p e r a w a t a n d e n g a n

Asu h a n k e
u s o b s t r u k s i
p e nya k i t i l e
 Contoh kasus 3
• Ny. W usia 50 thn, datang k RSUD Genteng dengan keluhan nyeri pada seluruh
perutnya sejak tadi malam, 3 hari sebelum MRS klien memeriksakan
penyakitnya ke Puskesmas dan hanya mendapat obat pereda nyeri. Saat nyeri
yang dirasakan bertambah keluarga memutuskan untuk membawa klien ke RS.
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di remas-remas pada seluruh
bagian perut, dengan skala nyeri 6 (sedang) nyeri yang dirasakan hilang timbul
akan bertambah jika dibuat bergerak sedikit berkurang apabila dibuat istirahat.
Klien mengatakan pernah memiliki penyakit Peritonitis sekitar 20 tahun yang
lalu, sempat dioperasi namun muncul kembali penyakit lain yaitu Ileus
Obstruksi. Dan klien tidak memiliki penyakit menurun seperti DM / Hipertensi
dan penyakit menular seperti TBC atau Hepatitis. Klien hanya terbaring lemah di
tempat tidur, kesadaran Composmentis 4-5-6, ekspresi wajah merintih
menahan nyeri, wajah tampak pucat, mukosa bibir kering, elastisitas turgor
kembali ≤ 2 detik, akral hangat, terpasang infus aminofluid 20 tpm dan terasang
NGT pada hidung pasien. TD 100/70 mmHg, Nadi 83 x/menit, RR 23 x/menit,
Suhu 36˚C. Terdapat peningkatan bising usus dan nyeri tekan pada kuadran kiri
bawah, teraba adanya odema atau masaa pada abdomen, perut teraba panas,
da terjadi distensi abdomen. Lab Hb 14,0 gr/dl, Leukosit 14.200, Trombosit
286.000, SGOT 176 U/L, GDA 177mg/dl, Kreatinin serum 2,0 mg/dl, BUN 113
mg/dl, Albumin 2, 72 gr%.
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
(Head to Toe)
MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa : Astriani Semester : III / 2
NIM : 14.401.17.014 Tempat Praktek : RSUD Genteng
=======================================================================

Ruang : Mawar No. Register : 0145

Tanggal Praktek : 17 Agustus 2018 Jam : 10.00 WIB
 
I. IDENTITAS KLIEN
Nama (inisial) : Ny. W Penanggung Jawab
Umur : 50 Tahun Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 65 Tahun
Suku Bangsa : Indonesia Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan :- Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : - Alamat : Jl. jawa no.24
Status pernikahan : Menikah No telepon : 083115234496
Alamat : Jl. jawa no. 24
Tanggal MRS :17 Agustus 2018
Diagnosa medis : Ileus Obstruksi
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Masuk RS : “nyeri diseluruh bagian tubuhnya”
2. Keluhan Utama
a.Keluhan utama saat MRS : “nyeri diseluruh bagian perutnya”
b.Keluhan utama saat pengkajian : “nyeri diseluruh bagian
perutnya sejak tadi malam, belum berkurang”
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) sesuai dengan P-Q-R-S-T
Selasa, 17 Agustus 2018 jam 18.00, px dibawa keluarga ke
RSUD Genteng dengan keluhan nyeri diseluruh perutnya sejak
tadi malam. 3 hari sebelum MRS px memeriksakan penyakitya
ke Puskemas dan hanya mendapat pereda nyeri. Pasien
mengatakan nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas pada
seluruh bagian perut dengan skala nyeri 6 (sedang), nyeri yang
dirasakan hilang timbul akan bertambah jika dibuat bergerak,
sedikit berkurang apabila dibuat istirahat, kesadaran
Composmentis dengan GCS 4-5-6.
III. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
1. Riawayat penyakit sebelumnya
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : “tidak pernah
mengalami kecelakaan sebelumnya”
b. Operasi (jenis & waktu) : “pernah operasi
sebelumnya”
c. Penyakit
• Kronis : Peritonitis
• Akut : Panas 1 bulan terakhir
2. Riwayat penayakit keluarga : “tidak memiliki penyakit
menurun seperti DM / Hipertensi dan penyakit menular
seperti TBC / Hepatitis”
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : pasien tidak
mempunyai riwayat alergi (obat, makanan, plester, dll)
 Lanjutan!!!
4. Kebiasaaan
• Jenis
Merokok : pasien tidak memiliki kebiasaan merokok
Kopi : pasien tidak memiliki kebiasaan minum kopi
Alkohol : pasien tidak memiliki kebiasaan
meminum-minuman alkohol
5. Obat-obatan yang digunakan
•Jenis Lamanya Dosis
Obat nyeri + 3 hari 3 x 1 hari
 Lanjutan!!!
7. Riwayat lingkungan
JenisRumah
•Kebersihan Bersih
•Bahaya kecelakaan Aman
•Polusi Bersih
•Ventilasi Bersih
•Pencahayaan Baik
8. Alat bantu yang digunakan
Gigi palsu : ya/tidak Kacamata : ya/tidak
pencegahan : ya/tidak
 IV. PEMERIKSAAN FISIK

da an Umum a. Kesadaran : Composmentis

Kea
b. Tanda Vital
suhu : 36˚C
Nadi : 83 x/menit
TD : 100/70 mmHg
RR : 23 x/menit
c. TB : 150 cm BB: 48 kg
 A. Kepala dan leher
1. Kepala
Inspeksi : bentuk bulat, simetris, beruban, tidak
o To e
ea d T ada cedera kepala.
H Palpasasi : tidak ada nyeri tekan, tidak odema,
rambut sedikit kotor, sedikit rontok.
2. Mata
Inspeksi : simetris, lengkap, penglihatan baik,
conjungtiva pucat.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak odema.
3. Hidung
Inspeksi : tidak ada cedera, simetrsi, lengkap,
jalan napas tidak terlalu normal, tidak ada secret,
terpasang NGT.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran polip, pernapasan cuping hidung.
 Lanjutan!!!
4. Mulut dan Teggorokan
Inspeksi dan Palpasi :
mukosa bibir kering, tidak ada
sariawan, lidah sedikit kotor, pucat,
gigi tidak lengkap, pembesaran
tonsil T:1 (normal)
5. Telinga
Inspeksi : pendengaran baik,
simetris, tidak ada serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak
odema / luka.
6. Leher
Inspeksi : simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada luka.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
B. Dada
 Paru- paru
Inspeksi : bentuk thoraks normal,
pergerakan tidak normal antara kiri
dan kanan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vocal
premitus ( getaran antara kanan dan
kiri teraba tidak sama karena asites)
Perkusi : paru-paru kanan dan kiri
sonor (vesikuler)
Auskultasi : pola napas Dypsnea
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak normal
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : bentuk dan ukuran jantung
normal.
Auskultasi : bunyi jantung S1 dan S2
tunggal.
 Lanjutan!!!
C. Payudara dan ketiak
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi,
tidak odema.
Palpasi : tidak ada nyer tekan, tidak
ada luka / benjolan.
D. Abdomen
Inspeksi : tampak bersih, tidak ada
lesi.
Auskultasi : bising usus meningkat
25 x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada
kuadran kiri bawah, terdapat odema,
terdapat massa, terasa panas.
Perkusi : bunyi Dullnes
E. Genetalia
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada
benjolan, tidak ada penyumbatan
pada lubang uretra.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan / odema.
F. Ekstremitas
Inspeksi : lengkap, tidak ada
kelainan, tampak lemas.
palpasi : tidak ada nyeri tekan,
pergerakan kurang normal (lemah)
G. Kulit dan Kuku
Inspeksi : bentuk kuku lonjong,
tidak ada lesi.
Palpasi : akral hangat, turgor kulit
≤ 2 detik (derajat)
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : “nyeri pada seluruh Peritoritis Nyeri akut
perutnya”
DO : klien tampak lemas, ekspresi Agen pencedera fisiologis
wajah merintih, perut terasa
panas, terjadi distensi abdomen, Agen pencedera fisik
skala nyeri 6 (sedang) (prosedur operasi)

Latihan fisik berlebihan

Distensi abdomen

2. DS : “nyeri bertambah jika dibuat Tirah baring Intoleransi

bergerak, sedikit berkurang Aktivitas
apabila dibuat istirahat” Kurangnya energi dalam tubuh
Do : klien lemah, hanya berbaring
ditempat tidur, kesadaran Kelemahan
composmentis, GCS 4-5-6, TD
100/70 mmHg, N 83 x/menit, Aktivitas terganggu
terpasang inf aminofluid dan NGT,
skor aktivitas 3 (membutuhkan Aktivitas di bantu
bantuan)
 Lanjutan!!!
3. DS : keluarga px mengatakan px Ketidak mampuan Defisit nutrisi
lemas dan tidak mau makan. mencera makanan
DO : wajah tampak pucat, mukosa
bibir kering, akral hangat, Peningkatan
terpasang inf aminofluid 20 tpm kebutuhan
dan NGT, turgor kulit ≤ 2 detik, metabolisme
bising usus meningkat 25 x/menit.
Asam lambung
meningkat

Lemas, mual

Defisit nutrisi
Dia g no sa
pr i or i t a s
 Tgl muncul Diagnosa keperawatan Tgl teratasi

14 Agustus 2018 Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan 21 Agustus 2018

mencerna makananan dan menurunnya
pengembangan diafragma.
DS : keluarga px mengatakan px lemas dan
tidak mau makan.
DO : wajah tampak pucat, mukosa bibir
kering, akral hangat, terpasang inf aminofluid
20 tpm dan NGT, turgor kulit ≤ 2 detik, bising
usus meningkat 25 x/menit.
interve nsi
No Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi b/d ketidak
mampuan mencerna
makanan dan menurunnya
pengembangan diafragma.
Setelah dilakukan perawatan
selama 5 x 24 jam. Klien
mengatakan. Noc:
1. Tidak mengalami tanda
malnutrisi dengan nilai
lab 14,0 mg/dl dalam
rentang normal
2. Tidak menggunakan alat
bantu makan NGT
3. Menunjukkan pola
makan
4. Adanya pertambahan
erat badan kurang lebih
10%
Intervensi
1. Berikan penjelasan
kepada klien dan keluarga
tentang tindakan yang aka
di lakukan.
2. Auskultasi bising usus,
catat adanya penurunan /
hilangnya suara hiperaktif.
3. Jaga keamanan saat
membantu emberikan
makan kepada klien.
4. Kolaborasi dalam
pemberian obat.
5. Pantau intake dan
output
Rasional
1. Mendapatkan
persetujuan dari klien
dan keluarganya.
2. Bisingnya usus
membantu dalam
menentukan repon
untuk makan atau
berkembangnya
komplikasi.
3. Menurunkan
regugitasi dan
terjadinya aspirasi.
4. Untuk memberikan
terapi penyembuhan.
5. Untuk mengetahui
tingkat perkembangan.
 Implementasi
Diagnosa Tgl dan Jam Implementasi Paraf
keperawatan

Defisit nutrisi 17 /08/2018 1. Memberikan penjelasan kepada klien dan

07.00 keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
R/: klien dan keluarga menyetujui tindakan yang
akan dilakukan.
2. Mengauskultasi bising usus, catat adanya
penurunan atau hilangnya suar hiperaktif
R/: bising usus meningkat 25 x/menit.
3. Memberikan makan dalam porsi kecil dan
sering degan teratur.
R/: klien tidak nafsu makan dan tidak bisa
mencerna makan.
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam
memberikan alat bantu makan.
R/: nutrisi klien dapat terpenuhi
 Evaluasi
Tgl dan Jam Evaluasi Paraf

17/08/2018 S : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau

14.00 WIB makan karena sulit mencear makanaan.
O : Mukosa bibir kering, pucat, akral hangat, lemas,
terpasang infus aminofluid 20 tpm dan NGT pada
hidung, turgor kulit ≤ 2 detik, bising usus 25 x/menit.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan /
hilangnya suara hiperaktif
 Pantau intake dan output