ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PADA TN.A DENGAN CA MANDIBULA

DI RUANG EDELWEIS
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Hylda Marryana S.Kep
NIM:
11194692111057

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A Suku : Banjar
Tanggal,lahir/Umur : 02-06-1962 Tgl masuk : 07-04-2022
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl dikaji : 07-04-2022
Alamat : Jl. Eka Sandehan Ruang perawatan: Edelweis
Pendidikan : SMA Diagnosa medis : Ca Submandibula
Agama : Islam No. Rekam Medis : 1-48-xx-xx

Identitas Penanggung jawab

Nama : Andri Alamat : Jl. Eka Sandehan
Umur : 25 tahun Pendidikan : SMA
Jeniskelamin : Laki-laki Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : Banjar Hubungan : Anak

II. PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
Pasien mengeluh kulit terasa kering
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
TAK
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan menjalani kemoterapi yang ke 4 bulan ini, dan pasien mengeluh kulit
terasa kering

d. Riwayat Keluarga: Genogram:

Tidak ada di keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan pasien

KET:
X = Meninggal
= = Laki-laki
= Perempuan
= Pasien

e. Keadaan umum : Keadaan umum pasien baik

f. Tingkat GCS : 15
kesadaran: E: 4 V: 5 M: 6
g. Antropometrik : TB : 153 cm BMI: 22
BB : 53
h. TTV : RR 19 x/m SpO2 98 %
HR 87 x/m Suhu 36 0C
TD 120/80 mmHg MAP .................. mmHg
i. Kebutuhan O2 : - Via: -
j. Pemeriksaan fisik :
1. Kulit, Kuku Kulit tampak kering, kuku tampak panajang dan kotor
......................................................................................................................
2. Rambut, Kepala, Rambut tampak rontok, warna rambut kemerahan, tampak kering, kepala
Mata, Telinga tidak ada benjolan tampak normal, mata simetris antara kiri dan kanan
tidak ada kelainan penglihatan pasien tidak menggunakan kacamata,
telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada gangguan pendengaran
dan tidak menggunakan alat bantu dengar.
......................................................................................................................

3. Hidung, Mulut/ Hidung tidak ada sumbatan/secret tampak bersih, Mulut tampak kotor
Tenggorokan tenggorokan tampak tidak ada kelainan
......................................................................................................................
4. Leher, Leher tidak ada pembesaran JVP lehet tampak normal, dada simetris
Thorax/dada, antara kiri dan kanan tidak ada kelainan bentuk, perkembangan dinding
Abdomen dada simetris antara kiri dan kanan, Abdomen tidak ada nyeri tekan tidak
ada kelainan bentuk
......................................................................................................................
5. Ekstremitas, Ekstremitas tidak ada kelainan
Ket:
5: Normal
4: Mampu melakukan gerakan normal 5555 5555
tapi tidak bisa menahan tahanan 5555 5555
maksimal
3: Mampu mengakat ekstremitas
namun tidak bisa mengangkat
tahanan sedang
2: Mampu melakukan gerakan
sendi tapi tidak bisa menahan
tahanan minimal
1: Hanya bisa menggerekan ujung
jari
0: Tidak bisa menggerakan sama sekali
......................................................................................................................
6. Genitalia, anus, Tidak ada masalah pada area genetalia
......................................................................................................................
7. Refleks Reflek neurolokis baik
neurologis

8. Nervus Cranial Tidak ada masalah pada ke 12 nervus cranial

k. Kebutuhan Cairan : -

l. Intake cairan : Pasien minum air putih 1 Output Cairan :

L/hari BAK 2-3x sehari
1x kurang lebih 500cc
m. Balance Cairan : Intake: 1000/h
Output: kurang lebih
500x2atau3/ hari
Balance cairan : 0/-500

n. Nutrisi : Sebelum di RS Sesudah di RS

Frekuensi : 2-3x 2x sehari, porsi makan ½ porsi, minum
Porsi makan/minum: ½ porsi, 1L air putih
1L
Keterangan: lauk pauk dan air
putih

o. Pola tidur : Sebelum di RS Sesudah di RS

Siang/ malam : 2-4 jam/ 7-8 Siang/ malam : 2-3 jam/ 8 jam
jam Kebiasaan tidur: tidak ada
Kebiasaan tidur: tidak ada

p. Kebersihan diri : Sebelum di RS Sesudah di RS

Mandi : 2 x/hari Mandi : 2 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari Sikat gigi : 1 x/hari
Potong kuku: 1 x/hari Potong kuku: - x/hari

q. Eliminasi : Sebelum di RS Sesudah di RS

BAB: 1-2 x/hari BAB: 1-2 x/hari
BAK: 2-3 x/hari BAK: 2-3 x/hari

r. Spiritualitas : Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

Pasien mengatakan sering berdoa untuk kesembuhan penyakitnya

Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan aktivitas spiritualitas?

Masih bisa

Jika, tidak. Apakah hal tersebut menjadi kekhawatiran Anda?

Tidak karena pasti bisa dilakukan

s. ADL (IndeksBarthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi(Bathing) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Perawatandiri(Grooming) 0 = butuh bantuan 1
1 = mandiri
Berpakaian(Dressing) 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil(Bowel) 0 = inkontinensia/ pakai kateter 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar (Bladder) 0 = inkontinensia/ perlu enema 2
1 = kadang inkontinensia (1x/ minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total 2
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu 3
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile 3
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = mandiri
Naikturuntangga 0 = tidak mampu 2
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor 20

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total

t. Nyeri :
Pengkajiannyeripadaanak (QUESTT) Pengkajian nyeri pada dewasa (PQRST)
Q question the child (tanyakanpadaanak) P  Provokatif / Paliatif
U Use a pain rating scale (tanyakanpadaanak) Q  Qualitas / Quantitas
E Evaluate behavioral and physiologic changes R  Region / Radiasi
(evaluasiperubahansikapdanfisiologis) S  Skala Nyeri
S Secure parent’s involvement (pastikanketerlibatanorangtua) T  Timing
T Take the cause of pain into account
(pertimbangkanpenyebabnyeri)
T Take action and evaluate results
(lakukantindakandanevaluasihasilnya)
 PengkajianSkalaNyeridengan FLACC (usia< 3 tahun)

SKOR
NO KATEGORI TOTAL
0 1 2
Face (Wajah) Tidakadaekspr Menyeringai, Dagugemetar,
esikhusus, mengerutkand gigigemeretak
senyum ahi, (sering)
tampaktidakter
tarik (kadang-
kadang)
2 Leg (Kaki) Normal, rileks Gelisah, Menendang,
tegang kaki tertekuk
3 Activity (Aktivitas) Berbaringtenan Menggeliat, Kakuataukejan
g, posisi tidakbisadiam, g
normal, tegang
gerakanmudah
4 Cry (Menangis) Tidakmenangis Merintih, Terusmenangi
merengek, s, berteriak,
kadang- seringmengelu
kadangmengel h
uh
5 Consability Rileks Dapatditenang Sulitdibujuk
(Konsabilitas) kandengansen
tuhan,
pelukan,
bujukan,
dapatdialihkan
SKOR TOTAL
Keterangan:
Skor 1 – 3 = nyeriringanSkor 4 – 6 = nyerisedangSkor 7 – 10 = nyeriberat

PengkajianSkalaNyeridenganWong-Baker FACES Pain Rating Scale (3-7 tahun)

Wajah 0 : sangatsenangkarenatidakada rasa sakitsamasekali.

Wajah 1 : rasa sakithanyasedikit.
Wajah 2 : rasa sakitsedikitlebih (agaksakit).
Wajah 3 : rasa sakitagaklebih (sakitsekali).
Wajah 4 : rasa sakit yang dalam (sangatsakitsekali).
Wajah 5 : rasa sakit yang hebat (sangatkesakitan/ nyerihebat)
meskipunanaktidakharusmenangiskarenamerasainiburuk.

PengkajianSkalaNyeridengan Visual Analog Scale (VAS) (>usia 7 tahun/ dewasa)

u. Resiko Jatuh :
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayatjatuh: Tidak 0 0
Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25
2. terakhir? sekunder:
Diagnosa Tidak 0 0
Apakah pasien memiliki lebih dari satu Ya 25
3. penyakit?
Alat bantu jalan: 0
0
 Bed rest/dibantuperawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpeganganpadabenda-bendadisekitar
30
(kursi, lemari, meja)
4. TerapiIntravena: Tidak 0
Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20
Gaya berjalan/caraberpindah: 0
5.  Normal/bed rest/ immobile 0
(tidakdapatbergeraksendiri)
 Lemah (tidakbertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
20
(pincang/diseret)
Status Mental: 0
6. 0
 Pasien menyadari kondisi dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan daya
15
ingat
TOTAL 20
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai >51 : risiko tinggi

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY SCORING UNTUK

GERIATRI
Keterangan
No. Parameter Skrining Jawaban Skor
Nilai
1. RiwayatJatuh Apakahpasiendatangkerumahsakitkarenaj Salah
Ya/Tidak
atuh? satujawaban
Jikatidak, Ya=6
apakahpasienmengalamijatuhdalam 2 Ya/Tidak
bulanterakhirini?
2. Status Mental Apakahpasien delirium? Salah
(tidakdapatmembuatkeputusan, satujawaban
Ya/Tidak
polapikirtidakterorganisir, Ya=14
gangguandayaingat)
Apakahpasiendisorientasi?
(salahmenyebutkanwaktu, tempatatau Ya/Tidak
orang)
 (ketakutan, gelisah, dancemas)
3. Penglihatan Apakahpasienmemakaikacamata? Ya/Tidak Salah
Apakahpasienmengeluhadanyapenglihata satujawaban
Ya/Tidak
nburam? Ya=1
ApakahpasienmempunyaiGlaukoma/
Ya/Tidak
Katarak/ DegenerasiMakula?
Kebiasaanber Apakahterdapatperubahanperilakuberkem
4. kemih ih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, Ya/Tidak Ya=2
nokturia)
5. Transfer Mandiri (bolehmemakaialat bantu jalan) 0
(daritempattid Memerlukansedikitbantuan (1 orang)
1 Jumlahnilai
urkekursidank /dalampegawasan
embalilagikete transfer
Memerlukanbantuan yang nyata (2 orang) 2
mpattidur) danmobilitas.
Tidakdapatdudukdenganseimbang,
3 Jikanilai total
perlubantuan total
0–3
6 Mobilitas Mandiri (bolehmenggunakanalat bantu
0 makaskor = 0
jalan)
Jikanilai total
Berjalandenganbantuan 1 orang
1 4 – 6,
(verbal/fisik)
makaskor = 7
Menggunakankursiroda 2
Immobilisasi 3
TOTAL
Keteranganskor:
0 – 5: resikorendah6 – 16 : resikosedang17 – 30 : resikotinggi

SKALA RESIKO JATUH UNTUK ANAK

Parameter Kriteria Nilai Skor
< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

≥ 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. Nafas, 3
anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit kepala,
Diagnosis
sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur 3
Faktor
bayi/ pencahayaan
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/ efek
anastesi
Penggunaan Bermacam-macam obat digunakan: obat sedative 3
obat (diluar pasien ICU yang sedang mengalami sedasi
dan paralisis), hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
 antidepresan, laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko rendah untuk jatuh Skor Minimal : 7
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh Skor Maksimal : 23 TOTAL

v. Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

Skor
No Pertanyaan
0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas √
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan √
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan √
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur √
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan √
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi √
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7 Gejala Somatik (Otot) √
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik) √
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
 - Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler √
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
10 Gejala Respiratori √
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11 Gejala Gastrointestinal √
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12 Gejala Urogenital √
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13 Gejala Otonom √
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14 Tingkah Laku Pada Wawancara √
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah
Total Skor

Keterangan:
Skor: 0 = tidak ada Total Skor:
1 = ringan kurang dari 14 = tidak ada kecemasan
2 = sedang 14 – 20 = kecemasan ringan
3 = berat 21 – 27 = kecemasan sedang
4 = berat sekali 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali
w. Hasil laboratorium
 Hasil swab PCR Negatif
Hemoglobin 11,8 14,0-18,0
Hematokrit 35,6 42,0-52,0
Eosinofil% 0,4 1,0-3,0
Neutrofil% 46,4 50,0-81,0
Limfosit% 42,5 20,0-40,0
Monosit% 10,1 2,0-8,0
Neutrofil# 2,15 2,50-7,00

PATALOGI ANATOMI
Epidermoid carcinoma metastase dari tempat lain

x. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

Foto thorax hasil normal

y. Terapi Farmakologi
5 FU 900 mg
Docetaxel 90 mg
Cisplatin 90 mg

III. Data Fokus

Data Subjektif
- Pasien mengatakan kulit terasa kering

Data Objektif
- Kulit pasien tampak kering dan kasar
- Kuku tampak panjang dan kotor
- Mulut tampak kotor

IV. Analisis Data

DATA KLIEN MASALAH
No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS: D.0129 Efek samping terapi
Pasien mengatakan kulit tampak Keruskaan integritas (kemoterapi)
kering kulit

DO:
Kulit pasien tampak kering dan
kasar
2 DS: D.0109 Penurunan motivasi/minat
Defisit perawatan diri
DO:
Kulit pasien tampak kering
Kuku pasien tampak panajng dan
kotor
Mulut pasien tampak kotor
V. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integrtas kulit b.d efek samping terapi (kemoterapi)
2. Defisit perawatan diri b.d penurunan motivasi/minat

VI. Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No Keperawatan
SLKI SIKI
SDKI
1 D.0129 Dalam 1x24 jam diharapkan Perawatan integrits kulit (I.11353)
Kerusakan kerusakan integritas kulit 1. Identifikasi penyebab
integritas kulit berkurang dengan kriteria hansil: gangguan integritas kulit
 Elastisitas (5) meningkat 2. Gunakan produk berbahan
 Hidrasi (5) meningkat petrolium atau minyak pada
 Kerusakan lapisan kulit (5) kulit kering
menurun 3. Ubah posisi 2 jam jika tirah
baring
4. Anjurkan menggunakan
pelembab
5. Anjurkan meningkatkan nutrisi

2 D.0109 Dalam 1x24 jam diharapkan Dukungan perawtan diri

Defisit defisit perawatan diri teratasi
perawatan diri dengan kriteria hasil:
 Kemampuan mandi (5)
meningkat
 Minat melakukan perawatan
diri (5) meningkat
 Mempertahankan kebersihan
diri dan mulut (5) meningkat
1. Identifikasi kebiasaan
perawatan diri
2. Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri
3. Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
4. Anjurkan melakukan
perawatan mandiri secara
konsisten

VII. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi

Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan

I
Kamis 10.00 1. mengidentifikasi S:
07-04- penyebab Pasien
2022 gangguan mengatakan
integritas kulit kulitnya
2. Menggunakan mendingan
produk minyak setelah di oleskan
jaitun pada kulit minyak jaitun
kering
3. Mengubah posisi O:
2 jam jika tirah Kulit pasien
baring tampak lembab
4. Menganjurkan
menggunakan A:
pelembab Masalah teratasi
5. Menganjurkan
 meningkatkan P:
nutrisi Intervensi di
hentikan

II
Kamis 10.30 1. Mengidentifikasi S:
07-04- kebiasaan
2022 perawatan diri O:
2. Mengidentifikasi 1. Pasien tampak
kebutuhan alat memotong
bantu kebersihan kukunya
diri 2. Pasien
3. Menjadwalkan melakukan
rutinitas sikat gigi
perawatan diri
4. Menanjurkan A:
melakukan
perawatan Masalah teratasi
mandiri secara
konsisten
P:
Intervensi
dihentikan