 Mendokumentasikan hasil pemantauan
 Memberikan oksigen tambahan, jika perlu
DS: pasien mengatakan nyaman dengan
posisi kepala yang lebih tinggi
DO: pasien tampak nyaman dengan posisi
semi fowler
DS : pasien mengatakan sudah makan,
makanan yang diberikan dari rumah sakit
DO : pasien tampak kooperatif
DS :-
DO : pasien tampak kooperatif
S : pasien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O : tidak terdapat suara nafas tambahan,
tidak ada pernafasan cuping hidung,
 TD : 150/100 mmHg
 Nadi : 90 kali/menit
 RR : 23kali/menit
 PCO2 : 47 mmHg
 PO2 : 60 mmHg
 Ph arteri : 7,31
 Saturasi oksigen : 90 %
DS: pasien mengatakan merasa lebih nyaman
terpasang oksiegem
 DO : pasien terpasang oksigen 2L

 Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh S : pasien mengatakan masih merasa sesak

yang mengakibatkan kelelahan dan lelah saat beraktivitas sehingga dalam
 Memonitor kelelahan fisik dan emosional melakukan aktivitas masih dibantu oleh
keluarganya
O : TD : 150/100 mmHg
RR : 23 kali/menit
Nadi : 90 kali/menit

 Menyediakan lingkungan nyaman dan DS : pasien mengatakan sudah merasa

rendah stimulus (mis. cahaya, suara dan nyaman dengan suasana ruangannya
kunjungan) DO : pasien tampk tenang

 Menganjurkan tirah baring DS : pasien mengatakan lebih nyaman hanya

tiduran
DO : pasien tampak kooperatif

 Memonitor tanda-tanda asnsietas (verbal S : pasien mengatakan sudah mengerti

dan non verbal) dengan kondisi yang dialaminya dan tidak
 Menciptakan suasana terapeutik untuk agi merasa cemas
menmbuhkan rasa percaya O : pasien tampak tenang
 Memahami situasi yang membuat ansietas
 Mendengarkan dengan penuh perhatian
 Menganjurkan untuk mengungkapkan
 perasaan dan persepsi
 Menginformasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan, dan prognosis

V.
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi paraf
18 September 2019 Penurunan Curah Jantung S : pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O : kaki pasien tampak masih edema, Gambaran EKG
aritmia, distensi vena jugularis
TD : 150/100 mmHg
RR : 23 kali/menit
Nadi : 90 kali/menit
A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
18 September 2019 Gangguan Pertukaran Gas S : pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O : tidak terdapat suara nafas tambahan, tidak ada
pernafasan cuping hidung, TD : 150/100 mmHg,
Nadi : 90 kali/ menit,RR : 23kali/menit ph PCO2 :47
mmHg, Ph arteri :7,31, PO2 :60 mmHg, Saturasi
oksigen : 90%
Ph arteri :
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi
18 September 2019 Intoleransi Aktivitas S : pasien mengatakan masih merasa sesak dan lelah
saat beraktivitas sehingga dalam melakukan aktivitas
masih dibantu oleh keluarganya
O : TD : 150/100 mmHg
RR : 23 kali/menit
Nadi : 90 kali/menit
A :tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
18 September 2019 Ansietas S : pasien mengatakan sudah mengerti dengan kondisi
yang dialaminya dan tidak lagi merasa cemas
O : pasien tampak tenang
 TD : 150/100 mmHg
RR : 23 kali/menit
Nadi : 90 kali/menit
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Pertahankan Kondisi Pasien