ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN GANGGUAN PERKEMIHAN : COLIC RENAL+ SINUS

GRADIKARDI

Disusun Oleh :

1. Bella Apricya N.S (A02020020)

2. Eka Kartika Putri H (A02020028)
3. Nurul Asfiya (A02020045)
4. Rusita Herliana (A02020054)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
KASUS

Tn.W datang ke Rumah Sakit tanggal 28 Desember 202I dengan keluhan nyeri perut disebelah
kiri bawah, sejak tadi pagi menjalar sampai ke punggung, badan lemas, BAK anyang anyangen.
Nyeri dirasakan saat pasien beraktivitas maupun istirahat, pasien mengatakan nyeri terasa seperti
ditusuk,dan Nyeri terasa di perut bagian kiri bawah, S : Skala nyeri 8 ,T : nyeri terus menerus
dengan durasi tiap waktu. TD 122/75 mm/ hg, N : 54x/ menit, S: 36,70 C ,RR ; 20 x / menit,
SPO2 : 98 %

A. Biodata
Identitas Pasien
Nama : Tn.W
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Kebumen,Jawatengah
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Dx medis : Colic Renal + Sinus Gradikardi
Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2021 jam 08.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2021 Jam 08.45 WIB
Penaggung Jawab
Nama : Ny. U
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebumen, Jawatengah
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Hubungan dg klien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
B. Pengkajian
1. Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut sebelah kiri bawah, sejak tadi
pagi menjalar sampai ke punggung, badan lemas, BAK anyang anyangen. Nyeri dirasakan
saat pasien beraktivitas maupun istirahat, pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk tusuk.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit tanggal 28 Desember 2021 dengan keluhan nyeri perut
sebelah kiri bawah menjalar sampai kepunggung. P : Nyeri terasa saat pasien beraktivitas
maupun istirahat, Q : Nyeri terasa seperti ditusuk,R : Nyeri terasa di perut bagian kiri
bawah menjalar sampai kepunggung,S : Skala nyeri 8,T : nyeri terus menerus dengan
durasi setiap waktu. TD 122/75 mm/ hg, N : 54 x/ menit, S: 36,70 C ,RR ; 20 x / menit.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan dulu pernah di rawat di RS sebelumnya dan cara klien mengatasi nyeri
dengan nyeri berkurang jika klien mengurangi aktifitas
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama, dan
tidak ada yang memiliki penyakit menular. Serta tidak memiliki riwayat keturunan DM,
Dan Hipertensi

C. Pengkajian Pola Fungsional Virginia Henderson

1. Bernafas dengan Normal
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mengalami sesak, bernafas dengan normal
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak sesak nafas, RR 20 x/menit
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa makan 3x1 hari , Minum 6 gelas sehari.1 gelas
teh manis dan 5 gelas air putih
Saat dikaji : pasien mengatakan makan sesuai yang diberikan oleh RS tetapi hanya
menghabiskan setengah porsi dari biasanya.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa BAB 1x perhari, BAK 5 x perhari .
Saat dikaji : pasien BAB 1 x perhari, terpasang pispot dan dibantu keluarga.pasien
BAK sehari 5 kali saat malam hari dan siang hari
4. Pola Bergerak/Beraktivitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan bergerak bebas tanpa mengalami kelelahan
Saat dikaji : pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa karena nyeri dan
hanya berbaring ditempat tidur.
5. Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa ganti baju 1 x sehari sehabis mandi tanpa
bantuan.
Saat dikaji : pasien memakai baju dengan bantuan keluarganya.
6. Pola Istirahat/ tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa tidur lelap 6-7 jam perhari tanpa gangguan.
Saat dikaji : pasien tidur kurang 5 jam perhari dan sering terbangun
7. Pola personal hygine
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa mandi 2 x perhari, sikat gigi 2x, Keramas 1 x
dalam 3 hari tanpa bantuan.
Saat dikaji : pasien hanya diseka dan dibantu oleh keluarganya.
8. Temperatur Suhu
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa menggunakan selimut jika kedinginan, suhu
normal.
Saat dikaji : tubuh pasien teraba hangat,Suhu klien 36,7 0 C.
9. Rasa Aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa nyaman ditengah – tengah keluarganya, di
lingkungan dan kondisi rumah juga membuat pasien merasa aman.
Saat dikaji : pasien kurang nyaman karena nyeri nya mengganggu.
P : Nyeri terasa saat pasien beraktivitas maupun istirahat
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian kiri bawah menjalar sampai punggung.
S : Skala nyeri 8
T : nyeri terus menerus durasi setiap waktu
10. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa solat 5 waktu seperti biasa.
Saat dikaji : pasien tidak bisa tepat waktu dalam memenuhi kebutuhan spiritualnya.
 11. Kebutuhan bekerja
Sebelum dikaji : pasien mengatakan kadang bekerja sebagai pegawai swasta dari pagi
sampai sore saat sholat pasien pulang dan istirahat sebentar.
Saat dikaji : pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan bekerja, karena sedang sakit dan
harus dirawat di RS.
12. Kebutuhan bermain
Sebelum sakit : pasien mengatakan hanya dirumah, kadang–kadang kerumah tetangga
atau kerumah anaknya bermain dengan cucunya., pasien jarang berolahraga
Saat dikaji : pasien tidak bisa memenuhi kebutuhan bermainnya karena sakit, tidak
bisa beranjak dari tempat tidurnya
13. Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa berkomunikasi dengan lancar menggunakan
bahasa jawa.
Saat dikaji : pasien bicara dengan bahasa jawa dan bahasa Jawa lancar, tapi agak
lemah.
14. Kebutuhan Belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakitnya
Saat dikaji : pasien mengetahui penyakitnya.

D. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : cukup baik
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : TD 122/75 mm/ hg, N : 54 x/ menit, S: 36,7 0 C ,RR ; 20 x / menit, SPO2: 98 %
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Tidak ada benjolan/kanker kolon, tidak ada lesi dikepala, penyebaran rambut
merata, rambut bersih, hitam dan beruban, tidak ada ketombe.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Inspeksi : Konjungtivaanemis, posisi dan kesejajaran mata normal, dilatasi pupil normal,
ada reaksi dengan cahaya, tidak memakai kacamata, fungsi penglihatan normal
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Telinga
Inspeksi : Bentuk dan ukuran telinga normal, tidak ditemukan pembengkakan, telinga
dalam keadaan bersih, ketajaman pendengaran normal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekand.
d. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung normal, simetris, pernapasan cuping hidung, bersih, tidak ada
pembengkakan, tidak ada secret
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir : mukosa bibir kering,
rongga mulut : jumlah gigi lengkap,
lidah : bersih, warna lidah putih
f. Leher
Inspeksi : bentuk normal, simetris, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, teraba nadi karotisg
g. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara paru-paru sonor (normal), suara jantung pekak
Auskultasi: S1-S2, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan seperti ronkhi,
wheezing, snoringh.
h. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, tidak ada jejas perut tampak datar
Auskultasi : Peristaltik normal (20x/menit)
Palpasi : terdapat nyeri tekan
Perkusi : Timpani
i. Ekstremitas
- Ekstremitas Atas
Inspeksi : gerak tangan antara dekstra dan sinistra seimbang, kekuatan otot
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa
- Ekstremitas Bawah
Inspeksi : kekuatan otot dekstra sinistra 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa.
j. Kulit dan kuku
Inspeksi : Kulit : kulit lembab, warna kulit kuning langsat, turgor kulit baik, Kuku : kuku
pendek dan bersih
Palpasi : CRT 2 detik Keadaan lokalKondisi umum pasien biasanya adalah
composmentis degan nilai GCS 14 -15
 Pengkajian Nyeri :
P : Nyeri terasa saat pasien beraktivitas
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian kiri bawah menjalar sampai ke punggung
S : Skala Nyeri 8
T : Nyeri terus menerus dengan durasi setiap waktu
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan : Thoraks PA/AP (II) BPJS

No RO : 7908
APEKS KEDUA PULMO BERSIH CORAKAN BRONCHOVASKULER NORMAL SINUS
CF LANCIP , DIAFRAGMA LICIN CTR > 0,5
KESAN : CORAKAN PULMO NORMAL CARDIOMEGALI
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Hematologi rutin
Hemoglobin 14.3 g/dL 13.2-17.3
Leukosit 10.5 Ribu/ uL 3.8–10.6
Trombosit 18.3 Ribu/ uL 150-440
Eritrosit 4.6 10^6/ uL 4.4–5.9
Hematokrit 41 % 40-52
Hitung jenis
Eosinofil 2.3 % 2-4
Basofil 0.1 % 0-1
Neutrofil 86.9 H % 50-70
Limfosit 7.2 L % 25-40
Monosit 3.5 % 2-8
MCV 90.1 fL 80-100
MCH 31.4 Pg 26-34
MCHC 34.8 g/dL 32-36
KIMIA KLINIK
SGOT 36 U/I < 37
SGPT 13 U/I < 42
Gula darah sewaktu 102 mg/ dL 70-140
Ureum 38 mg/dL 10-50
Creatinin 1.0 mg/dL 0.6-1.1
IMMUNOSERELOGI
HBsAG Reaktif .. Non Reaktif
SARS-CoV-2
Antingen Test
Sars Cov-2 Rapid Negatif Negatif
Antingen