BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

3.1.1 DATA UMUM
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 58 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Desa Parenggean
Tanggal Masuk : 25-05-2023
Tanggal Pengkajian : 30-05-2023
No. Register : 2305230462
Diagnose medis : Tumor Paru

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 37 Tahun
Hub. Dengan pasien : Anak
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Parenggean

2. Status Kesehatan
a. Status kesehatan saat ini
1) Keluhan utama (saat MRS dan Saat ini)
Pasien mengatakan sesak nafas saat beraktivitas
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan saat ini
 Pada tanggal 25 Mei pasien masuk ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya diantar keluarganya pasien mangatakan
lemas riwayat sesak nafas kadang-kadang, seperti ditusuk-tusuk,
Data pengkajian di IGD di peroleh keadaan umum pasien baik
dengan tingkat kesadaran composmentis, hasil pemeriksaan tanda
– tanda vital di dapatkan Nadi :88 x/menit, RR : 24 x /menit,
TD : 138/92 mmHg, SPO2: 96% dan Suhu : 36,6 0
C. Di IGD
pasien mendapat terapi infus RL 500 CC / -+ 8 JAM/ 20 TPM,
ketorolac 3 x 30 mg, drip aminopilin, ceftriaxone. Setelah
dilakukan pemeriksaan diagnosa medis pada pasien yaitu tumor
paru dd mediastinum. Kemudian Tn. M dirawat inap di ruang
Gardenia untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
b. Status kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah memiliki penyakit dahulu
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat
di RSUD dr.Doris Sylvanus Palangka Raya
3) Alergi: Pasien mengatakan tidak ada alergi obat
Kebiasaan (merokok/kopi/alcohol dll): Pasien mengatakan tidak
memiliki kebiasaan merokok
c. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat
penyakit yang sama sepertinya dan tidak memiliki riwayat penyakit
turunan.
3.1.2 POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan tidak menyangka dengan penyakit yang
dideritanya. sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti yang dirasakan saat ini.
2. Pola nutrisi dan metabolic
Saat pengkajian pasien mengatakan saat masih sehat makan 3x
sehari teratur dengan BB = 45 KG TB = 155 CM. Saat sakit: pasien
mengatakan makan 3x sehari, namun pasien tidak menghabiskan
 makanannya karna merasa nafsu makannya berkurang dengan BB =
40 KG TB = 155 CM. Jika dihitung IMT saat sakit yaitu : 16,66
Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi
3. Pola eliminasi
1) Eliminasi Feses sebelum sakit:
BAB 1x /hari, feses lunak, berwarna coklat.
Saat sakit : BAB 1x/hari
BAB tidak ada
2) BAK
Sebelum sakit:
BAK sering 4-5 x sehari Saat sakit:
BAK 2-3 x sehari sedikit
4. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan Penilaian:
0 1 2 3
Perawatan diri 0: Mandiri
Makan dan minum √ 1: Kergantungan minimal
Mandi √ 2: Keteragntungan parsial
3: Ketergantungan total
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √

2) Latihan
Sebelum sakit:
Pasien melakukan kegiatan sehari-hari
Saat sakit:
Pasien hanya berbaring dan duduk di te mpat tidur.
5. Pola kognitif dan perseptual sensori
 Kognitif
Pasien mengatakan mengetahui apa yang dialami sekarang ini. Pasien
dapat berkomunikasi dengan baik, pandangan pasien baik dan jelas,
pasien dapat menjawab pertanyaan perawat, Pasien mengatakan tidak
pernah memperhatikan penyakit yang dialaminya dan pasien masih
belum mengerti tentang penyakit yang dideritanya.
  Persepsi
Pasien mengatakan kesehatan merupakan suatu keadaan terbebas dari
penyakit. Sedangkan penyakit adalah keadaan dimana fisik terganggu
karena terjadi proses penyakit. Pasien mengetahui keadaan sakit yang
di alaminya.
6. Pola persepsi diri dan Konsep diri
 Persepsi diri
Pasien mengatakan kesehatan merupakan suatu keadaan terbebas dari
penyakit. Sedangkan penyakit adalah keadaan dimana fisik terganggu
karena terjadi proses penyakit. Pasien mengetahui keadaan sakit yang
di alaminya.
 Konsep diri
• Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri,
peran):
• Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ibu
rumah tangga
• Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat
berkumpul dengan keluarga melakukan kegiatannya sehari-hari.
• Harga diri : Pasien adalah seorang laki-laki dan tidak putus asa
dengan penyakit yang di alaminya dan selalu bersikap kooperatif
dengan perawat yang merawatnya
• Peran diri : Pasien berperan sebagai seorang ayah.
7. Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola istirahat dan tidur.
Sebelum sakit tidur malam klien sekitar 6-8 jam dan tidur siang sekitar
1-2 jam, saat sakit tidur malam klien sekitar 6-7 jam dan tidur siang 8
jam.
8. Pola peran hubungan dengan orang lain
Peran sebagai seorang ayah, dapat berhubungan dan bersosialisasi
dengan orang sekitar Saat sakit:
Tidak dapat melakukan peran dan kegiatan seperti bisanya, interaksi
dan sosialisasi dengan petugas kesehatan baik.
9. Pola seksual-reproduksi:
 Tidak di kaji
10. Pola mekanisme koping:
Pasien mengatakan bila ada masalah ia selalu bercerita dan meminta
bantuan kepada keluarga, dan keluarga selalu menolongnya.
11. Pola nilai dan kepercayaan :
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan selalu melaksanakan solat di masjid dan berdoa
Saat sakit:
Tidak bisa melaksanankan solat, hanya berdoa saja

3 PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum:
Tingkat kesadaran:
GCS :15 Mata: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Klien tampak lemas,
kesadaran Compos mentis, posisi berbaring fowler, terpasang infus
RL drif Aminopilin 20 tpm ditangan kiri.

b. Tanda-tanda vital
Nadi : 89x/menit
Suhu : 36,5° C
TD : 120/90
RR : 24x/menit
Spo2 : 95%

c. Keadaan fisik
1. Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan leher)

Kepala dan leher: (kepala,rambut,hidung,telinga,mata,mulut dan

leher) Kepala tampak normal tidak ada benjolan, rambut berwarna
hitam ikal, telinga tampak normal tidak ada serumen, konjungtiva
mata anemis, mukosa bibir kering, tidak terdapat masa pada leher,
tidak ada jaringan parut, tidak teraba jaringan limfe, tidak teraba
kelenjar tiroid, dan mobilitas leher bebas.

2. Dada:
 1. Paru:
Bentuk dada klien teraba simetris, terdapat retraksi dinding dada
pergerakan dinding dada asimetris sebelah kanan dan kiri berbeda
pada bagian yang sakit (Kiri) pergerakannya tertinggal lambat,
respiratory rate (RR) meningkat 24x/menit, suara paru redup di
lapang paru, suara nafas tambahan wheezing.

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

2. Jantung:
Tidak mengalami clubbing finger, tidak mengalami sianosis pada
dada, tidak merasakan sakit kepala, tidak palpitasi, tidak ada
pingsan, capillary refill klien saat ditekan dan dilepaskan kembali
dalam >2 detik, tidak ada oedema, ictus cordis klien tidak terlihat,
irama jantung NSR.
1) Payudara dan ketiak:
Payudara tampak simetris, tidak ada benjolan.
2) Abdomen:
Tidak ada kelainan pada abdomen
3) Genetalia :
Tidak ada kelainan pada genetalia
4) Integument:
Turgot kulit elastis kembali lambat, pigmentasi, warna kulit tampak
berwana kuning langsat, tekstur kulit halus, lesi tidak ada, sikartik
tidak ada dan tampak bersih.
5) Ektremitas :
1. Atas :
Motorik→ klien dapat menggerakan ekstremitas kanan dan kiri,
tonus otot kanan dan kiri baik, kekuatan otot nilai 5/5 Refleks→
Biceps kiri dan kanan normal, triceps kiri dan kanan normal.
Sensori→ tidak ada nyeri tekan, sensitive terhadap rangansan
suhu/raba.

2. Bawah :
Motorik→ tonus otot kanan dan kiri baik, kekuatan otot nilai 5/5
 Refleks→ patella kanan dan kiri normal, Achilles kanan dan kiri
normal, babinsky kanan dan kiri normal Sensori→ tidak ada nyeri
tekan, sensitive terhadap rangsangan suhu/raba
6) Neurologis:
1. Status mental dan emosi: (tingkat kesadaran, orientasi, memori,
suasana hati dan afek, nyeri, intelektual, bahasa).
Tingkat kesadaran klien compos mentis, orientasi klien normal, klien
mampu mengenali keluarga dan perawat, suasana hati klien gelisah,
klien tampak meringis, klien mengatakan merasa nyeri P : di bagaian
dada kiri, Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk, R : nyeri hanya terasa di dada
kiri, S : nyeri dengan skala 5 (sedang), dan T : nyeri terasa hilang timbul
5 menit , klien tampak gelisah dan klien tampak meringis. intelektual
normal dan klien berbahasa Jawa atau Indonesia.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
2. Pengkajian saraf cranial:
Uji Syaraf Kranial : Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat
membedakan bau-bauan. Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat
melihat dengan jelas orang yang ada disekitarnya. Nervus Kranial
III (Okulomotor) : Pupil klien dapat berkontraksi saat melihat
cahaya. Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan
bola matanya ke atas dan ke bawah. Nervus Kranial V
(Trigeminal): Klien dapat mengunyah makanan seperti : nasi, kue,
buah. Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat
kesamping kiri ataupun kanan. Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien
dapat tersenyum. Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat
mendengar perkataaan dokter, perawat dan keluarganya dengan
jelas. Nervus Kranial IX (Glosofaringeal): Klien dapat
membedakan rasa pahit dan manis. Nervus Kranial X (Vagus):
Klien dapat berbicara dengan jelas. Nervus Kranial XI (Asesori) :
klien dapat mengangkat bahunya. Nervus Kranial XII
(Hipoglosol) : Klien dapat menjulurkan lidahnya.
3. Pemeriksaan reflek:
 Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari
kehidung. Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit ke
jempol kaki, kestabilan tubuh klien tampak baik
4. Pemeriksaan Sensorik
Pemeriksaan Sensorik Klien dapat meerasakan nyeri

4 DATA PENUNJANG
1) Data laboratorium:

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

WBC 8.57 4.00-11.00 [10^3/uL]

RBC 4.26 2.50-5.50 [10^6/uL]
HGB 12.0 12.0-15.0 [g/dL]
HCT 36.1 26.0-50.0 %
PLT 496 150-400 [10^3/uL]

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HbsAg Negatif Negatif
Natrium (Na) 133 135-148 mmol/l
Kalium (K) 3,3 3,5 – 5,3 mmol/l
Calcium (ca) 1,25 0,98-1,2 mmol/l
PT / INR 10,1 9,3 – 11,4 Detik
APTT 31,9 24,5-32,8 Detik
Ureum 34 21 – 53 mg/dl
Kreatinin 0,82 0,17-1,5 mg/dl
SGOT / AST 14 L<37 ; P <31 U/L
SGPT / ALT 11 L<42 ; P <32 U/L

2) Terapi farmakologi:
 Tanggal 29 Mei 2023
No. Nama Obat Dosis Pemberian Indikasi
1. Infus RL 500 cc / 24 Jam / larutan yang digunakan untuk membantu
7 TPM mengembalikan keseimbangan elektrolit
pada pasien dehidrasi, yang
mengandung Na Lactate, NaCl, KCl,
CaCl2 dan aqua ad 500ml.
2. Ceftriaxone 3 x 2 gr Ceftriaxone adalah obat untuk mengatasi
penyakit akibat infeksi bakteri, seperti
gonore, meningitis, otitis media, sifilis,
dan penyakit Lyme.
3. Drip ½A Aminofilin adalah obat untuk meredakan
Aminofilin
keluhan sesak napas, napas berat, atau
mengi, pada penderita asma, bronkitis,
atau penyakit paru obstruktif kronis.
4. Ketorolac 3 x 30 mg digunakan untuk meredakan peradangan
dan rasa nyeri.
5. Lansoprazole 2 x 30 mg digunakan untuk tukak duodenum dan
tukak lambung ringan, tukak peptik,
refluks esofagitis, sindrom zollinger-
ellison dan eradikasi H.pylori.
6 Salbutamol 3 x 1 mg adalah obat yang digunakan membuka
saluran napas di paru-paru. Obat ini
digunakan untuk mengobati asma,
penyempitan bronkus yang dipicu
olahraga, dan penyakit paru obstruktif
kronis.
7 OBH Syr 3 x 15 ml Obat ini digunakan untuk mengobati
batuk berdahak dengan cara
memudahkan pengeluaran dahak
8 Codein 3 x 10 mg untuk meredakan nyeri, mulai dari yang
ringan hingga sedang. Obat ini termasuk
dalam obat golongan opioid. Selain
untuk nyeri, Codeine juga bisa
digunakan untuk meredakan batuk.
9 MST 2 x 10 mg Obat ini dapat digunakan untuk
membantu menangani nyeri kronis bagi
pasien yang memerlukan analgesik opiat

ANALISA DATA
A. ANALISA DATA
1. Analisa data
No Data Interpretasi Masalah
1 Ds : Obtruksi dispneu yang Pola Nafas
disebabkan oleh berbagai Tidak
- Pasien mengatakan sesak
etiologi
nafas saat beraktivitas Efektif (D.0005)

Do :
- Kedalaman napas pasien Ventilasi pernafasan

tampak pendek saat

melakukan aktivitas Hipoventilasi/Hiperventasi
- Tingkat kesadaran pasien
compos mentis
Takipneu/Bradikardi
- Pasien bernapas
menggunakan otot bantu
pernapasan dada Pola Nafas Tidak Efektif
- Pasien tampak sesak selepas
dari kamar mandi
- Pasien tampak berbaring
dengan posisi semi fowler
- Terpasang O2 Nasal Kanul
4 lpm
- TTV
TD: 120/90 mmHg
N: 89x/menit
S: 36,5C
RR: 24x/menit
Spo2: 95%
2 DS : Metastase ke tulang dan Nyeri Akut
jaringan (D.0077)
- Pasien mengatakan merasa
nyeri , P : di bagaian dada
Merangsang system syaraf
kiri, Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R : nyeri
menstimulasi nyeri
hanya terasa di dada kiri, S :
 nyeri dengan skala 5
(sedang), dan T : nyeri
terasa hilang timbul 5 menit Nyeri

DO :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri = 5
- TTV :
TD: 120/90 mmHg
N: 89x/menit
S: 36,5C
RR: 24x/menit
Spo2: 95%
3 DS : tumor menyebar ke nodus Deficit nutrisi
limfe regional
- Pasien mengatakan napsu (D.0019)
makannya berkurang
menekan jalan masuknya
DO : makanan
- Berat badan sebelum sakit :
45 kg asupan makanan kurang
- Berat badan saat sakit : 40
kg deficit nutrisi
- Tinggi badan : 155 cm
- IMT = BB (KG)
TB (M2)
= 40 KG
1,55 x 1,55
= 40 KG
2,40
= 16,66
- Tampak porsi makanan
tidak di habiskan

1. Diagnosa keperawatan
 Tanggal/
No Jam Diagnosa keperawatan
ditemukan
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan upaya jalan napas dibuktikan
dengan pasien mengatakan Pasien mengataka sesak nafas saat beraktivitas ,
tingkat kesadaran pasien compos mentis , kedalaman napas pasien tampak
pendek saat melakukan aktivitas , pasien bernapas menggunakan otot bantu
1 Selasa, 30
Mei 2023 pernapasan dada, pasien tampak sesak selepas dari kamar mandi, pasien tampak
berbaring dengan posisi semi fowler dan terpasang O2 Nasal Kanul 4 lpm degan
hasil TTV TD: 120/90 mmHg , N: 89x/menit, S: 36,5C, RR: 24x/menit, Spo2:
95%
Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencendera fisiologis, di tandai dengan
pasien mengatakan merasa nyeri, P : di bagian dada kiri , Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R : nyeri hanya terasa di dada kiri , S : nyeri dengan skala 5
Selasa, 30
2
Mei 2023 (sedang), dan T : nyeri terasa hilang timbul 5 menit. Klien tampak gelisah, Klien
tampak meringis dengan hasil TTV Nadi : 89 x/menit, Suhu : 36,5 ̊ C, TD :
120/90 mmHg, RR : 24 x/menit, SPO2 : 95 %
Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidak mampuan mencerna makanan, di
tandai dengan Pasien mengatakan napsu makannya berkurang, berat badan
sebelum sakit: 45 kg, berat badan saat sakit: 40 kg, tinggi badan : 155 cm, tampak
porsi makanan tidak di habiskan.
- IMT = BB (KG)
Selasa, 30 TB (M2)
3
Mei 2023
= 40 KG
1,55 x 1,55
= 40 KG
2,40
= 16,66
B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / No. Rencana Perawatan
Tgl Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
Selasa, 30 Pola Nafas Pola Napas ( SLKI, l.01004 hal 95 ) Manajemen Jalan Napas ( SIKI 1.01011 hal 186 )
Mei Tidak setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 7 jam Observasi
2023 /
Jam 14:00 Efektif diharapkan ekspetasi pola napas membaik, dengan 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
(D.0005)
WIB
kriteria hasil : napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi,
1. Penggunaan otot bantu pernapasan menurun ( 5 )
weezing, ronkhi kering)
2. frekuensi napas membaikn ( 5 )
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
3. kedalaman napas membaik ( 5 )
Terapeutik
4. TTV Batas normal
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Berikan oksigen,/ nebulizer
Edukasi
9. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
10. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Berikan oksigen melalui kanula/masker sesuai indikasi
Selasa, 30 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (SLKI L.08066 Hal. 145) Manajemen Nyeri (SIKI 1.08238 Hal 201)
Mei (D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 7 Observasi :
2023 /
Jam 14:00 jam diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi,
WIB
hasil : frekuensi, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (5) Terapeutik :
3. Gelisah menurun (5) 3. Berikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
4. Frekuensi nadi membaik (5) nyeri
Edukasi :
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Selasa,30 Deficit Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 7 Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Mei nutrisi jam, Observasi
2023 / (D.0019) di harapkan suhu tubuh stabil dengan kriteria hasil 1. Identifikasi status nutrisi
Jam 14:00 (SLKI L.03031): 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
WIB 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Kesulitan makan menurun (5)
4. Identifikasi perlunya penggunaan selang
 Pola makan meningkat ( 4)
nasogastrik
 Proses tumbuh kembang meningkat (4)
5. Monitor asupan makanan
6. Monitor berat badan
 7. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
8. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
9. Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
10. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
11. Berikan suplemen makanan, jika perlu
12. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi

13. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

14. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
15. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu

C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / Tgl No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses
/ Jam
Selasa, 30 Pola Nafas 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, S:
Tidak usaha nafas) pasien mengatakan sesak nafas berkurang saat beraktivitas
Mei 2023 /
Jam 14:00 Efektif 2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis: O:
gagling, mengi, Wheezing, ronkhi) - Tingkat kesadaran pasien compos mentis
(D.0005)
WIB
 3. Memposisikan semi-fowler atau fowler
4. Memberikan oksigen O2 Nasal Kanul 4 lpm
5. Berkolaborasi
Pemberian bronkodilato, ekspetoran, mukolitik
6. Salbutamol 3 x 1 mg
- frekuensi pola nafas membaik
- pasien dengan posisi semi fowler
- terpasang O2 nasal kanul 4 lmp
A: Pola Nafas Tidak Efektif teratasi sebagian
P: lanjut kanintevensi 4,5,6

Selasa, 30 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, S :

Mei 2023 / (D.0077) durasi, frekuensi, intensitas nyeri - P : klien mengatakan merasakan nyeri dibagian
Jam 14:00 2. Mengidentifikasi skala nyeri dada kiri akibat beraktivitas, Q : nyeri seperti
WIB 3. Memberikan terapi nonfarmakologis untuk ditusuk-tusuk, R : nyeri hanya terasa di dada kiri , S
mengurangi rasa nyeri yaitu teknik relaksasi nafas : nyeri dengan skala 5 (sedang), dan T : nyeri terasa
dalam hilang timbul 5 menit
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk - Klien mengatakan merasa nyeri di bagian dada kiri,
mengurangi rasa nyeri yaitu teknik relaksasi nafas nyeri seperti ditusuk-tusuk, dan nyeri terasa hilang
dalam timbul
5. Berkolaborasi dengan Dokter pemberian analgetik - Klien mengatakan nyeri terasa berkurang setelah
yaitu obat Injeksi ketorolac 3 x 30 mg melakukan teknik relaksasi nafas dalam dan
diberikan obat
- Klien mengatakan nyeri berkurang dari skala 5
(skala sedang) menjadi skala 4 (skala sedang)
O:
- Nyeri klien tampak menurun dari skala 5 (skala
sedang) menjadi skala 4 (skala sedang)
 - Gelisah klien tampak menurun
- Ekspresi klien masih tampak sedikit meringis
- Klien tampak mampu melakukan teknik non
farmakologis teknik relaksasi nafas dalam yang
diberikan oleh perawat
- Klien tampak memahami cara melakukan teknik
non farmakologis teknik relaksasi nafas dalam yang
diajarkan oleh perawat
- Klien sudah diberikan obat analgetik yaitu Injeksi
ketorolac 3 x 30 mg
- TTV :
- TD: 120/90 mmHg
- N: 89x/menit
- S: 36,5C
- RR: 24x/menit
- Spo2: 95%
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan nomor :
- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
- Mengidentifikasi skala nyeri
 - Berkolaborasi pemberian analgetik yaitu obat
Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
Selasa, 30 Deficit 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:
Mei 2023 / nutrisi 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai Pasien mengatakan napsu makannya berkurang
O:
Jam 14:00 (D.0019) 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan nutrient
- berat badan masih belum naik
WIB 4. Memonitor asupan makanan  berat badan sebelum sakit : 45 kg
5. Memonitor berat badan  berat badan saat sakit : 40 kg
 tinggi badan : 155 cm
6. Melakukan oral hygen sebelum makan, jika perlu
 IMT = BB (KG)
7. Memberikan makanan tinggi serat untuk
TB (M2)
mencegah konstipasi
= 40 KG
8. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi
1,55 x 1,55
protein
= 40 KG
9. Memberikan suplemen makan jika perlu
2,40
= 16,66
- Makanan tidak di habiskan.
A: Defisit nutrisi teratasi
P: Intervensi diberhentikan pasien pulang
D. Catatan Perkembangan

Hari/tgl/ jam No Dx Ttd

No Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses

1 Rabu, 31 Pola Nafas Tidak 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, S: Wiriani

Efektif kedalaman, usaha nafas)
Mei 2023
pasien mengatakan sesak nafas
D.0005 2. Memonitor bunyi nafas tambahan (mis:
Pukul 07:00
berkurang
WIB Diagnosa gagling, mengi, Wheezing, ronkhi)
keperawatan I O:
3. Memposisikan semi-fowler atau fowler
- frekuensi pola nafas membaik
4. Memberikan oksigen, O2 Nasal Kanul 4
lpm - pasien dengan posisi semi fowler
5. Berkolaborasi pemberian bronkodilato, - kesadaran composmetis
ekspetoran, mukolitik
6. Salbutamol 3 x 1 mg A: Pola Nafas Tidak Efektif teratasi
P:Intevensi di berhentikan pasien
pulang
2 Rabu, 31 Nyeri Akut 1. Mengidentifikasi faktor yang S: Wiriani
Mei 2023 memperberat dan memperingan Klien mengatakan nyeri sudah
D.0077 Diagnosa
Pukul 07:00 nyeri Memberikan teknik berkurang.
WIB keperawatan II
nonfarmakologis untuk mengurasi O:
rasa nyeri (Kompres hangat/dingin) - Nyeri dada bagian kiri
2. Menganjurkan teknik - Meringis berkurang
nonfarmakologis untuk - Gelisah berkurang
mengurangi nyeri (Teknik - Skala nyeri 2 tidak nyeri
relaksasi napas dalam) Kolaborasi - Pasien melakukan teknik
pemberian obat nonfarmakologis teknik relaksasi
3. Injeksi ketorolac 3 x 30 mg
napas dalam jika nyeri timbul
- TTV
TD : 146/81 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,8 0C
RR : 20 x/menit
A : Nyeri Akut teratasi
P : Intervensi di berhentikan pasien
pulang
3 Rabu, 31 Deficit nutrisi 1. Mengidentifikasi status nutrisi S: Wiriani
Mei 2023 (D.0019) Diagnosa 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori Pasien mengatakan napsu makannya
mulai membaik
Pukul 07:00 keperawatan III dan nutrient O:
WIB - berat badan masih belum naik
3. Memonitor asupan makanan
 berat badan sebelum sakit : 45
4. Memonitor berat badan
kg
5. Memberikan makanan tinggi kalori  berat badan saat sakit : 40 kg
dan tinggi protein  tinggi badan : 155 cm
 IMT = BB (KG)
6. Memberikan suplemen makan jika
TB (M2)
perlu
= 40 KG
1,55 x 1,55
= 40 KG
2,40
= 16,66
- Makanan di habiskan.
A: Defisit nutrisi sebagian teratasi
P: Intervensi di berhentikan pasien
pulang