KONSEP Dokumentasi

KePERAWATan

Firdawsyi Nuzula, S.Kp.,M.Kes

 SEJARAH

Yura & Walsh (1967) : 1973 :

menjabarkan proses dipublikasikan
keperawatan terdiri dari bahwa proses
4 komponen :
PENGKAJIAN, keperawatan
PERENCANAAN, semakin meningkat
PELAKSANAAN, dan
EVALUASI
Bloch (1974), Roy
(1975), Mundinger dan
Jauron (1975), dan
Aspinall (1976) :
menambahkan proses
keperawatan menjadi 5
komponen :
PENGKAJIAN,
DIAGNOSA,
PERENCANAAN,
PELAKSANAAN, dan
EVALUASI
 Definisi

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN bentuk
tanggung jawab perawat
untuk mencatat dan
menyimpan semua data
proses keperawatan yang
telah dilakukan pada klien.
Komponen Model Dokumentasi

Keterampilan
Komunikasi
Keterampilan
Dokumentasi
Keterampilan
Standar
Dokumentasi
 Tujuan meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan kepada klien

Sistematik menggunakan pendekatan secara

teoritis untuk mencapai tujuan
KARAKTERISTIK

Dinamik proses keperawatan ditujukan pada

perubahan respon klien yang diidentifikasikan
melalui hubungan antara perawat dengan klien

Interaktif timbal balik antara perawat, klien dan

keluarga

Fleksibel melakukan proses keperawatan

sesuai dengan persetujuan kedua belah pihak

Teoritis humanistik, holistik dan care

Peran Utama Perawat

Memenuhi
kebutuhan dasar UNIK
manusia

Proses keperawatan untuk KDM & tingkat

memenuhi masalah kepuasan
kebutuhan dasar manusia berbeda
juga berbeda
Perawat tidak Guna
hanya dituntut dokumentasi yakni
untuk mengkomunikasik
an kepada tenaga
meningkatkan kesehatan lain
mutu tetapi juga dan menjelaskan
dapat apa yang sudah,
mendokumenta sedang dan yang
sikan secara akan dikerjakan
benar oleh perawat.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Mengidentifikasi
status kesehatan
klien dari
mencatat
kebutuhan,
merencanakan,
melakukan
tindakan dan
evaluasi
 Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, etika :
Bukti kualitas asuhan keperawatan

Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggung

jawabab kepada klien

Informasi terhadap perlindungan individu

Bukti aplikasi standart praktik keperawatan

Sumber statistik untuk standart dan riset

keperawatan

Pengurangan biaya informasi

Sumber informasi untuk data yang harus

dimasukkan
 Asuhan keperawatan pada klien mencakup 3 aspek

Humanistik memandang & memperlakukan klien

sebagai manusia

Holistik intervensi keperawatan harus dapat

memenuhi kdm secara utuh (bio, psiko & spiritual)

Care asuhan keperawatan yang diberikan harus

berdasarkan pada standar praktek & etik
keperawatan
Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan

Presepsi hak klien

Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung

jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi
klien

Suatu data keuangan yang sesuai

Data perencanaan pelayanan kesehatan dimasa akan

datang
Manfaat dan Pentingnya
HUKUM

JAMINAN MUTU
AKREDITASI (KUALITAS
PELAYANAN)

PENELITIAN KOMUNIKASI

PENDIDIKAN KEUANGAN
 TREN DAN PERUBAHAN YANG BERDAMPAK
DOKUMENTASI

PRAKTIK KOMUNIKASI KEUANGAN

KEPERAWATAN Dokumentasi Dokumentasi dapat
Peran perawat dalam bernilai keuangan.
keperawatan Semua tindakan
praktik keperawatan berguna sebagai alat
profesional juga keperawatan yang
perekam terhadap belum, sedang, dan
mengalami sejauh mana
masalah klien dapat masalah yang telah diberikan dicatat
teratasi dan seberapa berkaitan dengan dengan lengkap yang
jauh masalah baru dapat klien. dapat dipergunakan
diidentifikasi dan sebagai acuan atau
dimonitor melalui pertimbangan dalam
catatan yang akurat. biaya keperawatan bagi
klien.
PENDIDIKAN PENELITIAN AKREDITASI
Isi dari dokumentasi Data yang terdapat Dokumentasi
menyangkut dalam dokumentasi keperawatan dapat
kronologis dari keperawatan dilihat sejauh mana
kegiatan asuhan mengandung peran dan fungsi
keperawatan yang informasi yang perawat dalam
dapat dipergunakan dapat dijadikan memberikan asuhan
sebagai referensi sebagai bahan atau keperawatan
pembelajaran bagi objek riset dan kepada klien.
siswa atau proses pengembangan
keperawatan profesi keperawatan
 PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

BREVITY Dokumentasi Contoh:

(ringkas) keperawatan Intervensi :
harus secara berikan cairan
ringkas dan tidak infus RL 4 tpm
perlu bertele-tele Intervensi :
berikan cairan
infus ringer
laktat 4 tetes per
menit karena
disarankan oleh
dokter bedah
yaitu dr AA Sp.B
yang jaga shift
pagi
 Penulisan/pen
catatan
LEGIDIBILITY dokumentasi
Contoh:
mudah dibaca
dan dipahami Dari hasil foto
oleh perawat abdomen
atau profesi didapatkan
lain kesan: Ren
dbn
 Accuracy Sesuai Contoh:
dengan data Dalam
yang ada memasukkan
pada pasien. obat dikenal
Dalam dengan
memasukkan 6Benar:
data pada benar obat,
dokumentasi benar pasien,
keperawatan benar dosis,
harus benar benar rute,
dan sesuai dan benar
dengan data. waktu
 Clarity (jelas) Pendokument Contoh:
asian yang
dituliskan jelas Pasang DC
dan dapat 18, urin
dimengerti output 500
dengan orang cc/12 jam
lain.
Teknik Pendokumentasian

Naratif

Grafik

Checklist
Standar Dokumentasi

Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap

sesuatu mencakup kualitas, karakteristik,
properties, dan performen yang diharapkan
dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat.

Standart dokumentasi sbg petunjuk dan

arah terhadap PENYIMPANAN dan
PENCATATAN yang benar.
Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal,
judul dan identifikasi individu/perawat

Penggunaan simbol atau singkatan yang

disepakati

Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan

Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

Tanggal pencatatan

Penggunaan formulir standart

Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

 Tanggung Jawab Perawat

Mencatat semua
Mencatat semua
komponen proses
tindakan
Menjaga Akurasi keperawatan
keperawatan yang
sesuai dengan
dilakukan
waktu pelaksanaan
Model Dokumentasi
SOR (Source Oriented Record)

POR (Problem Oriented Record)

PROGRES NOTE

CBE (Charting by Exception)

PIE (Problem Intervention & Evaluation)

FOCUS - DAR
 Perhatikan dalam
Pendokumentasian
Jangan menulis
Jangan menghapus
komentar yang
menggunakan tip-ex
bersifat mengkritik

Koreksi semua Catat hanya fakta

kesalahan sesegera secara akurat dan
mungkin reliable

Jangan biarkan
Semua catatan
pada akhir catatan
harus dapat dibaca
perawat kosong

Mulai mencatat
dengan waktu dan
diakhiri dengan TTD
Thank You