Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang

: 6 Oktober 2014
: 06.00 wib
: 19 bed 48

No. Register : 111996xx


Tgl. MRS
: 30 September 2014

I. Pengkajian
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. T
: 32 tahun
: Perempuan
: Ds. Sumber Manjing Kulon Rt27/rw08 Malang
: Kawin
: Islam
: SD
: IRT

2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien

: Tn. S
: 44 tahun
: Laki-laki
: swasta
: Ds. Sumber Manjing Kulon Rt27/rw08 Malang
: Suami

B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan ada benjolan di payudara kiri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di payudara kirinya
Jika terdapat nyeri, kaji :
P : adanya benjolan di payudara kiri
Q : Terasa senut-senut
R : payudara kiri
S :6
T : saat di sentuh payudaranya
C. DIAGNOSA MEDIS
Ca Mammae
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan dua bulan yang lalu, tepatnya saat lebaran, ketika mandi sabunan
teraba ada benjolan di payudara kiri, tidak terasa sakit. Kemudian sebulan kemudian
pasien memeriksakan dirinya ke dokter praktik umum Pondomulyo dan di minta
untuk USG dan hasilnya masih ragu-ragu, kemudian dokternya menyarankan ke RS
Panti Nirmala, dari dokter Panti Nirmala tanggal 29 September 2014 diminta untuk
USG abdomen dan Rontgen Thorax dan memeriksakan lanjut ke RSSA. Pada tanggal
30 pasien MRS di RSSA dengan rencana operasi mastectomy dan di rawat di ruang
19 menunggu jadwal operasi.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan Pasien tidak pernah mengalami peyakit yang sama seperti saat ini
dan tidak pernah menjalani operasi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit keturunan seperti diabetes, tekanan darah tinggi, Tbc atau sebagainya
kecuali Ayah dari suaminyamemiliki penyakit asma.

Genogram :

Tn. S

Keterangan :

Ny.T

Meninggal

tinggal serumah

laki-laki

Klien

perempuan

Garis keturunan

E. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN


1. Pola Aktivitas Sehari-hari
a. Nutrisi & Cairan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk
pauk dan sayuran, minum kurang lebih 7 gelas sehari. Saat dirumah sakit klien
menghabiskan makanyang di sediakan , pasien terpasang infus NS 20 tts/menit
dan mendapat Diit TKTP E: 1900 Kal P: 75 gr L: 58 gr KH 285 gr.
b. Eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi
hari. Dan Saat di rumah sakit frekuensi BAB klien sama 1 kali sehari
c. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan
waktunya di rumah untuk mengurus anaknya dan menjaga toko sembako yang
ada di rumahnya. Saat pasien di rumah sakit, masih dapat beraktivitas untuk
memenuhi kebutuhan dasar secara mandiri karena masih belum terpasang infus
dan rasa sakitnya masih dapat di kontrol.
d. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa biasa tidur tiap harinya mulai
pukul 21.00-04.00 wib dan kadang siang hari tidur 1 jam. Saat di rumah sakit
klien mengatakan agak sulit tidur karena merasa berisik ramai pasien.
e. Pola Kebersihan diri
Sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari dengan sabun mandi, gosok gigi sehari
sekali, dan keramas 2 hari sekali menggunakan sampo. Saat sakit di rumah sakit
kebersihan diri masih sama seperti di rumah mandi 2 kali sehari karena masih
mampu melakukan sendiri.
2. Riwayat Psikologi
a. Status emosi

Pasien menanyakan kapan operasinya karena sudah lama menunggu. Pasien


menanyakan tentang bagaimana operasinya di angkat semua apa hanya diambil
tumornya saja. Pasien tampak khawatir.
b. Gaya Komunikasi
Pola komunikasi spontan, menjawab setiap pertanyaan dengan jelas dan
kooperatif.
c. Pola pertahanan
Mekanisme koping pasien cukup baik.
d. Riwayat sosial
Pasien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga,
tetangga, dan teman-temannya. klien mengatakan aktif di aktivitas di luar rumah
seperti mengikuti arisan, pengajian.
e. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan rajin menjalankan ibadah sholat 5 waktu di rumah. Selama di
rumah sakit pasien masih menjalankan ibadah sholat di masjid dekat kamar rawat
inapnya sembari menunggu jadwal operasi.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Pasien tampak cukup baik, kesadaran kompos mentis
2.
Pemeriksaan tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,80 C
3. Pemeriksaan Head to Toe
1) Kepala
Kepala klien bentuk bulat/brakhiocephalus, rambut klien hitam lurus, penyebaran
rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi.
2) Wajah
Wajah tampak simetris, warna kulit tidak pucat, tidak terdapat edema,tidak
terdapat lesi, tidak terdapat nyeri tekan.
3) Mata
Mata simetris, Konjungtiva tidak anemis, Sklera anikterik, tidak ada edema pada
palpebrae.
4) Telinga

Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.
5) Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung.
6) Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, lembab, tidak
sianosis, tidak ada kelainan congenital, tidak terdapat lidah jatuh.
7) Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8) Thorak
Inspeksi thorak : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas
(retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 24 x/menit,
payudara tidak mengalami perubahan bentuk, tidak adanya pembengkakan,
tidak adanya cairan yang keluar dari putting susu, kulit payudara tidak tampak

mengkerut.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat fraktur
thorak, teraba massa solid kuadran lateral pada payudara kiri, ukuran 2 x 1 x1

cm, batas tegas, tidak mobile, nyeri tekan (+).


Perkusi thoraks : Perkusi paru sonor
Auskultasi thoraks :Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9) Jantung
Heart rate 84x/menit, inctus cordis (-) perkusi jantung pekak, BJ I & II terdengar
tunggal. Tidak ada bunyi jantung tambahan.
10) Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit elastis, tidak terdapat lesi
ataupun nodul masa, bising usus 8x /menit, perkusi timpani.
11) Genetalia dan perineal
Tidak terkaji ( tidak terpasang kateter)
12) Ekstremitas
Kekuatan otot atas : 5/5
Kekutan otot bawah : 4/5

13) Pemeriksaan fungsi neurologis


GCS : 4-5-6
Nyeri kepala (-), Kaku kuduk (-), mual (+), muntah (-)

G. DATA PENUNJANG
Laboratorium 29 September 2014
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Kimia Hemostasis
PPT
pasien
INR
APTT
pasien

Kesimpulan
Laboratorium 30 September 2014

Hasil

Nilai Rujukan Dewasa


Normal

14,10 g/dL
4,84 106/ L
10,11 103/L
40,10 %
322 103/L
82,90 fL
29,10 pg
35,20 g/dL
12,70 %
10,3fL
9,6fL
21,8 %
0,31%

11,4 -15,1
4,0-5,0
4,7-11, 3
38-42
142-424
80-93
27-31
32- 36
11,5-14, 5
9-13
7,2-11,1
15,0-25, 0
0,15-0, 4

0,3 %
0,3 %
64,6 %
30,3 %
4,5 %

0-4
0-1
51-67
25-33
2-5

10,70 detik
0,93

11,5-11,8
0,8 1,30

36,60 detik

27,4-28,6

PPT dan APTT dalam batas normal

Kimia Klinik
Elektrolit serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT
ALT/SGPT
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin

136 mmol/L
4,38 mmol/L
107 mmol/L

136-145
3,5-5,0
98-106

14 U/L
10 U/L

0-32
0-33

96 mg/dL

< 200

33,20 mg/dL
0,64 mg/dL

16,6-48,5
< 1,2

USG Abdomen (29 September 2014)


Hasil: tidak di dapatkan kelainan. Tidak di dapatkan nodul metastase pada hepar
USG Mamae Dekstra dan Sinistra (29 September 2014)
Mammae dekstra : tidak di dapat kelainan
Mammae sinistra :
Cutis dan subkutis normal, tampak masa solid batas tidak tegas tepi tidak rata, curiga.
Sisertai calsifikasi pada jam 3-4 perifer ukuran 1,2x1,0x1,1 cm. Massa tidak melekat
pada otot. Tampak lymphadenopathy axila sinistra bentuk oval tepi regular disertai
central hyllar sign. Ukuran 1,2 x 0,4 cm.
Kesimpulan : Massa solid mammae sinistra disertai lympadenopaty axylla sinistra : sub
malignancy.

Rontgen Thorak PA (29 September 2014)


Hasil: Jantung, Paru, sinus dan diagpragma dalam batas normal
H. TERAPI TINDAKAN
Rencana tindakan operasi : Eksisi + K/p MRM
Persiapan pre Op:
Puasa 6 jam , Infus RL 100 cc/ jam (selama puasa)
Inj. Metoclopamid 10 mg
Ranitidin 50 mg
Post Op :
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Ranitidin 2x 50 mg
Ketorolak 3 x 30 mg

Analisa Data
No.
Tgl/Jam
1.
06-10-14
06.00 wib

Analisa data
Etiologi
DS:
Agen cedera biologis
Pasien mengatakan nyeri pada (kanker payudara)
payudara kirinya
Pengkajian nyeri
P : adanya benjolan di payudara
kiri
Q : Terasa senut-senut
R : payudara kiri
S :6
T : saat di sentuh payudaranya
DO:

Masalah
Nyeri Akut

06-10-14
06.00 wib

Terdapat massa solid mammae


sinistraberukuran 1,2x1,0x1,1 cm
(hasil USG mammae 29/09/2014)
TTV:
TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,80 C
DS :
Perubahan status
Pasien
menanyakan
tentang kesehatan (kanker
bagaimana operasinya kira-kira payudara)
nantinya di angkat semua apa hanya
diambil tumornya saja.

Ansietas

DO :
Pasien tampak khawatir dan
bertanya-tanya tentang operasinya.
3

06-10-14
06.00 wib

DS :
Kurang informasi
Pasien
menanyakan
tentang
benjolan yang ada di payudaranya,
jika nanti ganas apakah harus
diradiasi 25 kali
DO :
Pasien tampak bingung dan
bertanya-tanya tentang pengobatan
penyakitnya
Pendidikan akhir pasien adalah
sekolah dasar
Pasien tidak memiliki riwayat MRS

Kurang
pengetahuan
tentang penyakit

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah


1. Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis (kanker payudara)
2. Ansietas b/d perubahan status kesehatan (kanker payudara)
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit b/d kurang informasi

No
I

Intervensi Keperawatan
Tgl/jam
Diagnosa Keperawatan
06-10-14
06.20 wib

Nyeri akut b.d dengan


agen cedera biologis

Tujuan + Kriteria Hasil


NOC:
1. Nyeri terkontrol

Intervensi
Manajemen nyeri (1400)
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,

06-10-14 5. Ansietas b/d perubahan


4. 06.20 wib status kesehatan

2. Tingkat Nyeri
3. Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
jam, klien dapat :
1. Mengontrol nyeri, de-ngan
indikator:
- Mengenal faktor-faktor
penyebab (5)
- Tindakan pertolongan
non farmakologi (5)
- Menggunakan anal-getik
(5)
- Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada tim
kesehatan (5)
- Nyeri terkontrol (5)
2. Menunjukkan tingkat
nyeri, dengan indikator:
- Melaporkan nyeri(5)
- Frekuensi nyeri (5)
- Lamanya episode nyeri
(5)
- Ekspresi nyeri; wajah (5)
- Perubahan respirasi rate
(5)
- Perubahan tekanan darah
(5)
- Kehilangan nafsu makan
(5)
3. Tingkat kenyamanan
dengan indicator :
- Klien melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi (5)
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama 1x 24 jam kecemasan
klien teratasi dgn kriteria
hasil:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan

karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, dan beratnya
nyeri.
2. Observasi respon
ketidaknyamanan secara verbal dan
non verbal.
3. Pastikan klien menerima
perawatan analgetik dg tepat.
4. Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk mengetahui
respon penerimaan klien terhadap
nyeri.
5. Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
6. Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun potensial.
7. Sediakan lingkungan yang
nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan nyeri.
9. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk meringankan nyeri.

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur

mengungkapkan gejala
cemas (5)
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
(5)
3. Vital sign dalam batas
normal (5)
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
(5)

06-10-14 7. Kurang pengetahuan


6. 06.20 wib tentang penyakit b/d
kurang informasi

NOC:
- Kowlwdge : disease process
- Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan (5)
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar (5)
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya (5)

4. Temani pasien untuk


memberikan keamanan dan
mengurangi takut
5. Berikan informasi faktual
mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
6. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
7. Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
8. Dengarkan dengan penuh
perhatian
9. Identifikasi tingkat kecemasan
10. Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
11. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
NIC :
Teaching Disease Prosess (5602)
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
2. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
8. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
9. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion

4.

07-10-14 8. Kerusakan integritas


16.00 wib kulit b/d pembedahan

5.

07-10-14 9. Gangguan citra tubuh


19.00 wib b/d tindakan
mastektomi

dengan cara yang tepat atau


diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
NIC : Pressure Management
NOC :
11 Anjurkan pasien untuk
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
menggunakan pakaian yang
Wound Healing : primer dan
longgar
sekunder
11 Jaga kebersihan kulit agar tetap
Setelah dilakukan tindakan
bersih dan kering
keperawatan selama 7 x 24
11 Mobilisasi pasien (ubah posisi
jam diharapkan kerusakan
pasien) setiap dua jam sekali
integritas kulit pasien teratasi
11 Oleskan lotion atau
dengan kriteria hasil:
minyak/baby oil pada derah
1. Integritas kulit yang baik
yang tertekan
bisa dipertahankan
11 Memandikan pasien dengan
(sensasi, elastisitas,
sabun dan air hangat
temperatur, hidrasi,
11 Kaji lingkungan dan peralatan
pigmentasi) (5)
yang menyebabkan tekanan
2. Tidak ada luka/lesi pada
11 Observasi luka : lokasi,
kulit (5)
dimensi, kedalaman luka,
3. Menunjukkan
karakteristik,warna cairan,
pemahaman dalam proses
granulasi, jaringan nekrotik,
perbaikan kulit dan
tanda-tanda infeksi lokal,
mencegah terjadinya
formasi traktus
sedera berulang (5)
11
Ajarkan pada keluarga tentang
4. Mampu melindungi kulit
luka dan perawatan luka
dan mempertahankan
11 Kolaburasi ahli gizi pemberian
kelembaban kulit dan
diae TKTP, vitamin
perawatan alami (5)
111 Cegah kontaminasi feses dan
5. Menunjukkan terjadinya
urin
proses penyembuhan luka
111 Lakukan tehnik perawatan luka
(5)
dengan steril
111 Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
NOC:
NIC :
Body image
Body image enhancement
Self esteem
1. Kaji secara verbal dan
Setelah dilakukan tindakan
nonverbal respon klien
keperawatan selama 1 x 24
terhadap tubuhnya
jam diharapkan gangguan
2. Monitor frekuensi mengkritik
citra tubuh pasien teratasi
dirinya
dengan kriteria hasil:
3. Jelaskan tentang pengobatan,
1. Body image positif (5)
perawatan, kemajuan dan

2. Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal (5)
3. Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh (5)
4. Mempertahankan
interaksi sosial (5)

prognosis penyakit
4. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
5. Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
6. Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan


No. Tgl/Jam
Dx
I 06-10-14
15.30

15.40

15.50
16.00

III

06-10-14

Implementasi

Tgl/Jam

Evaluasi

1. Melakukan pengukuran
skala nyeri
2. Mengobservasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Mengajarkan
pengggunaan teknik
relaksasi nafas dalam jika
nyeri dirasa kuat
4. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat untuk
meringankan nyeri.
5. Mengukur tanda-tanda
vital
1. Mengkaji tingkat

06-10-14
16.10

S:
Pasien mengatakan nyerinya masih
terasa tapi tidak kuat
O:
- Skala nyeri 5,
- grimace tidak ada
- pasien mampu mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
- TTV TD: 110/70 mmHg N: 82
x/m RR : 20 x/m S: 36,8C
A:
Masalah teratasi sebagian

06-10-14

P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
S:

TTD

16.15
16.17
16.20

2.

3.

16.25
4.
16.30
5.

II

06-10-14
19.30
19.35
19.40
19.45
19.50

19.55

20.00

07-10-14
15.30

pengetahuan pasien
Menlaskan patofisiologi
dari penyakit dengan cara
yang mudah dipahami
Menggambarkan tanda
dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang mudah
dipahami
Menggambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang mudah dipahami
Mendiskusikan pilihan
terapi atau penanganan
penanganan penyakit

16.40

pasien mengatakan saat ini lebih


memahami tentang kondisi
penyakit yang di alaminya
O:
- Pasien mampu menyebutkan
nama dan penjelasan singkat
tentang penyakit
- pasien mampu menyebutkan
tanda dan gejala penyakitnya
- Mampu menjelaskanterapi
penanganan penyakitnya

1. Menggunakan pendekatan
yang komunikatif dan
menenangkan pasien
2. Menjelaskan prosedur dan
apa yang dirasakan selama
operasi
3. Menganjurkan keluarga
menemani pasien untuk
memberikan keamanan
4. Memberikan informasi
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
5. Menginstruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
6. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
dan persepsi mengenai
penyakitnya
7. Memonitor vital sign

06-10-14
20.15

1. Melakukan pengkajian
nyeri

07-10-14
16.00

A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi
S:
Pasien
mengatakan
sudah
perasaannya lebih tenang dan
menerima apapun kondisinya
setelah operasi nantinya.
O:
Pasien tampak tenang tidak
menunjukkan kegelisahan.
Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan
benar.
Terlihat pasien ditemani ibu dan
suaminya
TTV TD: 110/70 mmHg N: 82
x/m RR : 20 x/m S: 36,8C
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Pukul : 20.00 wib
S:

15.35
15.40

15.45

IV

07-10-14
16.30
16.35
16.40
16.45
16.50

2. Mengobservasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
4. Mengukur tanda-tanda
vital

1. Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
4. Mengobservasi luka, ada
tidaknya pembengkakan
5. Memerikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
6. Mengukur tanda-tanda
vital

Pasien mengatakan nyeri pada


luka operasi
Pengkajian nyeri
P : setelah operasi
Q : Terasa perih
R : payudara kiri
S :7
T : saat bergerak
O:
Post Operasi pukul 13.00 wib
(Radical Nastectomy, Wide eksisi
dan diseksi axilla)
Pasien tampak tegang dan
menahan rasa sakitnya
pasien mampu mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 79 x/m
RR : 20 x/m
S: 37C
A:
Masalah teratasi sebagian

07-10-14
17.00

P:
Lanjutkan Intervensi 1-4
S:
Pasien mengatakan habis
dioperasi di mamae sebelah kiri
O:
Terdapat luka post op pada
payudara kiri dan aksila
Terdapat drain pada lukabedah
pada mammae sinistra
Luka terbalut kassa
TD : 110/70 mmHg
S : 37oC
N : 79 x/m
RR : 20 x/m
A:
masalah teratasi sebagian

07-10-14
19.30

1. Mengkaji secara verbal


dan nonverbal respon
klien terhadap tubuhnya
2. Memberikan dorongan
positif agar pasien mu
mematuhi program
pengobatan
3. Mendorong klien
mengungkapkan
perasaannya

P:
lanjutkan intervensi 1-6
intervensi terlampir diatas pada
intervensi keperawatan
07-08-14 S:
20.00
Pasien mengatakan menerima
kondisinya saat ini jika nantinya
harus radiasi 25 kali pasien
bersedia menjalankannya
O:
Pasien dapat mengungkapkan
perasaannya terkait kondisi kepada
perawat
A: Masalah teratasi

08-10-14
09.00
09.05
09.10

09.20
12.00

IV

08-10-14
11.00

1. Melakukan pengukuran
skala nyeri
2. Mengobservasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
4. Mengukur tanda-tanda
vital
5. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
ketorolac 30 mg iv

1. Mengkaji luka post operasi


2. Melakukan observasi
tanda-tanda vital

P: Hentikan intervensi
08-10-14 S:
13.00
Pasien mengatakan nyerinya sudah
mulai berkurang
O:
- Skala nyeri 6,
- grimace ada
- pasien mampu mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
- TTV
TD: 100/70 mmHg
N: 76 x/m
RR : 24 x/m
S: 37C
A:
Masalah teratasi sebagian

08-10-14
13.00

P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
S:
pasien mengatakan terdapat luka
operasi di payudara kiri
O:
tidak terdapat odema pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 100/70 mmHg

S : 37oC
N : 76 x/m
RR : 24 x/m
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-2

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI PERTAMA POST OPERASI


Selasa, 07 Oktober 2014
Data Subyektif
Pasien mengatakan
nyeri pada luka
operasi
Pengkajian nyeri
P : setelah
operasi
Q : Terasa perih
R : payudara kiri
S :7
T : saat bergerak

Data Objektif
Post Operasi pukul
13.00 wib
(Radical Nastectomy,
Wide eksisi dan
diseksi axilla)
Pasien tampak tegang
dan menahan rasa
sakitnya

Diagnosa Kep.
Nyeri akut b/d
pembedahan

1.
2.

3.

4.

5.
6.

Intervensi
Kaji skala nyeri
Observasi respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan
non verbal.
Ajarkan
pengggunaan teknik
relaksasi nafas
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat untuk
meringankan nyeri.
Monitor tanda-tanda
vital
Kolaborasi
pemberian analgesik

Impementasi
Pukul : 15.30 wib
1. Melakukan
pengukuran skala
nyeri
2. Mengobservasi
respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan non
verbal.
3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi
nyeri
4. Mengukur tandatanda vital
5. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
ketorolac 30 mg

Evaluasi
Pukul : 20.00 wib
S:
Pasien
mengatakan
nyerinya masih terasa
tapi tidak kuat
O:
- Skala nyeri 4,
- grimace tidak ada
- pasien mampu
mempraktekkan
teknik relaksasi
nafas dalam
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 79 x/m
RR : 20 x/m
S: 37C
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5

Pasien mengatakan
habis dioperasi di

Terdapat luka
post op

Kerusakan integritas
kulit b/d pembedahan

1. Kaji luka, awasi


adanya odema, pada

Pukul : 16.30 wib


1. Mengkaji luka post

Pukul 17.00 wib


S:

mamae sebelah
kiri

Ada balutan di
mamae kiri dan
aksila
Terdapat drain
pada lukabedah
pada mammae
sinistra

insisi
2. Jangan melakukan
observasi TTV pada
insisi yang sakit
3. Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
steril

operasi
2. Melakukan observasi
tanda-tanda vital

pasien mengatakan
terdapat luka operasi di
payudara kiri dan ketiak
kiri
O:
tidak terdapat odema
pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 110/70 mmHg
S : 37oC
N : 79 x/m
RR : 20 x/m
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-3

pasien mengatakan
takut jika lukanya
tidak sembuh
dengan baik

- pasien sering
bertanya tentang
lukanya
-Pasien tampak
sering
memperhatikan
lukanya

Gangguan citra tubuh


b/d tindakan
mastektomi

1. Dorong pasien untuk


mengutarakan
perasaannya
2. Berikan dorongan
positif agar pasien
mu mematuhi
program pengobatan

Pukul : 19.30 wib


1. Mendorong pasien
untuk mengutarakan
perasaannya
2. Menganjurkan pasien
untuk mematuhi
program pengobatan
setelah operasi

Pukul: 20.00 wib


S:
Pasien mengatakan
menerima kondisinya
saat ini jika nantinya
harus radiasi 25 kali
pasien bersedia
menjalankannya
O:
Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya terkait

kondisi kepada perawat


A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN HARI KEDUA POST OPERASI


Rabu, 08 Oktober 2014
Data Subyektif
Pasien mengatakan
nyeri pada luka
operasi
Pengkajian nyeri
P : setelah
operasi
Q : Terasa perih
R : payudara kiri
S :8
T : saat bergerak

Data Objektif
Post Operasi hari
kedua
(Radical Nastectomy,
Wide eksisi dan
diseksi axilla)
Pasien tampak tegang
dan menahan rasa
sakitnya

Diagnosa Kep.
Nyeri akut b/d
pembedahan

1.
2.

3.

4.

5.
6.

Intervensi
Kaji skala nyeri
Observasi respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan
non verbal.
Ajarkan
pengggunaan teknik
relaksasi nafas
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat untuk
meringankan nyeri.
Monitor tanda-tanda
vital
Kolaborasi
pemberian analgesik

Impementasi
Pukul : 09.00 wib
6. Melakukan
pengukuran skala
nyeri
7. Mengobservasi
respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan non
verbal.
8. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi
nyeri
9. Mengukur tandatanda vital
10. Mengkolaborasi
pemberian analgetik

Evaluasi
Pukul : 13.00 wib
S:
Pasien mengatakan
nyerinya terasa kuat
O:
- Skala nyeri 6,
- grimace ada
- pasien mampu
mempraktekkan
teknik relaksasi
nafas dalam
- TTV
TD: 100/70 mmHg
N: 76 x/m
RR : 24 x/m
S: 37C
A:
Masalah
teratasi
sebagian

ketorolac 30 mg
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
Pasien mengatakan
habis dioperasi di
mamae sebelah
kiri

Terdapat luka
post op hari
kedua
Ada balutan di
mamae kiri dan
aksila
Terdapat drain
pada lukabedah
pada mammae
sinistra

Kerusakan integritas
kulit b/d pembedahan

1. Kaji luka, awasi


adanya odema, pada
insisi
2. Jangan melakukan
observasi TTV pada
insisi yang sakit
3. Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
steril

Pukul : 11.00 wib


3. Mengkaji luka post
operasi
4. Melakukan observasi
tanda-tanda vital

Pukul 13.15 wib


S:
pasien mengatakan
terdapat luka operasi di
payudara kiri
O:
tidak terdapat odema
pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 100/70 mmHg
S : 37oC
N : 76 x/m
RR : 24 x/m
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-3