ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GAGAL GINJAL KRONIS YANG

MENJALANI HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISA RSUD RATU ZALECHA
MARTAPURA

A. PENGKAJIAN

I. BIODATA
Nama : Tn. S
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Ruangan Di Rawat Sekarang : Ruang RKPD
Status Perkawinan : Sudah menikah
Tanggal Pengkajian : Senin, 9 Januari 2017 pukul 10.30 WITA
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronis
Alamat : Sekumpul, Martapura

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
Klien mengatakan saat bernafas terasa sesak, dengan posisi berbaring sesak
bertambah dan dengan posisi duduk sesak masih terasa namun berkurang sedikit.
Klien mengatakan kedua tangan dan kakinya bengkak sudah 5 bulan ini.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan 6 bulan yang lalu klien konsultasi ke dokter karena sering
merasa sesak dan kaki bengkak dan cek laboratorium. Hasil diagnosa dokter
bahwa klien harus menjalani cuci darah klien pun terkejut dan mencoba
pengobatan herbal selama 5 bulan lamanya setelah didiagnosa dokter untuk cuci
darah. Namun, dalam 5 bulan mencoba menjalani pengobatan herbal kondisi lien
malah bertambah sesak dan oedema yang parah di kedua kaki dan tangan. Klien
dan keluarga pun memutuskan untuk masuk rumah sakit dan menjalani perawatan
rawat inap di ruang penyakit dalam.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien mengatakan sejak umurnya 5 tahun klien memiliki riwayat batu ginjal, batu
ginjal keluar melalui saluran kemih setiap 3 bulan dan saat klien mulai dewasa
sudah tidak lagi. Klien dulu sempat bekerja sebagai karyawan salah satu
perusahaan minuman bersoda dan bekerja setiap malam hari dengan jam kerja
mulai jam 9 malam 9 pagi. Selama 4 tahun lamanya hampir setiap hari, klien
selalu minum minuman bersoda di tempat ia bekerja.
 D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah menjalani cuci darah
ataupun memiliki riwayat penyakit hipertensi ataupun diabetes.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Kompos mentis
Vital sign :
TD : 150/90 mmHg
N : 101 kali/menit
RR : 35 kali/menit

GCS : 14
Membuka mata : 4 (pasien membuka matanya dengan spontan)
Respon verbal : 5 (terorientasi)
Respon motorik : 6 (pasien mengikuti perintah yang diberikan
oleh perawat, mengangkat tangan, menoleh , dll)

2. Kepala :
Kebersihan : bersih
Bentuk Kepala : simetris
Keadaan rambut : rambut berwarna hitam namun tampak kebotakan.
Keadaan kulit kepala : tidak nampak ada ketombe, tidak ada lesi/luka, tidak
ditemukan nyeri tekan
Nyeri kepala/pusing : tidak ditemukan adanya keluhan sakit kepala/pusing
saat pengkajian ataupun saat masuk rumah sakit

3. Mata :
Kebersihan : bersih
Ketajaman penglihatan/visus : normal, pasien mengatakan dapat melihat
perawat dengan jelas
Peradangan : Tidak terdapat tanda-tanda peradangan mata
dan daerah sekitar kulit mata seperti merah,
gatal, panas dan tanda peradangan lainnya
Scelera : tidak ikterik
Pupil : mengecil saat diberi sinar.
Gerak bola mata : Gerakan bola mata normal dan sinergis melirik
ke kanan, kiri, atas, bawah gerak kedua bola
mata sama
Konjungtiva : anemis
Reflek kornea : reflek kornea normal,
Rasa nyeri : tidak ada
 Pemakaian alat Bantu : tidak ada

4. Hidung :
Kebersihan : bersih
Struktur : hidung simetris antara lubang kiri dan lubang kanan
Polip : tidak terdapat adanya polip
Sinus : tidak terdapat kelainan pada sinus
Perdarahan : tidak ada
Peradangan : tidak terdapat adanya tanda-tanda peradangan, seperti
memerah, panas, nyeri dll.
Fungsi penciuman : fungsi penciuman baik, dan tidak ada keluhan pada fungsi
penciuman

5. Telinga :
Kebersihan : secara keseluruhan bersih, tidak terdapat lesi
Struktur : bentuk dan letak daun telinga simetris antara kanan
dan kiri
Nyeri : tidak terdapat nyeri dibagian dalam ataupun luar
telinga
Cairan : tidak terdapat cairan yang keluar mealui telinga
Tanda peradangan : tidak terdapat tanda-tanda peradangan seperti
memerah dll
Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran baik, pasien dapat mendengar
perawat dengan baik.

6. Mulut :
Kebersihan : mulut tampak bersih, tidak nampak ada lesi, bibir
kering.
Keadaan gigi : gigi bersih, lengkap tidak ada gigi yang tanggal.
Problem menelan : tidak ada masalah dalam menelan makanan
Bicara : normal, tidak ada gangguan.. kata-kata bisa diucapkan
pasien secara jelas
Fungsi mengunyah : fungsi mengunyah normal, tidak ada ngilu dan
sejenisnya
Fungsi pengecap : fungsi pengecap normal, tidak terdapat gangguan.

7. Leher :
Vena jugularis : tidak ada pembesaran
Arteri karotis : tidak ada pembesaran
Pembesaran tiroid : tidak ada
Pembesaran limfe : tidak ada
 8. Thoraks dan pernafasan :
Inspeksi : bentuk dada simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat lesi/memar,
tampak penggunaan otot bantu nafas, klien tampak sesak dengan RR:
35 x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan pada dada klien. Vocal
fremitus pada dada kanan bagian bawah teraba lebih redup daripada
dada sebelah kiri
Perkusi : perkusi dada redup menandakan adanya cairan
Auskultasi : suara nafas ronchi pada seluruh lapang paru

9. Abdomen :
Inspeksi : warna kulit berwarna sawo matang tak tampak perbedaan warna kulit
pada daerah tubuh yang lain tampak adanya ascites/ penumpukan
cairan pada abdomen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba ascites
Perkusi : perkusi abdomen redup menandakan adanya cairan
Auskultasi: bunyi bising usus terdengar samar

10. Genitalia :
Tidak terdapat keluhan atau masalah pada daerah genital.

11. Ekstrimitas atas dan bawah :

Ekstremitas atas : Ektrimitas lengkap, terdapat udem di tangan kanan dan
kiri , terpasang infus pada tangan kanan,
Ekstremitas bawah :Ekstermitas lengkap, terdapat udem di kaki kanan dan
kiri, terpasang set dialisis di kaki kiri dan di lipatan
paha
Skala kekuatan otot : kekuatan otot lemah, terdapat adanya kelemahan
tungkai
1= Kontraksi otot tidak terdeteksi
2222 2222 2= Kejapan yang hampir tidak terdeteksi/ bekas
kontraksi dengan obsevarsi/palpasi
2222 2222 3 = Gerakan aktif bagian tubuh dengan
mengeleminasi gravitasi
4 = Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi
dan tidak melawan tahanan
5 = pergerakan aktif melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
Kekakuan sendi : tidak terdapat tanda-tanda kekakuan sendi ekstrimitas seperti
kram 6 = pergerakan aktif melawan tahanan penuh
Trauma tanpa
: tidak terdapat bekas adanya
trauma kelelahan
seperti ototmemar,
luka tusuk, (kekuatan
lebam.otot
Nyeri normal)
: tidak terdapat nyeri pada kaki kanan atau kiri.
 12. Kulit :
Kebersihan : tampak berkeringat
Edema : Pitting edema derajat 4 dengan kedalaman 7 mm kembali
dalam 7 detik.
Warna : sawo matang
Kelembaban : baik
Lesi : tampak kulit pada kedua tangan terkelupas dan terdapat lecet
pada bagian punggung

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1. Nutrisi
Frekuensi makan 2-3 kali, dapat menghabiskan 1 porsi sekali makan, klien
mengkonsumsi makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Jenis makanan bubur,
sup dan sejenisnya. Nafsu makan baik dan tidak ada masalah dalam pemenuhan
nutrisi. Minum 250 cc atau 1 gelas.
.
2. Eliminasi (BAB/BAK)
Frekuensi BAB 1 kali sehari. Warna, konsistensi normal. Tidak ada keluhan BAB.
Pasien tidak menggunakan obat laxatif/pencahar. Frekuensi BAK normal 3-4 kali
perhari.

3. Personal hygine
Mandi : klien hanya diseka 1x setiap hari
Oral hygiene : klien sikat gigi kadadang 1x kadang tidak sikat gigi
Cuci rambut : belum bisa

4. Istirahat/tidur
Lama : 5-6 jam/hari
tidur siang : kadang-kadang (15-45 menit)
tidur malam : agak sedikit (5-6 jam)
kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
keluhan/masalah : kadang tidak bisa tidur

5. Aktivitas
Klien hanya berbaring ditempat tidur sambil berbincang-bincang dengan keluarga
dan sesekali ke kamar kecil untuk BAB/BAK. Klien juga diabantu keluarga dan
perawat dalam memenuhi kebutuhan ADL klien.

6. Psikososial
a. Masalah yang mempengaruhi pasien
Klien mengatakan selama di rumah sakit tidak ada masalah yang
mengganggunya
 b. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Hal yang sangat difikirkan saat ini
Memikirkan supaya badannya cepat pulih dari bengkak
Harapan setelah menjalani perawatan
Harapan pasien agar dapat cepat sembuh
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit.
Terbatasnya pasien dalam melakukan aktivitas karena bengkak pada
tubuhya membuatnya sulit beraktivitas dan selalu perlu bantuan
keluarganya
c. Mekanisme koping terhadap stres
Klien mengatakan ia dapat menerima keadaanya dan tidak merasa tertekan
atau stres dalam menjalani pengobatan karena ia selalu ditemani oleh istrinya
d. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Keluarga mengatakan tidak banyak yang berubah saat pasien masuk rumah
sakit, hanya saja keluarga bergantian menunggu klien di rumah sakit dan
mungkin waktunya lebih banyak dihabiskan di rumah sakit daripada di rumah.
e. Pola interaksi dengan orang terdekat.
Baik, klien berbincang-bincang pada keluarganya.
f. Bagaimana hubungan klien dengan tenaga kesehatan/keperawatan selama
dirawat
Pasien kooperatif dalam tindakan yang diakukan oleh perawat dan menjawab
pertanyaan dengan baik.

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Agama yang dianut : Islam
Kegiatan spiritual yang dilakukan : sholat, baca Al-quran
Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual : pasien tidak bisa melakukan
sholat 5 waktu.

VI. DATA PENUNJANG

-
VII. Data tambahan
a. Tanda-tanda vital
1. Pre HD

TD : 150/90 mmHg
N : 101 kali/menit
RR : 35 kali/menit
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
 2. On HD

TM UF UF UB
Jam TD AP VP QB UF
P G R V
10.4 17 300 100 135
150/90 40 80 140 14,3
0 0 0 0 8
12.3 17 300 100 137 3. Pos
140/90 40 80 140 14,6 t
0 0 0 0 4
HD
TD: 140/90 N: 95x/m R: 34x/m
Lama HD : 3 jam

B. ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Etiologi Masalah

Senin, 9 DS: Oedema paru;

Januari 2017 - Pasien mengatakan napas sesak. Hiperventilas
- Pasien mengatakan sesak saat berbaring i ; Pertukaran Gangguan
bertambah. inspirasi dan Pertukara
ekspirasi n Gas
DO: yang tidak
- Pasien tampak sesak pada posisi semi adekuat
fowler
- Pasien tampak anemis
- Terdapat retraksi dinding dada
- Tampak penggunaan otot bantu napas
- Auskultasi suara nafas ronchi
pada seluruh lapang paru
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Warna kulit pucat
- Vokal fremitus pada dada kanan
bagian bawah teraba lebih
redup daripada dada sebelah
kiri
- Hasil rongent thorak oedema
pulmonal
- Hasil USG abdomen efusi pleura
- TTV:

TD : 150/90 mmHg
N : 101 kali/menit
RR : 35 kali/menit
- HB: 6,0 g/dl (9/1/2017)
Senin, 9 DS : Klien mengatakan minum gangguan Kelebihan
Januari 2017 220cc (1 gelas air mineral) termoregulasi volume
 dalam 24 jam, dan klien ginjal cairan
mengatakan ada kencing
gelas (50 cc) selama 24 jam.

DO
- kedua ekstremitas atas
(kedua tangan) dan bawah
(kedua kaki) tampak edema
derajat 4 (dengan
kedalaman> 7 mm dan
kembali>7detik)
- Perut ascites, dan bibir
tampak bengkak
- Permukaan kulit klien tampak
mengkilap

- Tanda-tanda Vital
Pre HD

TD : 150/90 mmHg
N : 101 kali/menit
RR : 35 kali/menit

Senin, 9 DS : Udem Gangguan

Januari 2017 - Klien mengatakan tidak dapat anasarka : pemenuhan
mengambil makan sendiri sekunder : ADL
- Klien mengatakan tidak bisa pemasangan
mengangkat kedua tangan dan alat-alat HD
menggerakkan kedua kaki sendiri

DO:
- terdapat udem di tangan kanan dan
kiri ,
- terpasang infus pada tangan kanan,
- terdapat udem di kaki kanan dan kiri
- terpasang set dialisis di kaki kiri dan
di lipatan paha
- terdapat adanya kelemahan tungkai
- Skala kekuatan otot

2222 2222

2222 2222
Senin, 9 Data Subjektif : Edema, Gangguan
 Januari 2017 - Klien mengatakan merasa gatal pada imobilisasi integritas
punggung dan lipatan-lipatan tubuh lama kulit
klien.

Data Objektif :
- Tampak adanya edema pada kedua
tangan, kedua kaki, dan tubuh
kecuali wajah klien.
- Terdapat lecet pada punggung dan
pantat klien dan berwarna
kemerahan.
- Klien tampak berkeringat

C. PRIORITAS MASALAH
1 Pola napas tidak efektif b.d Edema paru
2 Kelebihan volume cairan b.d gangguan termoregulasi ginjal
3 Gangguan pemenuhan ADL b.d Udem anasarka : sekunder : pemasangan alat-alat HD
4 Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Edema, imobilisasi lama

D. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1 Gangguan Setelah diberikan 1 Observasi tanda- 1. Sebagai deteksi dini
pertukaran gas asuhan keperawatan tanda adanya perubahan
b.d selama 4x60 menit vital(TD,N,RR) fisiologis tubuh
diharapkan pertukaran 2 Atur posisi posisi 2. Posisi semi fowler
gas adekuat dengan semi fowler akan membantu
Kriteria hasil: 3 Monitor kepatenan mengembangkan
- Dispneu jalan nafas klien dada sehingga
4 Monitor kedalaman memudahkan proses
berkurang
- Tidak ada dan irama nafas, pernapasan
sianosis catat pergerakan 3. Mencegah obstruksi
- Memelihara dada, penggunaan nafas klien
kebersihan otot tambahan dan 4. Untuk menentukan
paru-paru dan retraksi dinding tindakan
bebas dari dada keperawatan
tanda-tanda 5 Auskultasi suara selanjutnya
distress nafas catat adanya 5. Untuk menentukan
pernafasan suara tambahan tindakan
- TTV dalam 6 Lakukan program keperawatan
batas normal HD sesuai intruksi selanjutnya
- Tidak ada 7 Observasi oedema 6. Untuk mengeluarkan
penggunaan anasarka kelebihan cairan
8 Lakukan fisioterapi dalam tubuh
otot bantu
 nafas dada jika 7. Sebagai evaluasi
C dibutuhkan oedema pasien
9 Lakukan suction 8. Membantu sekret
bila diperlukan yang menempel
10 Kolaborasi dalam 9. Untuk membersihkan
pemberian O2 jalan nafas
sesuai indikasi 10. Untuk memberikan
O2 yang adekuat

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
2 Kelebihan Setelah dilakuka 1. Timbang BB pre HD 1. Untuk mengetahui
volume cairan tindakan kelebihan volume cairan
b.d gangguan keperawatan selama
termoregulasi 1 x 6 jam diharapkan 2. Untuk mengeluarkan
ginjal masalah kelebihan kelebihan cairan dalam
volume cairan dapat 2. Program HD tubuh
teratasi dengan KH :
3. Adanya perubahan pada
1. Tidak ada tanda
Tanda-tanda vital
edema
merupakan indikasi
2. BB turun
3. TTV dalam adanya overload dengan
batas normal terus diobservasi akan
3. Monitor Tanda-tanda
4. Keluarga dan memudahkan intervensi
vital tiap jam
klien mengerti selanjutnya
penjelasan dari 4. Informasi diburuhkan
perawat untuk mengetahui cairan
setiap hari sehingga
overload dapat dikurangi
5. Sebagai evaluasi HD
(Penurunan BB atau
pengeluaran kelebihan
cairan)

4. Berikan penjelasan
kepada klien dan
keluarga mengenai
kebutuhan cairan per
hari

5. Timbang BB Post HD
 Diagnosa Intervensi
No Tujuan
Keperawatan Rencana Rasional

3 Gangguan Setelah Mandiri

pemenuhan diberikan 1. Dekatkan barang- 1.Memudahkan
ADL b.d tindakan barang yang untuk pemenuhan
Udem keperawatan dibutuhkan di kebutuhan klien
anasarka selama 6 x 60 dekattempat tidur 2. Dengan
sekunder : menit, klien membantu
pemasangan kebutuhan 2.Bantu klien dalam kebutuan klien
alat-alat HD sehari hari memenuhi yang belum
terpenuhi kebutuhan sehari- terpenuhi maka
dengan kriteria hari yang belum kebutuhan klien
hasil : dapat dipenuhi terpenuhi
- Klien secara sendiri 3.Memberikan
verbal 3.Support klien untuk semangat agar
mengungkap memenuhi termotivasi untuk
kan bahwa kebutuhan sendiri memenuhi
kebutuhan jika mampu kebutuhan sendiri
4.Libatkan keluarga 4. Memandirikan
sehari-hari
untuk membantu keluarga untuk
selama HD
keperluan klien pelaksanaan
keperawatan

Diagnosa Intervensi
No Tujuan
Keperawatan Rencana Rasional

4 Gangguan Setelah Mandiri

integritas diberikan 1. Anjurkan klien Agar mencegah
kulit tindakan untuk kerutas yang akan
berhubungan keperawatan menggunakan mengakibatkan
dengan selama 6 x 60 pakaian yang trauma tekan pada
edema, menit, longgar. kulit sehingga
imobilisasi diharapkan 2. Hindari kerutan dapat
lama. dapat pada pada tempat menyebabkan lesi
merangsang tidur. pada kulit. Dengan
sirkulasi darah 3. Jaga kebersihan menjaga
dan membuat kulit agar tetap kebersihan kulit
rasa nyaman bersih dan kering. dengan rajin diseka
4. Bantu mobilisasi
: akan membantu
klien (ubah posisi
Kriteria hasil sirkulasi darah
klien) setiap dua
 : jam sekali menjadi lancar.
- Tida 5. Monitor kulit akan Dengan mengubah
k ada adanya posisi setiap jam
luka/lesi kemerahan. mencegah
pada kulit 6. Monitor aktivitas dekubitus pada
- Perf dan mobilisasi pasien yang
usi jaringan klien. bedrest lama.
baik 7. Anjurkan keluarga
- Mam untuk untuk
pu memandikan klien
melindungi dengan sabun dan
kulit dan air hangat.
mempertaha
nkan
kelembaban
kulit dan
perawatan
alami.