INTERVENSI KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIARE DAN KATEGORI DEHIDRASI SEDANG

NO
1

BATASAN KARAKTERISTIK
1. Nyeri abdomen
2. BAB >3x/hari
3. Kram
4. Bising usus meningkat
5. Adanya dorongan

1.
2.
3.
4.
5.

Kelemahan
Haus
Penurunan turgor kulit
Membran mukosa/kulit kering
Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
6. Pengisian vena menurun
7. Perubahan status mental
8. Konsentrasi urine meningkat
9. Temperatur tubuh meningkat
10. Hematokrit abnormal
11. Kehilangan berat badan seketika (kecuali
pada third spacing)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diare (00013) b.d :
1. Psikologis
- Ansietas
- Tingkat stres tinggi
2. Situasional
- Efek samping obat
- Penyalahgunaan
alkohol
- Kontaminan
penyalahgunaa
laktasif
- Toksin
- Radiasi
3. Fisiologis
- Infeksi
- Inflamasi
- Iritasi
- Malabsorbsi
- Parasit
Kekurangan Volume Cairan b.d :
1. Kehilangan volume cairan
secara aktif
2. Kegagalan mekanisme
pengaturan

NOC
1. Keseimbangan Elektrolit Dan
Asam Basa
2. Eliminasi fekal
Indicator :
1. Pola eliminasi dalam rentang yang
diharapkan.
2. Diare tidak ada
3. Kembung tidak ada
4. Terhidrasi dengan baik (membrane
mukosa lembab)

NIC
Penatalaksanaan diare
Aktivitas :
1. Timbang berat badan pasien setiap hari
2. Kaji dan dokumentasikan frekuensi, warna, konsisitensi dan
jumlah feses. Turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai
indicator dehidrasi,
3. Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi.
4. Ambil specimen feses untuk kultur dan sensitivitasnya, jika diare
berlanjut.
5. Anjurkan anggota keluarga untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsisitensi feses.
6. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala diare yang
terus menerus.

KeseimbanganCairan
Indikator :
1. Tidakmemilikikonsentrasiurin
yang berlebihan.
2. Memiliki hemoglobin dalambatas
normal untukpasien
3. Memilikihidrasi yang baik
(membranmukosalembab,
mampuberkeringat)
4. Frekuensi dan irama napas dalam
rentang yang diharapkan
5. Memiliki keseimbangan asupan
dan haluan yang seimbang dalam
waktu 24 jam

Pengelolaan cairan
Aktivitas :
1. Pantauwarna, jumlah, danfrekuensikehilangancairan
2. Pantau status hidrasi (misalnyakelembapan membrane mukosa,
keadekuatannadi, dantekanandarah).
3. Timbangberatbadandanpantaukemajuannya.
4. Berikancairansesuaidengankebutuhan
5. Tingkatkan asupan oral
6. Tentukandenganmelakukankolaborasidenganahligizisecaratepa
tjumlahkaloridanjeniszatgizi yang
dibutuhkanuntukmemenuhikebutuhannutrisi

1.
2.
3.
4.

Kenaikan suhu tubuh diatas rentang

normal
Serangan atau konvulsi (kejang) kulit
kemerahan
RR meningkat
Suhu kulit meningkat

1. Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

2. Dilaporkan adanya intake makanan yang
kurang
3. Membran mukosa dan konjungtiva pucat
4. Kelemahan otot yang digunakan untuk
menelan/mengunyah
5. Luka, inflamasi pada rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
7. Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan
8. makanan Dilaporkan adanya perubahan
9. sensasi rasa
10. Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
11. Miskonsepsi
12. Kehilangan BB dengan makanan cukup
13. Keengganan untuk makan
14. Kram pada abdomen Tonus otot jelek
15. Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
16. Kurang berminat terhadap makanan
17. Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
18. Diare dan atau steatorrhea
19. Kehilangan rambut yang cukup banyak

Hipertermia b.d :
1. Penyakit/ trauma
2. Peningkatan metabolisme
3. Aktivitas yang berlebih
4. Pengaruh medikasi/anastesi
5. Ketidakmampuan/penuruna
n kemampuan untuk
berkeringat
6. Terpapar dilingkungan
panas Dehidrasi
7. Pakaian yang tidak tepat.
Ketidakseimbangan Nutrisi
Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d
factor :
1. Biologis
2. Psikologis
3. Ekonomi

PasiendapatmenunjukkanTermoregul
asidalamwaktu 1 x 24 jam.
Indikator :
1. Suhu tubuh dalam rentang yang
diharapkan
2. Tidak mengalami distress
pernapasan, gelisah atau letargi.

Regulasi Suhu
Aktivitas :
1. Cek dan catat TTV
2. Pantau hidrasi (mis,. Turgor, mukosa bibir)
3. Pantau suhu tubuh basal secara terus menerus
4. Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam.
5. Pantau warna kulit dan suhu
6. Kolaborasi pemberian antipiretik , sesuai kebutuhan.
7. Gunakan waslap dingin (atau kantong es yang dibalut dengan
pakaian) pada aksila, kening, leher dan lipat paha.
8. Anjurkan asupan cairan oral

PasiendapatmenunjukkanStatus Gizi
dalamwaktu 1 x 24 jam.
Indikator :
1. Mempertahankan berat badan
dalam batas normal

Pengelolaan Diet
Aktivitas:
1. Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
2. Ketahui makanan kesukaan pasien.
3. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimanan memenuhinya.
4. Tentukan dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi secara
tepat.

(rontok)
20. Suara usus hiperaktif
21. Kurangnya informasi
1. Tidak ada batuk
2. Suara napas tambahan
3. Perubahan rekuensi napas
4. Perubahan irama napas
5. Sianosis
6. Penurunan bunyi napas
7. Dispnea
8. Sputum dalam jumlah berlebih
9. Batuk tidak efektif
10. Gelisah

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
Penurunan pertukaran udara per
menit
Menggunakan otot pernafasan
tambahan
Dyspnea Orthopnea
Nafas cepat dan dangkal
Peningkatan diameter anteriorposterior

Ketidakefektifan bersihan jalan

napas (00031) b.d
1. Spasme jalan napas
2. Mukus dalam jumlah
berlebih
3. Eksudat salam alveoli
4. Asma
5. Jalan napas alergik
6. PPOK
7. Infeksi

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
Indikator :
1. Mamampu menunjukkan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih
2. Tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips).
3. Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
4. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas

Airway Management
1. Buka jalan nafas.
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan.
4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
5. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
7. Berikan bronkodilator bila perlu.
8. Monitor respirasi dan status O2.

Ketidakefektifan pola napas b.d :

1. Hiperventilasi
2. Deformitas tulang
3. Kelainan bentuk dinding
dada
4. Penurunan
energi/kelelahan
5. Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
6. Obesitas
7. Posisi tubuh

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Indikator :
1. Tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips).
2. Frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal).

Airway Management :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
4. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen :
1. Monitor aliran oksigen
2. Pertahankan posisi pasien
3. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Gangguan penglihatan
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Somnolen
Iritabilitas
Hypoxia
Kebingungan
Dyspnoe
Nasal faring
AGD Normal
Sianosis
Warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
15. Hipoksemia
16. Sakit kepala ketika bangun
17. Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

Kelelahan otot
pernafasan
Hipoventilasi sindrom
Nyeri
Kecemasan Disfungsi
Neuromuskuler
Kerusakan
persepsi/kognitif
Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
Imaturitas Neurologis

Gangguan Pertukaran gas b.d :

1. ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
2. Perubahan membran
kapiler-alveola

3.

Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan darah,
nadi, pernafasan)

Respiratory Status : Gas exchange

Respiratory Status : ventilation Vital
Sign Status
Indikator :
1. Menunjukkan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang
adekuat
2. Tidak ada tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Tanda tanda vital dalamrentang
normal

4. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR.
2. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
3. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
4. Monitor suara paru
5. Monitor pola pernapasan abnormal
6. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
7. Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)

Airway Management :
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan.
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
4. Berikan bronkodilator bial perlu
5. Barikan pelembab udara
6. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
1. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
2. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
3. Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes
4. Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
5. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan

Memverbalisasikan adanya masalah,

ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.

Kurang Pengetahuan b.d :

1. Keterbatasan kognitif
2. Interpretasi terhadap
informasi yang salah
3. Kurangnya keinginan untuk
mencari informasi
4. Tidak mengetahui sumbersumber informasi.

Knowlwdge : disease process

Knowledge : health Behavior
Indikator :
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya

Teaching : Disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien dan
orangtua tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
5. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
6. Hindari harapan yang kosong
7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan
atau proses pengontrolan penyakit
9. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
10. Dukung orangtua untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
11. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
12. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan
cara yang tepat

Resiko Infeksi
Faktor risiko :
1. Prosedur Infasif
2. Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen

Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Indikator :
1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan

Infection Control (Kontrol infeksi)

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.

10

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Melaporkan nyeri secara verbal atau

non verbal
Fakta dari observasi
Posisi antalgic untuk menghindari
nyeri
Gerakan melindungi
Tingkah laku berhati-hati
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri

Trauma
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Ruptur membran amnion
Agen farmasi
(imunosupresan)
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan patogen
Imonusupresi
Ketidakadekuatan imum
buatan
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
Penyakit kronik

Nyerti Akut b.d :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis

3.
4.

untuk mencegah timbulnya

infeksi
Jumlah leukosit dalam batas
normal
Menunjukkan perilaku hidup
sehat

Pain Level
Pain control
Comfort level
Indikator :
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)

6.
7.
8.
9.

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingktkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan
terhadap infeksi
3. Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
4. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
5. Pertahankan teknik isolasi k/p
6. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
7. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
8. Anjurkan untuk beristirahat
9. Instruksikan keluarga pasien untuk minum antibiotik sesuai
resep
10. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
11. Ajarkan cara menghindari infeksi
12. Laporkan kecurigaan infeksi
13. Laporkan kultur positif

Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

8.
9.
10.
11.
12.

13.

11

12

Penurunan interaksi dengan orang

dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada,
iritabel, nafas panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

2.

3.
4.
5.

Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Resiko

trauma

b/d

kejang

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (Seperti bermain)
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Knowledge : Personal Safety Safety

Behavior : Faal Prevention Safety
Behavior : Falls occurance Safety
Behavior : Physical Injury

Environmental Management safety

1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih serta
datar
6. Membatasi pengunjung
7. Memberikan penerangan yang cukup
8. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
9. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
10. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
11. Mengajarkan keluarga untuk segera melaporkan kepada
petugas kesehatan jika terjadi perubahan kondisi anak.

Perkembangan anak
Indikator :

Asuhan perkembangan
Aktivitas :

1.
2.
3.

Penanda perkembangan fisik

Penanda perkembangan
kognitif
Penanda perkembangan
psikososial

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lakukan skrining kesehatan pada anak secara menyeluruh

Kaji secara seksama masalah fisik yang potensial
Pantau interaksi orangtua dan anak
Kaji keadekuatan asupan nutrisi
Tentukan makanan yang disukai
Ajarkan orangtua tentang tahapan penting perkembangan
dan pertumbuhan anak
7. Demonstrasikan aktivitas yang meningkatkan
perkembangan pengasuh
8. Rujuk pengasuh ke kelompok pendukung sosial, sesuai
kebutuhan
9. Berikan aktivitas yang meningkatkan interaksi di antara
anak-anak
10. Dorong anak untuk mengekspresikan diri melalui pujian
atau umpan balik positif atas usaha-usahanya
11. Berikan mainan atau benda yang sesuai dengan usahanya
12. Dukung orangtua untuk mengomunikasikan secara jelas,
harapan terhadap tanggungjawab atas perilaku anak