DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN BANJARBARU
PENGKAJIAN KMB

PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Ny I
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Ruangan Di Rawat : Ruang Syaraf
No. Reg : 19 38 56
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal masuk RS : 17-06-2019
Tanggal Pengkajian : 18-06-2019
Diagnosa Medis : VERTIGO
Alamat : HSS
Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. N
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/bangsa : Banjar / Indonesia
Agama : Kristen
Alamat : HSS
Hubungan dengan Pasien : Anak

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
 Keluhan Saat MRS
pusing
 Keluahan saat Pengkajian
Pusing seperti berputar-putar, panas dingin, tidak nafsu makan, tidak bisa
tidur

1
 2

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala
pusing berputar, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat
pasien menunduk dan duduk, badan panas dingin,
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakn sebelum nya belum pernah mengalami penyakit seperti
sekarang.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit sperti
yang di alaminya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
 Kesadaran : Composmentis
 Vital sign : TD 90/80 mmHg, N 90 x/mnt, R 24 x/mnt, T 36,2°C, SaO2
98%
 GCS :E4V5M6
2. Kepala
Kebersihan : bersih
Bentuk Kepala : Mesochepal
Keadaan rambut : Hitam
Keadaan kulit kepala : Bersih
Nyeri kepala/pusing : Nyeri kepala, pusing
3. Mata
Kebersihan : Bersih
Ketajaman penglihatan/visus : Pasien dapat melihat dan merespon cahaya
Peradangan : Tidak terdapat peradangan
Scelera : Tidak ikterik
Pupil : Isikor
Gerak bola mata : Pasien mengikuti perintah menggerakan bola
mata
Konjungtiva : Tidak anemis
Lapang pandang : Jarak pandang pasien cukup bagus
 3

Reflek kornea : Respon kornea normal apabila melihat

cahaya
Rasa nyeri : Tidak nyeri pada bagian mata
Pemakaian alat Bantu : Pasien tidak memakai Kaca mata atau lensa
kontak
4. Hidung
Kebersihan : Keadaan hidung bersih
Struktur : Simetris, tidak ada kelainan dalam bentuk hidung
Polip : Tidak terdapat polip atau benjolan pada hidung
Sinus : Tidak ada kelainan
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Peradangan : Tidak ada peradangan
Fungsi penciuman : pasien bias membedakan bau dan aroma
5. Telinga
Kebersihan : Telinga tidak kotor, telinga dalam keadaan bersih
Struktur : Telinga simetris antara kiri dan kanan
Nyeri : Tidak Terdapat nyeri
Cairan : Tidak ada keluar cairan
Tanda peradangan : Tidak terdapat peradangan
Fungsi pendengaran : Pasien dapat mendengar saat di panggil dan
merespon dengat cepat
6. Mulut
Kebersihan : cukup bersih pada bagian mulut, lidah tidak kotor
Keadaan gigi : gigi sebagian lepas, tidak ada gigi palsu
Problem menelan : tidak ada gangguan menelan
Bicara : pasien bicara dengan jelas tidak ada kelainan
Rongga mulut : tidak ada peradangan
Fungsi mengunyah : tdiak ada gangguan pada fungsi mengunyah
pasien
Fungsi pengecap : tidak ada gangguan pada fungsi mengecap
pasien

7. Leher
 4

Vena jugularis : tidak tedapat pembesaran

Arteri karotis : tidak ada kelainan
Pembesaran tiroid : tidak terdapat pembesaran tiroid
Pembesaran limfe : tidak terdapat pembesaran limfe

8. Dada
Bentuk dada : simetris kiri dan kana nada nyeri dada
sebelah kanan skala nyeri 4 (1-5)
Pergerakan/pengembangan torak : tidak ada gangguan dalam pergerakan
pengembangan torak dalam keadaan normal
Batuk : ada nya keluhan batuk
Sputum : ada keluhan berdahak
Vokal premitus : terdengar Rhonchi
Resonansi : normal dengan frekuensi 20x/menit
Bunyi napas : normal
Bunyi napas tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan

9. Jantung
Ukuran jantung : normal
Dengut jantung : normal
Nyeri dada : pasien tidak mengeluh sakit saat di tanya
Palpitasi : tidak terdapat palpitasi
Bunyi jantung :-

10. Abdomen
Warna kulit : sawo matang, turgor kulit < 3 detik
Bunyi peristaltic : bising usus meningkat
Keadaan permukaan abdomen : luka (-) post operasi appendektomi
Pembesaran abdomen : distensi (-)
Nyeri tekan : nyeri tekan (-)

11. Genitalia
Kebersihan : tidak dikaji karena pasien perempuan
 5

Keadaan kelamin luar : tidak dikaji karena pasien perempuan

Keadaan kandung kemih : tidak dikaji karena pasien perempuan
Pembesaran kelenjar : tidak dikaji karena pasien perempuan

12. Ekstrimitas atas dan bawah

Struktur : bentuk simetris
Kekuatan otot : dapat menahan tahanan
Tonus otot : tidak ada kelainan fungsi
Kekakuan sendi : tidak ada
Trauma : tidak terdapat trauma
Nyeri : tidak ada nyeri tekan
Pola aktivitas : pasien melakukan aktifitas di bantu keluarga
Protesa : tidak ada

13. Kulit
Kebersihan : bersih
Struktur : normal
Turgor : kembali < 3 detik
Warna : sawo matang
Kelembaban : lembab

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Aktifitas dan Istirahat.
Rumah :
♦ Px melakukan aktifitas sehari tanpa dibantu orang lain, tidur malam 7-8
jam/hr, tidur nyenyak dan tidak ada kesulitan tidur, tidak menggunakan
obat-obat penenang untuk tidur.
RS:
♦ Px dapat beraktifitas sendiri namun kadang-kadang dibantu keluarganya
karena px masih lemah, keluarga px mengatakan px kesulitan untuk tidur,
px selalu terbangun, px tidur + 3 jam pada malam hari, px mengeluh sulit
untuk tidur karena kepanasan.
2. Personal Hygent.
 6

Rumah :
♦ Px mandi 2 x/hr, sikat gigi 3-4 x/hr, keramas jika perlu biasanya 3
x/minggu dan potong kuku bila panjang.
RS:
♦ Px tidak pernah mandi namun hanya diseka oleh keluarganya tiap hari,
sikat gigi 1-2 x/hr, selama di RS px tidak pernah keramas, dan potong
kuku bila panjang.
3. Nutrisi.
Rumah :
♦ Px makan 3 x/hr, lauk pauk dan sayuran adalah jenis makanan yang sering
dimakan px namun px suka sekali makanan yang mengandung pedas-
pedasan, nafsu makan baik, tidak ada makanan pantangan, minum 6-7
gelas/hr.
RS:
♦ Px makan 3 x/hr namun hanya dapat menghabiskan 2-3 sendok makan
dengan diet BBRG, px minum 5-6 gelas/hr, nafsu makan px menurun,
keluarga px mengatakan px sulit sekali untuk makan, dan px kurang
mengetahui makanan apa saja yang boleh dan tidak boleh diberikan
olehnya yang dapat mempengaruhi kesembuhannya.
4. Eliminasi.
Rumah :
♦ Px biasanya BAB 1 x/hr pada waktu pagi hari dan BAK sering tidak tentu
waktunya, tidak ada penggunaan obat pencahar.
RS:
♦ Px tidak BAB dalam beberapa hari, BAK sering tidak tentu waktunya,
keluarga px mengatakan warna urine px kuning kecoklatan seperti teh,
tidak menggunakan obat pencahar, tidak menggunakan kateter.

5. Sexual.
Px berjenis kelamin perempuan, sudah menikah, memiliki 1 orang suami dan 2
orang anak, hubungan px dan keluarga px terlihat baik, hubungan px dan suami
terlihat harmonis pada saat suami px dengan sabarnya menjaga px.
6. Psikososial.
 7

Psikologi:
Px tampaknya sabar dalam menghadapi penyakitnya dan px beranggapan
bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Tuhan.
Sosial:
Px dapat beradaptasi dengan lingkungan RS, px mau bekerja sama dengan
dengan menceritakan dengan jujur semua yang dideritanya pada tim medis.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
a. Konsep tentang penguasa kehidupan : Tuhan
b. Sumber kekuatan/harapan saat sakit : Tuhan
c. Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : Sembahyang Ke
gereja
d. Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibadah
e. Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada
f. Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi
situasi sakit saat ini: Ya
g. Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: Ya
h. Persepsi terhadap penyebab penyakit: Cobaan/peringatan

ANALISA DATA

HARI/
DATA ETIOLOGI MASALAH
TGL
14-12- DS: Tekanan intra kranial Nyeri
- Pasien mengeluh nyeri pada kepala,
2018
pusing serta sesak napas jika
beraktifitas seperti berjalan jauh
P: nyeri karena vertigo
Q : seperti ditarik-tarik
R : kedua pipi sampai sekitar mata
S:4
T : Saat duduk / menunduk
 8

DO:
- Pasien tampak sesak
- Pasien tampak gelisah
- Skala nyeri 4
- Vital sign : TD 90/80 mmHg, N
90 x/mnt, R 24 x/mnt, t 36,2°C,
SaO2 99%
14-12- DS: Tekanan pada otot Gangguan pola
- Pasien mengatakan nyeri, pusing, leher tidur
2018
susah tidur tidur siang ±1/2 jam
dan tidur malam hanya 3-5 jam
dan mudah terbangun karena nyeri,
perasaan setelah bangun masih
mengantuk serta sesak napas jika
beraktifitas seperti berjalan jauh

DO:
- .pasien tampak susah tidur, gelisah.
- Mata berkantung
- Pasien tampak mengantuk

PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri b.d tekanan intra kranial
2. Gangguan pola tidur b.d tekanan pada otot leher

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA INTERVENSI
NO TUJUAN
KEPERAWATAN RENCANA RASIONAL
1 Nyeri b.d tekanan Setelah di lakukan 1. Kaji nyeri 1. Mengetahui
intra kranial tindakan keperawatan
(PQRST) skala nyeri
3x24 jam di harapkan
2. Kaji keluhan
nyeri berkurang / dapat dan keadaan
teratasi dengan kriteria : pasien tiap hari
nyeri secara
- Melaporkan rasa 3. Berikan posisi
nyeri yang sudah holistik
nyaman sesuai
teratasi 2. Mengetahui
- Skala nyeri 2 dengan
tingkat
(ringan)
kebutuhan
- Pasien tampak penurunan
tenang pasien
nyeri untuk
 9

DIAGNOSA INTERVENSI
NO TUJUAN
RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN
4. Ajarkan terapi sembuh
3. Posisi yang
untuk
nyaman dapat
pengurangan
sedikit
nyeri
mengubah
(mengubah
persepsi nyeri
posisi kepala)
5. Ajarkan tekhnik yang dirasa
relaksasi pasien
6. Kolaborasi 4. Kebiasaan
dengan mengubah
pemberian obat posisi kepala
analgesik dan secara
mertigo bertahap dapat
menurunkan
nyeri atau
pusing.
5. Dengan
teknik
relaksasi dapat
mengurangi
rasa nyeri
6. Obat
penghilang
rasa nyeri dan
obat untuk
vertigo
2 Gangguan pola Setelah dilakukan 1. Kaji jumlah jam 1. Mengetahui
tidur b.d tekanan
tindakan keperawatan tidur pasien berapa jam
pada otot leher
2. Mengobservasi
selama 2x24 jam tidur pasien
intensitas tidur 2. Mengetahui
masalah keperawatan
pasien tingkat
gangguan pola tidur
3. Ciptakan
insomnia
dapat teratasi dengan
lingkungan
pasien
KH sbb:
yang nyaman 3. Menciptakan
1. Konjungtiva tidak
4. Jelasakan
 10

DIAGNOSA INTERVENSI
NO TUJUAN
RENCANA RASIONAL
KEPERAWATAN
anemis pentingnya tidur suasana rileks
2. Mata tidak berkantung
yang adekuat yang bisa
3. Dapat tidur 4-6 jam
4. Tidur nyenyak tidak untuk kesehatan mempermuda
5. Beritahu pada
mudah terbangun h tidur
5. Nadi : 60-100 mmHg keluarga untuk 4. Karena saat
6. TD : 140/90 mmHg
memberikan tidur tubuh
pijatan yang melakukan
nyaman saat metabolisme
5. Kenyamanan
memulai tidur
6. Kolaborasi tubuh pasien
dengan dapat
pemberian membantu
sedatif proses
7. Diskusikan
memulai tidur
dengan dokter 6. Untuk
tentang membantu
perlunya tidur pasien
7. Tidur dapat
meninjau
stabil dan obat
kembali
tidak
program
membahayaka
pengobatan jika
n bagi tubuh
berpengaruh
pasien
pada pola tidur.

CATATAN KEPERAWATAN (hari pertama)

HARI/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
1 15-12- Nyeri b.d 1. Mengkaji nyeri (PQRST) DS:
tekanan intra 2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengeluh nyeri
2018
kranial pada kepala, pusing serta
tiap hari
sesak napas jika
3. Memberikan posisi
beraktifitas seperti
nyaman sesuai dengan berjalan jauh
P: nyeri karena vertigo
kebutuhan pasien
Q : seperti ditarik-tarik
4. Mengajarkan terapi
R : kedua pipi sampai
 11

HARI/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
untuk pengurangan nyeri sekitar mata
S:4
(mengubah posisi
T : Saat duduk / menunduk
kepala)
DO:
5. Mengajarkan tekhnik
- Pasien tampak sesak
relaksasi - Pasien tampak gelisah
6. Berkolaborasi dengan - Skala nyeri 4
- Vital sign : TD 100/80
pemberian obat
mmHg, N 98 x/mnt, R 24
analgesik dan mertigo x/mnt, t 37,2°C, SaO2
99%

A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 15-12- Gangguan 1. Mengkaji jumlah jam DS:

pola tidur b.d - Pasien mengatakan nyeri,
2018 tidur pasien
tekanan pada pusing, susah tidur tidur
2. Mengobservasi
otot leher siang ±1/2 jam dan tidur
intensitas tidur pasien malam hanya 3-5 jam dan
3. Menciptakan lingkungan mudah terbangun karena
nyeri, perasaan setelah
yang nyaman
bangun masih mengantuk
4. Menjelasakan
serta sesak napas jika
pentingnya tidur yang beraktifitas seperti
berjalan jauh
adekuat untuk kesehatan
5. Memberitahu pada
DO:
keluarga untuk - .pasien tampak susah tidur,
gelisah.
memberikan pijatan yang
- Mata berkantung
nyaman saat memulai - Pasien tampak mengantuk
tidur
A: Masalah belum
6. Berkolaborasi dengan
teratasi
pemberian sedatif
7. Mendiskusikan dengan P: Lanjutkan intervensi
dokter tentang perlunya
meninjau kembali
program pengobatan jika
berpengaruh pada pola
tidur.
 12

CATATAN PERKEMBANGAN (hari ke 2 )

HARI/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
1 15-12- Nyeri b.d 1. Mengkaji nyeri (PQRST) DS:
tekanan intra 2. Mengkaji keluhan pasien - Pasien mengeluh nyeri
2018
kranial pada kepala, pusing serta
tiap hari
sesak napas jika
3. Memberikan posisi
beraktifitas seperti
nyaman sesuai dengan berjalan jauh
P: nyeri karena vertigo
kebutuhan pasien
Q : seperti ditarik-tarik
4. Mengajarkan terapi
R : kedua pipi sampai
untuk pengurangan nyeri
sekitar mata
(mengubah posisi S:4
T : Saat duduk / menunduk
kepala)
5. Mengajarkan tekhnik DO:
- Pasien tampak sesak
relaksasi
- Pasien tampak gelisah
6. Berkolaborasi dengan
- Skala nyeri 4
pemberian obat - Vital sign : TD 100/80
mmHg, N 98 x/mnt, R 24
analgesik dan mertigo
x/mnt, t 37,2°C, SaO2
99%

A: Masalah belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 15-12- Gangguan 1. Mengkaji jumlah jam DS:

pola tidur b.d - Pasien mengatakan nyeri,
2018 tidur pasien
tekanan pada pusing, tidur siang dan
2. Mengobservasi
otot leher tidur malam hanya 3-5 jam
intensitas tidur pasien dan mudah terbangun
3. Menciptakan lingkungan karena nyeri, perasaan
setelah bangun masih
yang nyaman
mengantuk serta sesak
4. Menjelasakan
napas jika beraktifitas
pentingnya tidur yang seperti berjalan jauh
adekuat untuk kesehatan
DO:
5. Memberitahu pada
- .pasien tampak masih
keluarga untuk susah tidur,
- Mata berkantung
memberikan pijatan yang
- Pasien tampak bias tidur
nyaman saat memulai
 13

HARI/
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL
tidur A: Masalah
6. Berkolaborasi dengan teratasi sebagian
pemberian sedatif P: Intervensi di hentikan
7. Mendiskusikan dengan pasien pindah ruangan
dokter tentang perlunya (komplikasi TB paru)
meninjau kembali
program pengobatan jika
berpengaruh pada pola
tidur.