ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH H. BADARUDDIN
KASIM

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 19/05/1979 (Umur : 42 Tahun )
NO RM : XXXX58
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 14-10-2021 Jam 03.00
Tanggal Masuk Ruang ICU : 14-10-2021 Jam 07.30
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 14-10-2021 Jam 10.00
Diagnosa Medis : Sindrom Koronari Akut

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Nyeri dada, nafas terasa pendek
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan sejak tadi malam dada terasa nyeri seperti berdenyut dan
ditusuk-tusuk menjalar ke bahu klien juga mengatakan nafas terasa pendek
dan sesak serta sulit beraktivitas. Kemudian klien dibawa ke IGD dan
masuk ke ruang ICU pada tanggal 14-10-2021 jam 07.30. Pada saat
pengkajian ditemukan hasil TTV: TD 100/70 mmHg, N:100x/m R: 25x/m
S:36,8ºc Spo2 94%, GCS E4V5M6:compos mentis
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit jantung
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan bahwa didalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit seperti yang diderita klien dan tidak ada riwayat penyakit
menular..

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif /Glasgow Coma Scale (GCS) :
 Respon membuka mata/Eye :4
 Respon Verbal :5
 Respon Motorik :6
Total GCS : 15 (Compos mentis)
b. Kesadaran Kualitatif :
Klien sadar penuh, mampu berorientasi dengan baik
4. Pengkajian Nyeri :
`

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital dan Hemodinamik
Tekanan darah : 100/70 mmHg
MAP : 80
Heart Rate : 100x/m
CVP : 10
Temperature : 36,8ºc
Respirasi : 25x/m

Ventilasi :
On ventilator mode : -
RR : -
I:E Ratio : -

ETT :-
BB : 65 Kg
TB : 159 cm
IBW : 60.8 Kg
b.Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
a. B1 (Breath)
Inspeksi:
Bentuk dada normal, otot bantu napas, RR 25x/ menit, pernapasan cepat
dan dangkal.
Palpasi :
Rongga dada tidak teraba krepitasi
Perkusi:
Sonor pada semua lapang paru
Auskultasi:
Bunyi napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan.
b. B2 (Blood)
Hasil TTV pada pasien TD 100/70 mmHg, HR 100x/menit, RR 25
x/menit, T 36.8oC, SPO2 94%.
Inspeksi:
Warna kulit kemerahan, tidak ada jejas atau luka.
Palpasi:
Letak ictus cordis teraba pada ICS 5 MID clavicula, tidak ada
pembesaran vena jugularis.
Perkusi:
Suara perkusi pekak, batas jantung normal
Kanan atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : ICS II linea parasternalis dekstra
Kiri bawah : ICS IV linea medio clavicularis sinistra
Auskultasi:
S1 & S2 tunggal
c. B3 (Brain)
Kepala:
Tidak terdapat benjolan, tidak ada jejas, warna rambut hitam, tebal,
pendek, kulit kepala bersih, GCS E4V5M6 yaitu compos mentis, orientasi
baik.
Mata:
Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak ada
peradangan pada konjungtiva, tidak ada edema pada kelopak mata.
Hidung:
Hidung simetris, epistaksis (-), kotoran hidung (-), tidak ada sputum.
 Bibir dan mulut:
Mulut bersih, lidah bersih tidak ada bercak putih, tidak ada sariawan,
mukosa bibir lembab, warna merah muda, ada bau mulut.
Leher:
Tidak ada luka, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
d. B4 (Bowel)
Inspeksi:
Tidak ada asites, tidak ada lesi/ luka pada abdomen, gigi lengkap.
Auskultasi :
Bising usus (+)
Perkusi :
Terdengar bunyi timpani
Palpasi :
Tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada benjolan
e. B5 (Bladder)
Pola eliminasi urin warna kuning,keadaan genitalia bersih, tidak ada
gangguan eliminasi urin.
f. B6 (Bone)
Turgor kulit baik, tidak ada lebam, tidak ada kebiruan, akral teraba
hangat. Ekstremitas simetris, terpasang infus pada tangan.

Skala Kekuatan Otot :

44444444
44444444
 Skala Morse

Item Scale Scoring

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak ada 0 0

Ada 25

Penyakit Penyerta Tidak Ada 0 0

Ada 15

Pemakaian alat bantu Tidak ada 0 0

Tongkat 15

Kursi 30

Terapi IV Tidak ada 0 20

Ada 20

Gaya Berjalan Normal 0 0

Lemah 10

Terganggu 20

Status Mental Sadar 0 0

Keterbatasan 15

Daya ingat 15

20

Resiko Ringan : 0-24

Resiko Sedang : 25-44

Resiko Tinggi : > 45

5. Pola Aktivitas Sehari-hari ( istirahat dan tidur, makan dan minum, eliminasi,
kebersihan diri)

No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit

1 Istirahat dan tidur
Klien mengatakan Klien mengatakan
biasanya tidur selama di rumah sakit
malam 7-8 jam dan klien tidur siang 1-2
jarang tidur siang jam/hari dan tidur
malam hanya -7 jam/
hari.

2 Makan dan minum Klien mengatakan Klien mengatakan di

biasanya klien rumah sakit makan
makan 3x sehari makanan yang
nafsu makan baik disediakan dan mampu
menghabiskan

3 Eliminasi Klien mengatakan Klien mengatakan

4 Kebersihan diri
sebelum sakit tidak selama dirumah sakit
mengalami tidak mengalami
gangguan dalam gangguan eliminasi
eliminasi.
Klien mengatakan Klien mengatakan
sebelum sakit mandi selama di rumah sakit
pada pagi dan sore membersihkan badan
hari. hanya di seka saja

6. Sistem Sosial Ekonomi :

Klien termasuk dalam status sosial ekonomi menegah

7. Data Spritual :
Klien beragama islam

8. Tingkat Pengetahuan (penyakit yang diderita, pengobatan dan

perawatan, diitm aktivitas) :
Tingkat pengetahuan klien baik mengenai penyakit yang di derita pengobatan
yang dilakukan serta aktivitas yang harus dikurangi
9. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :
Tidak ada
10. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Lab

No Parameter Hasil Nilai normal

1 Hemoglobin 11.9 g/dl L:13,0-18,0
P:12,0-16,0
2 Leukosit 7.200 /mm3 4.000-11.000
3 Eritrosit 2.25 jt/mm3 P 4,0-6,5
4 Basofil 0% 0-1
5 Eosinofil 1% 1-3
6 Neutrofil 40 % 52-7
7 Limfosit 52 % 20-40
8 Monosit 7% 2-8
9 Trombosit 268.000/mm3 150.000-400.000
10 Hematokrit 38.3% L:40-48
11 Glukosa sewaktu 81 mg/dl <140
12 Cholesterol total 132 mg/dl <200
13 Triglierida 209 mg/dl <150
14 Ureum 17 mg/dl 15-39
15 Kreatinin 0.63 mg/dl 0.9-1.3
16 SGOT 27 u/l <40
17 SGPT 20 u/l <40
18 Natium 137.9 mmol 135-148
19 Kalium 3.76 mmol 3.5-5.3
20 Klorida 100.2 mmol 107-198
21 Troponin I Neg Neg <0.10
<0,01ng/ml

b.EKG

c. Rontgen
11. Terapi Farmakologi
Nama Nama Dosis Indikasi Kontra Efek Tanggung Jawab
Dagang Generik dan Rute indikasi Samping Perawat
Pemberia
n
Ranitidin Zantac 2x50 mg Tukak Penderita Takikardi Memperhatikan
e IV lambung dan yang Agitasi 12 benar
duodenum hipersensiti Gangguan pemberian obat
vitas penglihatan
terhadap Alopesia
ranitidin
Mecobala Mecobal 3x1 amp Mengatasi Riwayat Sakit kepala Memperhatikan
min amin IV defisiensi alergi Muntah 12 benar
vitamin B12 terhadap Diare pemberian obat
methylcobal Sakit perut
amin
CPG Plavix 1x1tab Menurunkan Hipersensiti Konstipasi Memperhatikan
Iscover Oral aterotrombosi f terhadap Diare 12 benar
s yang komponen Ulkus pemberian obat
disertai yang peptikum
serangan terkandung Muntah
infark didalam Perdarahan
miokard, non CPG
ST segmen
elevation
Furosemi Farsix 1x1 tab udem karena hipotensi, Pusing Memperhatikan
d Uresix Oral/IV penyakit pasien Vertigo 12 benar
Lasix jantung, hati, dengan Mual dan pemberian obat
dan ginjal. risiko muntah
penurunan Diare
tekanan
darah,
diabetes
melitus,
Spinorola Aldactone 1x25mg Edema dan Pasien dengan Pusing Memperhatikan
ctone Spirolacto Oral asitas pada riwayat Sakit kepala 12 benar
ne penyakit Mual
sirosis hati, Addison, pemberian obat
asites Muntah
penyakit hati,
malignan, penyakit
Diare
sindroma ginjal, atau
nefrotik, hiperkalemia
gagal jantung
kongestif;
Aspilet Acetylsa 1x1 tab mengencerka Pasien Sakit perut Memperhatikan
licilic Oral n darah dan dengan Mual  12 benar
mencegah riwayat Muntah pemberian obat
penggumpala perdarahan Sakit kepala
n di pada Mengantuk
pembuluh lambung Ruam kulit
darah. atau usus.

Atorvasta Debostin 1x40 mg sebagai terapi Stroke insomnia, Memperhatikan

tin Atorsan Oral tambahan Penyakit angio udema, 12 benar
pada diet kencing anoreksia, pemberian obat
untuk manis asthenia,
mengurangi (diabetes neuropati
peningkatan melitus) perifer
kolesterol Gangguan
pada otot
 B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 Data subjektif: Perubahan Penurunan curah jantung
Klien mengatakan nafas kontraktilitas
terasa sesak dan pendek

Data objektif:
-klien nampak sesak
 -klien nampak lemah
-klien nampak meringis
-NC 2 lpm
TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/m
R: 25x/m
S: 36,8ºC
Spo2: 95%

2 Data subjektif: Iskemi jaringan Nyeri akut

Klien mengatakan nyeri
dada

Data objektif:
-Klien nampak lemah
-Karakteristik nyeri
P: Iskemi jaringan
Q: ditusuk-tusuk
R: dada
S: 4 (1-10_
T: hilang timbul
-TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/m
R: 25x/m
S: 36,8ºC
Spo2: 95%

3 Data subjektif: Nyeri Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan sulit
melakukan aktivitas

Data objektif:
-klien nampak sesak
-klien nampak lemah
-klien nampak meringis
-NC 2 lpm
TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 100 x/m
R: 25x/m
S: 36,8ºC
Spo2: 95%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)

1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas
2. Nyeri akut b.d iskemi jaringan
3. Intoleransi aktivitas b.d nyeri
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
perubahan kontraktilitas tindakan keperawatan 2. Monitor balance cairan
selama 1x24 jam 3. Monitor toleransi aktivitas pasien
diharapkan curah jantung 4. Monitor pola pernapasan abnormal
meningkat dengan 5. Evaluasi adanya nyeri dada
kriteria hasil:
-Tanda vital dalam
rentang normal
-Dapat mentoleransi
aktivitas
-Tidak ada edema dan
asites

2. Nyeri akut b.d iskemi Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik

tindakan keperawatan nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
jaringan diharapkan tingkat nyeri nyeri
menurun. 2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil :
3. Identifikasi faktor yang
-Pasien mengatakan
nyeri berkurang memperberat dan memperingan
-Pasien menunjukkan nyeri
ekspresi wajah tenang 4. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis:
suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik
3 Intoleransi aktivitas b.d nyeri Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital
tindakan keperawatan 2. Monitor adanya pembatasan klien
selama 1x24 jam dalam melakukan aktivitas
diharapkan intoleransi 3. Bantu klien mengidentifikasi
aktivitas dapat teratatasi aktivitas yang mampu dilakukan
dengan kriteria hasil: 4. Bantu pasien untuk
-TTV dalam batas mengembangkan motivasi diri dan
normal penguatan
-Status respirasi : 5. Kolaborasikan dengan tenaga
pertukaran gas dan rehabilitasi medik dalam
ventilasi adekuat merencanakan program terapi
-Status sirkulasi baik yang tepat
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL/ IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

DIAGNOSA JAM HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& &
PARAF PARAF
1 14-10-2021 1. Memonitor tanda-tanda vital S:
2. Memonitor balance cairan Klien mengatakan nafas
3. Memonitor toleransi aktivitas pasien terasa sesak dan pendek
4. Memonitor pola pernapasan abnormal
5. Mengevaluasi adanya nyeri dada O:
-klien nampak sesak
-klien nampak lemah
-klien nampak meringis
-NC 2 lpm
TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 103 x/m
R: 25x/m
S: 36,6ºC
Spo2: 94%
A:Penurunan curah jantung
belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
2 14-10-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik S:
nyeri, durasi, frekuensi, intensitas Klien mengatakan nyeri dada
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
3. Mengidentifikasi faktor yang -Klien nampak lemah
memperberat dan memperingan nyeri -Karakteristik nyeri
4. Mengontrol lingkungan yang P: Iskemi jaringan
 memperberat rasa nyeri (mis: suhu Q: ditusuk-tusuk
ruangan, pencahayaan,kebisingan R: dada
5. Berkolaborasi dengan dokter S: 4 (1-10_
pemberian analgetik T: hilang timbul
-TTV :
TD: 100/70 mmHg
N: 103 x/m
R: 25x/m
S: 36,6ºC
Spo2: 94%
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
3 14-10-2021 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:
2. Memonitor adanya pembatasan klien Klien mengatakan sulit
dalam melakukan aktivitas melakukan aktivitas
3. Membantu klien mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
O:
4. Membantu pasien untuk
-klien nampak sesak
mengembangkan motivasi diri dan
-klien nampak lemah
penguatan
-klien nampak meringis
5. Berkolaborasikan dengan tenaga
-NC 2 lpm
rehabilitasi medik dalam
TTV :
merencanakan program terapi yang
TD: 100/70 mmHg
tepat
N: 103 x/m
R: 25x/m
S: 36,ºC
Spo2: 94%
A: Intoleransi aktivitas
belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

DIAGNOSA TANGGAL/ NO HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN NAMA

KEPERAWATAN JAM PELAYANAN PEMBERI
ASUHAN
&
PARAF
Penurunan curah jantung b.d 15-10-2021 1 EVALUASI
perubahan kontraktilitas S:
Klien mengatakan nafas masih terasa sesak dan pendek

Nyeri akut b.d iskemi jaringan
O:
-klien nampak sesak
-klien nampak lemah
-klien nampak meringis
-NC 2 lpm
TTV :
TD: 110/70 mmHg
N: 97 x/m
R: 24x/m
S: 37,0ºC
Spo2: 95%
A:Penurunan curah jantung belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
I:
-Monitor tanda-tanda vital
-Monitor balance cairan
-Monitor toleransi aktivitas pasien
-Monitor pola pernapasan abnormal
-Evaluasi adanya nyeri dada
E: Masalah belum teratasi
15-10-2021 2 EVALUASI
 S:
Klien mengatakan nyeri dada berkurang namun masih hilang
timbul

O:
-Klien nampak lemah
-Karakteristik nyeri
P: Iskemi jaringan
Q: ditusuk-tusuk
R: dada
S: 3 (1-10_
T: hilang timbul
-TTV :
TD: 110/70 mmHg
N: 97 x/m
R: 24x/m
S: 37,0ºC
Spo2: 95%
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
-Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi,
intensitas nyeri
-Identifikasi skala nyeri
-Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
-Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan,kebisingan
-Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
E: Masalah teratasi sebagian
Intoleransi aktivitas b.d nyeri 15-10-2021 3 EVALUASI
S:
Klien mengatakan masih sulit melakukan aktivitas ketika nyeri

O:
-klien nampak lemah
-klien nampak meringis
-NC 2 lpm
TTV :
TD: 110/70 mmHg
N: 97 x/m
R: 24x/m
S: 37,0ºC
Spo2: 95%
A: Intoleransi aktivitas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
-Kaji tanda-tanda vital
-Monitor adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
-Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
-Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
-Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik dalam
merencanakan program terapi yang tepat
E: Masalah belum teratasi
 DISCHARGE PLANNING

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM.................

Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V

Pengetahuan Tindakan Pencegahan berulang Pertemuan keluarga Rencana Tindak Lanjut

Objektif
Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi