Pengkajian Ibu Bersalin (Intranatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Diagnosa Medis G2 P1 A0 Hamil

38+6 Minggu di Ruang VK RSUD Kota Surakarta

Tanggal Pasien Masuk : 10 Januari 2019

Jam Pasien Masuk : 17.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 Januari 2019
Jam Pasien Dikaji : 18.00
Tempat : VK RSUD Kota Surakarta
Diagnosa Medis : G2 P1 A0 Hamil 39 Minggu

A. DATA UMUM
BIODATA KLIEN
1. Initial Klien : Ny. F
2. Usia : 29 tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Alamat : Banyuanyar
BIODATA SUAMI
1. Initial Suami : Tn. F
2. Usia : 28 tahun
3. Pekerjaan : Swasta
4. Pendidikan : SMA
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Alamat : Banyuanyar
B. RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Berdasarkan pernyataan pasien, pasien mengatkan bahwa perutnya terasa
kencang-kencang sejak pukul 14.00. sehingga pasien di bawa ke IGD RSUD
Kota Surakarta Pukul 15.00 Dan dipindahkan dari IGD ke ruang bersalin pukul
 17.00. Saat dikaji Pasien mengatakan bahwa terasa nyeri saat perut kencang-
kencang .(P: Nyeri Q: Nyeri terasa seperti diremas-remas, R : pada seluruh
bagian abdomen, S : 7, T : kencang-kencang terasa 3 kali dalam 10 menit
dengan intensitas 35 detik setiap HIS ). Saat dilakukan pemeriksaan
pembukaan pasien 6 cm.

C. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi Badan/Berat Badan : 160 cm / 62 kg
2. Berat Badan sebelum hamil : 51 kg
3. Masalah Kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat-Obatan yang dikonsumsi : tidak ada
5. Alergi: Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi seperti
makanan, minuman, maupun obat
6. Diet Khusus : Klien mengatakan tidak menjalani diet khusus
7. Alat bantu yang digunakan : klien mengatakan tidak memakai alat bantu
seperti gigi tiruan, kaca mata, lensa kontak, dan alat bantu dengar
8. Frekwensi BAK 5 kali mulai pagi tadi
9. Frekwensi BAB – klien mengatakan belum ingin BAB
10. Kebiasaan Waktu Tidur : Klien mengatakan saat sudah mendekati
waktu persalinan bayi bergerak sangat aktif di malam hari, sehingga sering
terjaga saat malam hari

D. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
2. Status Obstetrik :G2P1A0
3. HPHT : lupa
4. Usia Kehamilan : 38 Minggu, 6 Hari
5. Taksiran Partus : 28-11-2018
6. Jumlah Anak di rumah

No Jenis Cara BB ASI/ Umur Keadaan

Kelamin Lahir Lahir PASI
 1 Laki- Spontan 2800gr ASI 2 Normal
laki 6bulan tahun
2 Hamil Spontan 2700 ASI Normal
ini gr

7. Mengikuti kelas Prenatal : Tidak

8. Jumlah ANC dalam kehamilan ini : 12 kali
9. Masalah kehamilan sekarang : klien mengatakan di awal kehamilan tidak
memiliki keluhan apapun. 3 bulan terakhir mengeluh susah tidur karena
perut semakin membesar dan bayi bergerak aktif ketika malam hari.
10. Rencana KB : Klien mengatakan rencana KB pil
11. Masalah dalam persalinan yang lalu : Klien mengatakan tidak mempunyai
masalah persalinan, karena dahulu persalinan normal
12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua

A. PEMERIKSAAN FISIK :

Parameter umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos menthis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Suhu : 37 o C
Nadi : 82 x/mnt
RR : 20 x/mnt
BB sekarang : 62 kg
BB sebelum hamil : 50 kg
TB : 160 cm

1. Alat Bantu Yang Digunakan:

 Pasien mengatakan tidak ada alat bantu yang digunakan seperti kacamata,
lensa kontak, walker, tongkat, gigi palsu, alat bantu dengar, kursi roda, kruk
dalam melakukan kegiatan sehari-hari
2. PemeriksaanFisik Head to Toe

a. Kepala & Leher

Kepala
Inspeksi : Bentuk normal, tidak ada luka, tidak ada massa dan tidak ada
benjolan abnormal
Keluhan : klien mengatakan tidak ada keluhan
Muka
Inspeksi : Bentuk muka oval, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum
Mata
Inspeksi : Mata simetris, reflek terhadap cahaya positif, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikhterik, pupil isokor
Telinga
Inspeksi : Letak simetris, tidak ada benjolan abnormal, pina sejajar dan
tidak ada sekret
DS : Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada telinga dan
pendengaran
Hidung
Inspeksi : Letak simetris, mukosa hidung lembab, sekret tidak ada, tidak
ada polip
Mulut & Tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak sumbing, lesi tidak ada, tidak
terdapat gigi berlubang.
Leher
inspeksi : Tidak terdapat nyeri tekan pada leher, tidak terdapat benjolan,
tidak ada apembesaran pada kelenjar tiroid
Masalah : tidak ada

b. Dada
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, gerakan dada normal
 Payudara
Inspeksi : Letak simetris, hiperpigmentasi ada pada areola mamae, putting
susu menonjol, kolostrum sudah keluar.
Paru-paru
Respiratory Rate : 21x/menit
Inspeksi :Pola pernafasan teratur, kedalaman pernafasan
Normal
Masalah : Tidak ada
Auskultasi paru : Bronkovesikuler
Auskulatasi jantung : BJ I, II normal
c. Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen membuncit, tidak ada luka
bekas operasi, linea nigra ada, strie gravidarum ada
Pemeriksaan Leopold I-IV
Leopold I : TFU 2 jari di bawah px (31 cm), pada fundus
teraba lunak, tidak melenting berarti bokong bayi.
Leopold II : Pada bagian Kanan teraba datar, memanjang, ada
tahanan dan melenting berarti punggung bayi dan
pada bagian Kiri teraba bagian kecil-kecil janin
berarti ektremitas bayi.
Leopold III : Pada bagian bawah teraba bulat, keras, melenting
dan sudah tidak dapat digoyangkan, presentasi
kepala.
Leopold IV : Divergen (mengembang) berarti kepala bayi sudah
masuk 0/5 PAP

d. Genitalia
Inspeksi : Varises vagina tidak ada, pengeluaran pervagina ada yaitu
lendir darah
Masalah : Lendir darah keluar dari jalan lahir jam 18.00 WIB
Anus : Normal, tidak ada hemoroid
 b. Punggung
Inspeksi : Tulang belakang simetris
Masalah lain : Klien mengatakan punggungnya pegel dan sakit
P: nyeri saat bangun tidur, Q: pegal seperti tertekan benda,
R: pada punggung, S: Skala 3, T saat bergerak
c. Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Bentuk normal.
Palpasi : Capilarry refill time < 2 detik.
Bawah
Inspeksi : Bentuk normal, varises tidak ada,
Perkusi : reflek patella positif, CRT < 2 detik
B. Laboratorium

Jenis Keterangan
Nilai Normal Satuan Hasil Hasil
Pemeriksaan

Hemoglobin 11,7-15,5 gr/Dl 12,1 Normal

Leukosit 3,60-11.00 10^3/MM^3 13,65 High
Eritrosit 3,80-5.20 Juta/mm^6 4,51 Normal
Trombosit 140-440 Ribu/mm^3 156 Normal
Hematokrit 35,0-47,0 % 36 Normal
Golongan A
Darah
Rhesus Positif
GDS 70-140 Mg/Dl 135 Normal

C. Obat-obatan
- Terapi parenteral infus RL 20 tetes/menit makrodrip
D. LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
Hasil :
 Tanggal 9 Januari 2019 jam 19.30
- Tanda-tanda vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 82 x/mnt, suhu 37 ᵒC,
RR: 20 x/mnt.
- Periksa dalam : Pembukaan lengkap, presentasi kepala, penurunan
presentasi hodge IV
- Persiapan perineum : Molase tidak ada.
- Dilakukan klisma : Tidak
- Pengeluaran pervaginam : Klien mengatakan lendir darah sejak pukul
18.00
- Perdarahan pervaginan : Terdapat perdarahan pervaginam
- Kontraksi uterus : His 4 x dalam 10 menit dengan lama his 40
detik setiap his
- Denyut jantung janin : 142 x/menit, regular
- Status Janin : Hidup, jumlah 1, presentasi kepala
-

E. KALA PERSALINAN
KALA I
Berdasarkan pernyataan pasien, pasien mengatkan bahwa perutnya terasa
kencang-kencang sejak pukul 14.00. sehingga pasien di bawa ke IGD
RSUD Kota Surakarta Pukul 15.00 Dan dipindahkan dari IGD ke ruang
bersalin pukul 17.00. Saat dikaji Pasien mengatakan bahwa terasa nyeri
saat perut kencang-kencang .(P: Nyeri Q: Nyeri terasa seperti diremas-
remas, R : pada seluruh bagian abdomen, S : 7, T : kencang-kencang terasa
3 kali dalam 10 menit dengan intensitas 35 detik setiap HIS ). Saat
dilakukan pemeriksaan pembukaan pasien 7 cm. Pada pukul 19.00
kencang-kencang semakinsering dan lebih lama, kencang-kencang terasa 4
x dalam 10 menit dengan intensitas waktu 40 detik setiap his, pasien
Nampak sangat kesakitan, saat dilakukan VT pembukaan bertambah
menjadi pembukaan 10 (Lengkap).
 1. Tanda dan Gejala : Klien mengatakan mules-mules, kenceng-
kenceng, sejak tanggal 9 Januari jam 14.00, jam 18.00 keluar lendir darah
dari vagina. Klien mengatakan nyeri saat kenceng-kenceng, P= Klien
mengatakan nyeri akibat kenceng-kenceng, Q= Seperti diremas-remas dan
melilit , R= Abdomen , S= Skala 7, T= Nyeri saat kenceng-kenceng.
2. Tanda-tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Nadi 80 X/mnt, suhu 36
ᵒC, P 21 X/mnt.
3. Lama Kala I : 5 jam 25 menit
4. Keadaan Psikososial : Klien mengatakan sakit sekali saat akan
memulai persalinan
5. Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga saat bersalin terutama
dukungan suami yang ada di samping istrinya saat akan melahirkan ,
dukungan dari tenaga kesehatan.
6. Tindakan : Melibatkan suami untuk menemani Ny. D saat
persalinan, memberikan semangat pada Ny.D
7. Pengobatan : Klien diberi terapi cairan parenteral RL 2o tpm

8. Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal, jam Kontraksi uterus DJJ Hasil Periksa dalam
09-01-2019
18.00 3x10mnt (35 dtk/his) 132 x/menit 7 cm
19.00 4x10Mnt(40 dtk/his) 146x/menit 10 cm lengkap

KALA II
1. Kala II dimulai : Tanggal 09-01-2019 jam 19.10
2. Tanda-tanda Vital : TD 120/80 mmHg, Nadi 80 x/mnt, suhu 37
ᵒC, P 20 x/mnt.
3. Lama Kala II : 20 menit
4. Tanda dan Gejala : VT pembukaan lengkap 10 cm, vulva
membuka, Dorongan meneran semakin kuat, perineum menonjol.
 5. Jelaskan upaya meneran : Klien diminta meneran saat kenceng-
kenceng, dan saat tidak kenceng-kenceng tidak boleh meneran.
6. Keadaan Psikososial : Klien kooperatif saat akan menjalani
persalinan, klien mengikuti intruksi Bidan, dan Perawat.
7. Kebutuhan khusus : Klien tidak membutuhkan tambahan
apapun
Tindakan : Memberi pujian kepada Ny.D, memotivasi ibu untuk
semangat mengejan.

KALA III

Setelah selesai persalinan kala II dilakukan tindakan menginjeksi oksitosin 1 ml

(10 IU) melalui IV, dan dilakukan observasi dimulainya persalinan kala III, yaitu
sebagai berikut :
1. Tanda dan Gejala : Tali pusat memanjang , peregangan tali pusat
terkendali, keluar darah 300 cc
2. Plasenta Lahir Jam : 19.45 WIB
3. Cara lahir plasenta : Spontan
4. Karakteristik Plasenta :Ukuran 19 cmX19 cmX 2,5 cm

Panjang Tali Pusat 50 cm, Jumlah

Pembuluh darah 2 arteri 1 vena
5. Keutuhan selaput plasenta dan kotiledon : Lengkap
6. Kelainan : Tidak ada
7. Perdarahan : 200 ml, karakteristik warna merah segar
8. Keadaan psikososial : Klien mengatakan senang setelah melakukan
persalinan dan bayinya dapat lahir dengan selamat
9. Kebutuhan khusus : Klien membutuhkan dukungan dari keluarga dan
tenaga medis
10. Tindakan : Melakukan messase selama 15 detik, mengecek
pendarahan

KALA IV
1. Mulai jam : 19.50 WIB
2. Tanda-tanda Vital : TD 130/80 mmHg, Nadi 84 x/mnt, suhu 37
ᵒC, P 21 x/menit.
3. Kontraksi Uterus : Keras
4. Perdarahan : 75 ml, karakteristik terdapat stosel
5. Bonding ibu dan bayi : Dilakukan
6. Keadaan psikososial : Klien mengatakan senang bayinya sudah
lahir dan ingin segera menyusui bayinya.
7. Tindakan : Melakukan heacting pada jalan lahir yang sobek (3
jahitan dalam dan 4 jahitan luar ), Mendekatkan bayi pada ibunya serta
melakukan IMD , mengukur TTV klien.

BAYI
1. Bayi Lahir : Tanggal 09-01-2019 jam 19.30
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Nilai APGAR : Menit kesatu 9 dan menit kelima 10
4. BB/PB/lingkar kepala bayi : Berat badan 2700 gr, panjang badan
46 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 32 cm.
5. Karakteristik khusus bayi : Tidak ada
6. Suhu : 37ᵒC
7. Anus : Berlubang, normal.
8. Perawatan tali pusat : Dibersihkan dengan kassa dan
dibiarkan terbuka saja
9. Perawatan mata : Diberi tetes mata

F. PENGELOMPOKAN DATA
1. Kala I
DS : Berdasarkan pernyataan pasien, pasien mengatkan bahwa
perutnya terasa kencang-kencang sejak pukul 14.00. sehingga
pasien di bawa ke IGD RSUD Kota Surakarta Pukul 15.00 Dan
dipindahkan dari IGD ke ruang bersalin pukul 17.00. Saat
dikaji Pasien mengatakan bahwa terasa nyeri saat perut
 kencang-kencang .(P: Nyeri Q: Nyeri terasa seperti diremas-
remas, R : pada seluruh bagian abdomen, S : 7, T : Nyeri terasa
saat His. Saat dilakukan pemeriksaan pembukaan pasien 7 cm.
Pada pukul 19.00 kencang-kencang semakinsering dan lebih
lama, kencang-kencang terasa 4 x dalam 10 menit dengan
intensitas waktu 40 detik setiap his. Pasien mengatakan perut
terasa sangat mules dan sakit.
DO : keluar lendir berupa darah pukul 17.00. Air ketuban pecah jam
19.00 WIB, berwarna jernih dan berbau amis. TD 110/70
mmHg, suhu 36 ᵒC, nadi 80 x/menit, his 4 x dalam 10 menit
dengan intensitas waktu 40 detik setiap his, pasien Nampak
sangat kesakitan, saat dilakukan VT pembukaan bertambah
menjadi pembukaan 10 (Lengkap). Pasien Nampak meringis
kesakitan, pasien juga Nampak tidak tenang dan gelisah
2. Kala II
DS : Klien mengatakan perut terasa sangat sakit dan tidak kuat ,
klien Klien mengatakan kelelahan saat mengejan.
DO : RR 20 x/menit, djj 132x teratur, Klien terlihat lemas. Klien
tampak kelelahan. Dorongan meneran semakin kuat, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva membuka.
3. Kala III
DS : klien mengatakan masih terasa nyeri pada bagian perut hingga ke
vagina, dan pasien juga mengatakan sangat lelah setelah
melahirkan,
DO : Pasien masih tampak meringis kesakitan , pasien Nampak lelah,
Plasenta lahir spontan 19 cm x 19 cm x 2,5 cm, panjang tali pusat
50 cm, jumlah pembuluh darah 2 arteri 1 vena. Perdarahan 200 cc,
terdapat laserasi pada jalan lahir
4. Kala IV
DS : klien mengatakan sangat senang karena bayinya dapat lahir
dengan selamat, meskipun merasa sangat lelah dan lemas. Pasien
 juga mengatakan bahwa sudah siap untuk menyusui anaknya dan
ASI pasien dapat keluar dengan lancar.
DO : Perdarahan 75 ml, karakteristik darah terdapat stosel, Terdapat
robekan pada vagina dalam dan luar namun tidak sampai ke
perineum panjang luka kurang lebih 4 cm dan dilakukan hecting
sebanyak 3 jahitan dalam dan 4 jahitan luar, pasien Nampak
meringis kesakitan dan berteriak saat dilakukan hecting, uterus
teraba keras, kandung kemih kosong.

G. ANALISA DATA
Hari,
No Tgl, Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

jam
1. Kamis, DS : Nyeri Kontraksi uterus Nyeri akut b.d.
9  Pasien kontraksi uterus
Januari mengatkan
2019 bahwa perutnya
(Kala I) terasa kencang-
kencang sejak
pukul 14.00
 Pasien
mengatakan
bahwa terasa
nyeri saat perut
kencang-
kencang .
P: Nyeri Q:
Nyeri terasa
seperti diremas-
remas, R : pada
seluruh bagian
abdomen, S : 7,
 T : Nyeri terasa
saat HIS.

DO :
 Pada pukul
17.00
pembukaan
pasien 7
 Pada pukul
19.00
pembukaan
pasien 10
(Lengkap)
 Pasien
Nampak
meringis
kesakitan
hingga
menagis
 TD : 110/70
N : 80, RR :
20, S : 36 0C
 His pada
pukul 17.00
3 kali dalam
10 menit
dengan
intensitas
setiap his 30
detik
 His pada
 pukul 19.00
4 kali dalam
10 menit
dengan
intensitas
setiap his 40
detik.

DS : Resiko Pemeriksaan Resiko Infeksi

Pasien mengatakan infeksi dalam (VT) pada b.d pemeriksaan
kencang-kencang vagina yang pada vagina
semakin sering berulang yang berulang.
DO :

Kamis, Dilakukan

10 pemeriksaan dalam

2. Januari setiap 2 jm sekali

2019

DS : Nyeri Tekanan Nyeri b.d

Kamis 9
Pasien mengatakan mekanik pada Tekanan
Januari
3. perut terasa sangat bagian presentasi mekanik pada
2018
nyeri hingga pada , dilatasi/ bagian
(Kala 2)
vagian peregangan presentasi ,
 DO : jaringan , dilatasi/
 Ibu terlihat kompresi saraf, peregangan
menangis pola kontraksi jaringan ,
merintih semakin intense kompresi saraf,
kesakitan pola kontraksi
 Pembukaan semakin intense
lengkap (10)
 Perineum
menonjol
 Vulva
membuka
 Terliaht
rambut-
rambut
kepala bayi
Pada vagina

DS : Pasie Nyeri akut Involusi uterus, Nyeri

mengatakan bahawa laserasi jalan berhubungan
terasa nyeri dari lahir dengan
Kamis 9
pinggang hingga ke Fisiologis:
januari
4. vagina Involusi uterus,
2018
P : nyeri akibat laserasi jalan
(Kala 3)
proses melahirkan lahir
Q : terasa perih
R : Pada bagian
 perut, pinggang,
hingga vagina
S:6
T : Terus menerus

DO :
 Pasien Nampak
meringis
kesakitan
 Terdapat laserasi
jalan lahir
 TTV : TD
:120/80, N : 82,
RR : 20 x/menit
S : 36,5
DS : Risiko kurangnya Risiko
pasien mengatakan kekurangan masukan oral, kekurangan
bahwa badannya volume peningkatan volume cairan
terasa lelah dan cairan kehilangan b.d
lemas. cairan secara
DO : tidak disadari,
Kamis  Perdarahan 200 kontraksi uterus,
10 cc keluar laserasi jalan
5. januari merembes dari lahir.
2018 vagina.
(Kala 4)  Terdapat
jahitan pada
jalan lahir (3
jahitan dalam
dan 4 jahitan
luar).
 Klien Nampak
 banyak
mengeluarkan
keringat
 TTV : TD
:120/80, N :
82, RR : 20
x/menit S :
36,5
DS : pasien Nyeri akut Laserasi pada Nyeri akut b.d
mengatakan nyeri jalan lahir adanya laserasi
pada luka jahitan pada jalan lahir
P : nyeri akibat
adanya jahitan pada
jalan lahir
Q : terasa perih
R : pada bagian
vagiana
T : Terus menerus
Kamis 9 DO :
januari  Terdapat
6.
2018 jahitan pada
(Kala 4) jalan lahir (3
jahitan dalam
dan 4 jahitan
luar).
 Pasien Nampak
meringis
menahan sakit
 TTV : TD
:120/80, N :
82, RR : 20
x/menit S :
 36,5

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kala I
1. Nyeri akut b.d. kontraksi uterus
2. Resiko Infeksi b.d pemeriksaan pada vagina yang berulang.

Kala II
1. Nyeri akut b.d Tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/
peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense

Kala III
1. Nyeri berhubungan dengan Fisiologis: Involusi uterus, laserasi jalan
lahir

Kala IV
1. Nyeri akut b.d adanya laserasi pada jalan lahir
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
masukan oral, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari,
laserasi jalan lahir ditandai dengan perdarahan
 I. INTERVENSI KEPERAWATAN

Kala I
Diagnosa Kep. NOC NIC

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management

berhubungan keperawatan selama kala I klien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan mampu beradaptasi dengan baik komprehensif dan lakukan
kontraksi Dengan kriteria: pemantauan kontraksi uterus
uterus  Pain level 2. Ajarkan tekhnik pernafasan
 Pain control 3. Melakukan masase punggung
 Comfort level 4. Menganjurkan untuk memberi air
Ditandai dengan : hangat untuk mengompres pinggang
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu bawah
penyebab nyeri, mampu 5. Menjurkan klien banyak berdoa
menggunakan teknik 6. Anjurkan klien posisi miring kiri
nonfarmokologi untuk
mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Melaporkan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
Resiko infeksi Setelah 3 jam tindakan, ibu 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
b.d. menunjukkan kontrol terhadap infeksi. lokal/sistemik
pemeriksaan Kriteria: 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah
dalam Ibu bebas dari tanda dan gejala melakukan tindakan.
berulang. infeksi. 3. Gunakan sarung tangan steril dalam
Ibu mampu menjelaskan tanda dan tindakan pemeriksaan dalam.
gejala infeksi. 4. Pertahankan kesterilan selama
melakukan tindakan
5. Monitor tanda vital
 Managemen lingkungan
1. Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
2. Pendidikan kesehatan
3. Berikan 20ntibiotic sesuai program

Kala II

Diagnosa Kep. NOC NIC

Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain management

berhubungan keperawatan selama kala II klien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan mampu beradaptasi dengan baik komprehensif dan lakukan
Tekanan Dengan kriteria: pemantauan kontraksi uterus
mekanik pada  Pain level 2. Ajarkan tekhnik pernafasan dan
bagian  Pain control teknik meneran
presentasi ,  Comfort level 3. Menganjurkan klien mengejan saat
dilatasi/ Ditandai dengan : kontraksi
peregangan  Mampu mengontrol nyeri ( tahu 4. Kolaborasi dengan bidan untuk
jaringan , penyebab nyeri, mampu proses persalinan
kompresi menggunakan teknik 5. Bantu memimpin pola nafas ibu.
saraf, pola nonfarmokologi untuk 6. Anjurkan ibu utk merilekskan otot
kontraksi mengurangi nyeri) dasar pelvis.
semakin  Melaporkan nyeri berkurang 7. Anjurkan ibu mengatur pola nafas
intense dengan menggunakan manajemen sebelum meneran tarik dua kali nafas
nyeri dlm lalu baru meneran, ulangi lagi
 Melaporkan rasa nyaman setelah sampai berakhirnya kontraksi dan
nyeri berkurang berhenti meneran
8. Anjurkan pada ibu untuk
konsentrasi saat meneran
 Kala III
Diagnosa Kep. NOC NIC

Nyeri b.d. Setelah tindakan 15 menit ibu mampu Managemen nyeri

Fisiologis: beradaptasi dengan nyerinya. 1. Monitor pelepasan plasenta.
Involusi Kriteria: 2. Lakukan pemijatan pada fundus
uterus, laserasi Tampak tenang. uteri.
jalan lahir Menyatakan dapat menahan nyeri. 3. Lakukan perawatan/memperbaiki
perineum.
4. Anjurkan ibu untuk menggunakan
tehnik nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Anjurkan suami/keluarga untuk
menemani ibu.
6. Beri dukungan pada ibu untuk
beradaptasi dengan bayi.

Kala IV

Diagnosa Kep. NOC NIC

Risiko Setelah dilakukan tindakan Fluid management

kekurangan keperawatan selama kala IV klien 1. Catat input dan output
volume cairan tidak mengalami kekurangan cairan 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
berhubungan Dengan kriteria: mukosa, nadi adekuat, TD)
dengan  Fluid balance 3. Monitor vital sign
kurangnya  Hydration 4. Kelola pemberian cairan iv
masukan oral, Ditandai dengan : 5. Dorong klien untuk masukan oral
peningkatan  Tekanan darah, nadi, suhu dbn 6. Anjurkan klien untuk memasase
kehilangan  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, perut ketika dirasakan uterusnya
cairan secara elastisitas turgor kulit baik, lembek tidak keras
tidak disadari, membran mukosa lembab, tidak
laserasi jalan ada rasa haus berlebihan
lahir
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Pain management
berhubungan keperawatan selama kala IV klien 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan mampu beradaptasi dengan baik komprehensif
laserasi jalan Dengan kriteria: 2. Anjurkan tekhnik pernafasan
lahir 3. Ajarkan perawatan perinium
kelelahan fisik  Pain level 4. Kolaborasi pemberian analgesic
dan  Pain control
psikologis,  Comfort level
ansietas Ditandai dengan :
 Mampu mengontrol nyeri ( tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmokologi untuk
mengurangi nyeri)
 Melaporkan nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Melaporkan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. F
Umur : 29 tahun
Tanggal : 10-01-2018
Kala I

Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien Paraf

9-01-2018  Mengkaji keadaan S: - Farah
17.00 Umum O: Kesadaram Composmentis
Pembukaan 7
17.05  Memonitor tanda S: Pasien mengatakan Farah
 vital perutnya terasa kencang
O : TTV : TD : 130/80, N : 86
x/menit, S : 360C, RR : 20
DJJ : 12-12-13
17.10  Mengakaji nyeri dan S : Pasien mengatakan Farah
his pasien perutnya terasa kencang-
kencang dan nyeri saat
kencang-kencang, skala nyeri
7
O : Pasien Nampak meringis
kesakitan hingga menangis
His 3 kali dalam 10 menit
dengan intensitas setiap his
selama 30 detik
17.15  Mengajarkan teknik S : Pasien menagtakan nyeri Farah
relaksasi napas dalam hanya berkurang sedikit
pada ibu O : Pasien Nampak dapat
melakukakan teknik relaksasi
napas dalam
17.20  Menganjurkan pasien S : Pasien mengatakan mau Farah
untuk tidur miring ke untuk tidur dalam posisi
kanan miring ke kiri
O : pasien Nampak tidur
dengan posisi miring ke kiri
18.00  Mengobservasi S:- Farah
kemajuan persalinan O:
dengan pemeriksaan Pembukaan 7 jam 18.00
dalam dan menjaga
teknik steril selama
proses pemeriksaan
(menggunakan
sarung tangan steril
dan mencuci tangan
 terlebih dahulu
sebelum prosedur
pemeriksaan )

18.05  Menganjurkan suami S : suami pasien mnegatakan Farah

pasien untuk akan melakukan masase pada
memasase pinggang pinggang istrinya
pasien O : suami pasien nampaka
memasase pinggang pasien.
18.05  Memotivasi ibu S: ibu mengatakan selalu Farah
,menganjurkan ibu berdo’a dan siap untuk
untuk banyak berdoa melakukan persalinan
serta semangat normal
dalammengahdapi O: ibu terlihat lebih tenang.
proses persalinan
18.30  Mempersiapkan S: Farah
partus set O: partus set sudah siap untuk
di gunakan
18.55  Mengobservasi tanda S: Ibu mengatakan ingin Farah
gejala kala II meneran
O: Ada tekanan anus, Terlihat
perineum menonjol dan
vulva membuka

19.00  Mengobservasi S: Ibu mengatakan kencang- Farah

kemajuan persalinan kencang terasa lebih sering
dengan pemeriksaan dan semakin lama
dalam dan menjaga O: pembukaan 10 (lengkap)
teknik steril selama
proses pemeriksaan
(menggunakan
sarung tangan steril
dan mencuci tangan
 terlebih dahulu
sebelum prosedur
pemeriksaan )

Kala II
Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien Paraf
09-01-2018  Membantu dalam S: Ibu mengatakan ingin Farah
Memimpin meneran
19.10 persalinan O: Dorongan meneran ibu
semakin kuat, ada tekanan
pada anus, perineum
menonjol, dan vulva
membuka
19.12  Memposisikan S:- Farah
klien dorsal O: Pasien diposisikan dorsal
recumben recumben
19.12  Ajarkan teknik S: Klien mengatakan ingin Farah
relaksasi segera melahirkan bayi,
pernafasan dan sudah tidak kuat lagi.
meneran saat ibu O: Klien meneran saat kenceng-
kontraksi kenceng

19.13 Menghitung Djj S:- Farah

O: 136x/menit terdengar teratur
19.15  Memberikan S: Ibu meneran saat kenceng- Farah
pujian dan kenceng
dukungan pada O: Ibu terlihat meneran dengan
klien kuat
19.17  Memimpin S: Ibu meneran saat kenceng- Farah
meneran saat ada kenceng
his O: Ibu tampak mau meneran
Bagian atas kepala bayi sudah
nampak
 19.20  Memotivasi klien S: - Farah
melakukan teknik O: Ibu mampu melakukan nafas
relaksasi nafas dalam
dalam jika nyeri
19.30 Melanjutkan S: Ibu mengatakan senang Farah
memimpin bayinya sudah lahir
persalinan sampai O: bayi lahir, Menangis kuat,
Bayi Lahir warna kulit merah, gerakan
aktif
19.33 Memotongtali pusat S: - Farah
O: Bayi Menangis kuat, warna
kulit merah, gerakan aktif
19.34 Melakukan IMD S: Ibu mengatakan senang Farah
bayinya sudah lahir
O: Terlihat senang memeluk
bayinya

Kala III

Tanggal/Jam Implementasi Respon Klien Paraf

09-01-19  Mengobservasi nyeri S : pasien mengatakan terasa Farah

19.33 pasien nyeri pada vagina, nyeri
terasa perih, dengan skala 6,
O : Terdapat laserasi pada jalan
lahir
19.35  Menganjurkan S : pasien mnegatakan masih Farah
pasien untuk terasa nyeri pada vagina
melakukan teknik O :Pasien Nampak meringis
relaksasi napas kesakitan
dalam Pasien mampu melakukan
teknik relaksasi napas dalam
19.40  Mengobservasi S : ibu mengatakan siap untuk Farah
adanya tanda dan melahirkan plasenta
gejala kala III O: Tali pusat memanjang,
seperti,tali pusat keluar darah seketika
memanjang, dan
keluar darah
seketika
19.42 Menginjeksi S : Klien mengatakan sakit Farah
oksitosin 10 ui O: Injeksi oksitosin melalui IV
line
19.50  Memasang klem S: - Farah
arteri 5-10 cm O: Peregangan tali pusat
didepan vulva pada terkendali
tali pusat
20.00  Menolong persalinan S: - Farah
plasenta O: Plasenta lahir
spontan,kotiledonlengkap,
ukuran19 cm X 19 cm X 2,5
cm, panjangtalipusat 50 cm,
jumlahpembuluhdarah2arteri
1 vena
20.03  Melakukan masase S:-
pada fundus uteri O : Fundus teraba keras
20.05  Melakukan S: Ibu mengatakan lemes Farah
pemeriksaan O: Kotiledon lengkap, tali pusat
plasenta sentralis, tidak ada selaput
plasenta yang
tertinggal,ukuran19 cm X 19
cm X 2,5 cm,
panjangtalipusat 50 cm,
jumlah pembuluh darah 2
arteri1 vena
20.10  Memberikan S: Ibu mengatakan senang atas Farah
dukungan pada ibu kelahiran bayinya
untuk dekat dengan O: Ibu dan suami terlihat senang
bayinya serta pujian Ibu Nampak memeluk
bayinya

Kala IV
Tanggal/ Paraf
Implementasi Respon Klien
Jam
09-01-19 1. Mengobservasi TTV, TFU, S: Ibu mengatakan lemes Diaz
20. 15 dan perdarahan dan capek
O: TD :120/80, N : 82, RR
: 20 x/menit S : 36,5
C,TFU 2 jari dibawah
pusat, Kontraksi uterus
kuat, kandung kemih
kosong
Tidak terdapat
perdarahan massif
perdarahan : 75 cc
20.20  Membantu dalam tindakan S : Ibu mengatakan nyeri Farah
hecting pada perineum saat di hecting
pasien O : dilakukan hecting pada
bagian dalam sebnyak 3
jahitan dan 4 jahitan di
bagian luar
20.30 Mengobservasi TTV, TFU, S:- Diaz
kontraksi uterus, lokhea dan
O : TD 110/80 mmHg,
kandung kemih klien
nadi 82 X/mnt, suhu
36,2 ᵒC,pernafasan
22X/mnt, TFU 2 jari
dibawah pusat, lokhea
 rubra 75 cc, kontraksi
uterus kuat, kandung
kemih teraba kosong
20.35 Menganjurkan ibu untuk S : Ibu mengatakan ingin
mengkonsumsi makanan minum dan makan
dan juga asupan cairan karena haus dan lemas
O : Pasien Nampak minum
the manis dan juga
memakan roti
20. 37 Mengobservasi nyeri S: Ibu mengatakan nyeri
pada bagian yang di
jait, terasa perih dan
seperti di tusuk-tusuk
dengan skala nyeri : 5
O: tampak menahan rasa
sakit dan meringis
Terdapat hecting pada
perineum
20.40 Mengajarkan ibu cara S : Pasien mengatakan
melakukan perawatan vulva sudah mengerti tentang
hygine cara perawatan vulva
hygine dan perawatan
perineum
O : pasien dapat
menyebutkan langkah-
langkah vulva hygine .
20.45 Mengobservasi TTV, TFU, S:-
kontraksi uterus, lokhea dan O : TD 120/80 mmHg,
kandung kemih klien nadi 80 X/mnt, suhu
36,5 ᵒC, pernafasan
22X/mnt, TFU 2 jari
dibawah pusat,
kontraksi uterus kuat,
 lokhea rubra 75 cc,
kandung kemih teraba
kosong
21.00 Mengobservasi TTV, TFU, S:-
kontraksi uterus, lokhea dan O : TD 120/80 mmHg,
kandung kemih klien nadi 80 X/mnt, suhu
36,5 ᵒC, pernafasan
22X/mnt, TFU 2 jari
dibawah pusat,
kontraksi uterus kuat,
lokhea rubra 75 cc,
kandung kemih teraba
kosong
21.15 Mengobservasi TTV, TFU, S:-
kontraksi uterus, lokhea dan O : TD 120/80 mmHg,
kandung kemih klien nadi 80 X/mnt, suhu
36,5 ᵒC, pernafasan
22X/mnt, TFU 2 jari
dibawah pusat,
kontraksi uterus kuat,
lokhea rubra 75 cc,
kandung kemih teraba
kosong
Pasien siap dipindahkan
ke bangsal nifas
 J. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. F
Umur : 29 tahun
Tanggal : 09-01-2019

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (SOAP) Paraf

09-01- Nyeri Akut S: Klien mengeluhkan nyeri Farah

2019 berhubungan dengan masih terasa pada punggung
Kala 1 kontraksi uterus dan perutnya namun terasa
enak dipijit punggungna
O:
 Klien tampak mempraktekkan
nafas dalam
 Klien terkadang meringis
kesakitan
 Skala nyeri 9
 3x/10 menit, durasi 30 detik,
kuat
 TD : 110/70 mmHg, Nadi :
80x/menit,
Pernafasan : 20 x/mnit
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : pantau keadaan klien, anjurkan
klien nafas dalam sampai
pembukaan lengkap

Resiko infeksi b.d. S : pasien mengatakan sudah

pemeriksaan dalam memahami cara pencegahan infeksi
berulang.
O:
 TTV : TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 80x/menit, Pernafasan
 : 20 x/mnit, S : 36,5 0 C
 Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
 Ibu dapat memperagakan
cara cuci tangan yang benar.

A : Masalah Teratasi
P : Pertahankan Intervensi

Kala II Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri Farah

berhubungan dengan berkurang
Tekanan mekanik pada O : Ibu tampak lelah, Rr 20 x/menit,
bagian presentasi , djj 136x/menit reguler. Bayi
dilatasi/ peregangan sudah lahir dengan jenis kelamin
jaringan , kompresi perempuan, BB 2700 gram,
saraf, pola kontraksi panjang badan 46 cm, lingkar
semakin intense kepala 33 cm, anus berlubang.

A : masalah teratasi sebagian

P : anjurkan ibu untuk melakukan
relaksasi napas dalam ketika
nyeri kembali terasa
Kala III Nyeri b.d. Fisiologis: S : Pasien mengatakan terasa nyeri Farah
Involusi uterus, pada vagina
laserasi jalan lahir O : Plasenta lahir spontan, kotiledon
lengkap, ukuran 19 cm x 19 cm x
2,5 cm, panjang tali pusat 50 cm,
jumlah pembuluh darah 2 arteri 1
vena
Terdapat laserasi pada jalan lahir
A : Masalah teratasi sebagian
P:
 anjurkan ibu untuk
 melakukan relaksasi napas
dalam
 mempersiapkan alat untuk
dilakukan hecting pada
laserasi jalan lahir

Kala IV Risiko kekurangan S:- Farah

volume cairan O:
berhubungan dengan
 Perdarahan : ±75 ml, darah
kurangnya masukan
kluar merembes dari vagina.
oral, peningkatan
 Klien tampak lemah
kehilangan cairan
 Terdapat jahitan luka laserasi
secara tidak disadari,
pada perinium klien
laserasi jalan lahir
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88
x/menit,
Suhu : 36o C, Pernafasan : 20x/
mnit
A : masalah teratasi
P:
pantau status hidrasi dan vital sign
klien
Anjurkan klien untuk minum dan
makan
Klien siap dipindahkan ke bangsal
perawatan nifas
Nyeri Akut S : Pasie mengatakan masih terasa
berhubungan dengan nyeri pada vagina dan bagian yang
laserasi jalan lahir di jahit namun sudah sedikit
kelelahan fisik dan berkurang . ibu juga mengatakan
psikologis, ansietas bahwa ia merasa senang karena
telah selesai melakukan proses
persalinan.
O;
 Laserasi pada jalan lahir
telah di hecting
 Terdapat 3 jahitan dalam dan
4 jahitan luar
 Ibu tampak senang dan
sudah tidak terlalau meringis
 Pasien juga telahmemahami
cara vulva hygiene

A : masalah belum teratasi

P : pertahankan intervensi di ruang
perawatan serta kolaborasi
pemberian obat analgetik dan
antibiotic.