Nama : Nurul Asfiya

NIM : A02020045
Prodi : D3 Keperawatan Semester 2
Tugas Resume

DOKUMENTASI KEPERAWATAN MANUAL DAN ELEKTRONIK

Definisi

Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien,

kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang
diterimanya.

Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan
dilaksanakan

Dokumentasi elektronik

Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah suatu modul keperawatan yang

dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.

Sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi,
fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan, occupational therapies.

Dokumentasi tertulis

Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini

dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik
termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan diIndonesia

Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual

a) Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan tim kesehatan lain
b) Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
c) Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik

a) Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.

b) Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
c) Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
d) EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.
e) Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam
pengambilan keputusan yang cepat.
f) Meningkatkan produktivitas bekerja.
g) Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan

Keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer

a) Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
b) Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan
c) Accessibility, Legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua
pasien dan suatu lokasi

Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual

a) Lembar pengkajian, dengan jelas menggambarkan data-data yang perlu dikurnpulkan,

perawat tinggal mengisi data sesuai dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian
b) Catatan perawat berbentuk narasi, deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif
c) Catatan bentuk SOAP, pencatatan SOAP digunakan dengan catatan medik yang
berorientasi pada masalah klien (Problem Oriented Medical Record) yang
menggambarkan kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah. Pencatatan
SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data subyektif, data obyektif, analisis data dan
rencana

Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik

a) Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification for Nursing Practice

(ICPN) menggunakan Windows 2000 dan dirancang dengan sedemikian rupa kusus untuk
dokumentasi keperawatan.
b) Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata menggunakan sumbu ICNP dan
untuk menentukan hubungan tiap konsep, artinya langkah-langkah asuhan
keperawatannya berurutan mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-
evaluasi.
c) Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti legal telah
menjalankan asuhan keperawatan kepada klien

Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)

a) ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di kertas, karena layar pada
sistem aplikasi ini dapat menunjukan catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal
masuk sampai tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya
b) Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih cepat dan mudah dikarenakan perawat
hanya tinggal memasukkan nama dan nomer registrasi ke dalam ICNP
c) Perawat juga dapat mencari informasi yang dibutuhkan dalam pengambilan keputusan
penting bagi pasien, sehingga dapat mengurangi kejadian medication error

Kekurangan dalam penggunaan dokumentasi ICNP

a) Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan ICNP, sedangkan saat ini
masih ada perawat yg menggunakan dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan
ICNP tisak maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap ICPN masih
berbeda.
b) Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini mendukung untuk
penyimpanan data namun kurang mendukung dalam komunikasi dan kerja sama antar
petugas kesehatan.
c) Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses keperawatan, sehingga dapat
menghambat pemahaman mngenai penggunaan sistem tersebut
d) Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang digunakan sehingga
mempengaruhi kesehatannya