ST. ELISABETH
MEDAN
Oleh :
012015008
D III Keperawatan
ELISABETH MEDAN
T.A 2015-2016
FORMAT PENGKAJIAN GORDON
I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Eric Crismasson Togatorop
Umur : 19 Tahun
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan : Mahasiswa
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Batak Toba
Alamat : Jl. Tarutung, Kec. Siborongborong, Kab. Taput
Tanggal Masuk : 10-10-2016
Tanggal Pengkajian : 12-10-2016
No. Register : 00082-277-991-858
Diagnosa Medis : PRE OP APENDIKTOMI
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan Pernah di rawat di rumah sakit adam malik.
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan rutin 3x1 hari dan minum sekitan
1500cc/hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan sejak sakit susah makan karena sakit saat menelan dan muntah.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Pola eliminasi BAB klien sebelum klien masuk Rumah Sakit klien tidak
BAB selama 3 hari
Saat sakit :
Pasien mengatakan selama di Rumh Sakit sampai menjelang operasi klien belum BAB , klien
mengeluh nyeri perut.
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan Pola eliminasi BAK sebelum klien masuk Rumah Sakit frekuensi 4 kali
sehari warna kuning jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan klien tidak menggunakan alat
bantu BAK
Saat sakit :
Pola eliminasi klien klien setelah masuk Rumah Sakit frekuensi BAK 5 kali warna kuning
jernih, tidak ada keluhan saat BAK, dan tidak menggunakan alat bantu BAK.
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total
2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktifitas dengan baik.
Saat sakit
Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak terlalu bebas dalam beraktifitas
menjawab pertanyaan perawat, pasien sangat takut dengan keadaan saat ini, dan pasien selalu
bertanya-tanya kenapa terjadi penyakit seperti ini pada dirinya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan tidak ingin membebani biaya keluarga
malam adalah 8 jam dan kebiasaan belum tidur adalah membaca buku.
Saat sakit :
Pasien mengatakan Selama di Rumah Sakit klien tidur siang selama kurang lebih 2 jam, tidur
malem 6 sampai 7 jam dan kebiasaan sebelum tidur adalah membaca buku.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan pasien aktif berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mengalami mimpi basah sekali dalam sebulan.
Saat sakit :
Pasien mengatakan semenjak sakit pasien belum mengalami mimpi basah
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien tampak pasrah akan keadaannya dan selalu mensyukuri segala yang diberikan
Pencipta kepadanya, pasien juga tampak berdoa.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:.Psikomotor:.Mata :
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
Kepala : Bentuk simetris, Kulit kepala bersih, Pertumbuhan rambut normal, tidak
ada lesi atau benjolan.
Leher : Tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan
b. Dada : Bentuk dada simetris, suara paru normal, tidak ada retraksi otot dada
Paru
-Bentuk simetris
-Suara paru sonor
Jantung
- Suara jantung redup
- Bentuk dada
- Normal : simetris
- Denyut jantung : Normal tidak ada kelinan
d. abdomen : Bentuk abdomen simetris, tidak terdapat bekas luka, tercapat nyeri tekan
pada kuadran kanan bawah
f. Integumen :
Kulit bersih, turgor kulit baik (elastic), warna kulit coklat, pasien tampak berkeringat,
g. Ekstremitas :
Atas
Anggota gerak lengkap pada kedua tangan kanan dan kiri, pergerakan bebas,
Bawah
Anggota gerak lengkap pada kaki kanan dan kiri
h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Pasien tampak cemas dan takut akan keadaannya
Pengkajian saraf kranial :
Adanya gangguan pada saraf V (trigeminal), IX (glosopharing), X (vagus) dan XII
(hipoglosal).
Pemeriksaan refleks
b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
2. Pemeriksaan radiologi
USG lower abdomen
3. Hasil konsultasi
b. Data Objektif
Hasil pengukuran
TTV ;
Suhu : 37 C,
Nadi : 100 x/ mnt,
RR : 24 x/ mnt, dan
TD :130/90 mmHg.
Pasien tampak
cemas,
pasien tampak
gelisah
sedikit berkeringat
pasien tampak tidak
nyaman dengan
nyeri yang
dialaminya..
rentang respon
ansietas sedang
b. Data Objektif
Pasien
muntah
seperti dahak
Batuk
Pasien
tampak
lemas
Observasi
TTV : TD
100/90
mmhg
T 36,5C
P 82x/i
RR 22x/i
B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
Mengurangi atau
menghilangkan
rangsangan yang Calming Technique
menyebabkan kecemasan
pada klien Dukungan keluarga
dapat memperkuat
mekanisme koping
Peningkatan
pengetahuan tentang
penyakit yang dialami
klien dapat membangun
mekanisme koping
klien terhadap
kecemasan yang
dialaminya
Tekhnik relaksasi
yang diberikan pada
klien dapat mengurangi
ansietas
12.30 Memberikan makanan dan minuman Pasien tidak dapat menelan dan
pasien membuang makanan
13.15 Memberikan
melalui selangnutrisi+air
NGT putih 250cc Kebutuhan nutrisi pasien
terpenuhi
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam
1 12-10-2016 1 E
S: Pasien mengatakan masih cemas dan
2 12-10-2016 2.
S: Pasien mengatakan sebelum
terpasang NGT, ketika makan
atau minum tenggorokan pasien
sangat terasa sakit. Tetapi setelah
terpasang NGT tidak sakit lagi saat
menelan.
O : tempat
Pasien tampak terbaringTTV
tidur. Observasi lemah
: di
TD : 110/90 mmhg
T : 36,5 C
P : 82x/i
RR : 20x/i
A : Masalah belum teratasi