Tanggal Pengkajian
Jam Pengkajian
Ruang
: 6 Oktober 2014
: 06.00 wib
: 19 bed 48
I. Pengkajian
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
: Ny. T
: 32 tahun
: Perempuan
: Ds. Sumber Manjing Kulon Rt27/rw08 Malang
: Kawin
: Islam
: SD
: IRT
2. Penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien
: Tn. S
: 44 tahun
: Laki-laki
: swasta
: Ds. Sumber Manjing Kulon Rt27/rw08 Malang
: Suami
B. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan ada benjolan di payudara kiri
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri di payudara kirinya
Jika terdapat nyeri, kaji :
P : adanya benjolan di payudara kiri
Q : Terasa senut-senut
R : payudara kiri
S :6
T : saat di sentuh payudaranya
C. DIAGNOSA MEDIS
Ca Mammae
D. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan dua bulan yang lalu, tepatnya saat lebaran, ketika mandi sabunan
teraba ada benjolan di payudara kiri, tidak terasa sakit. Kemudian sebulan kemudian
pasien memeriksakan dirinya ke dokter praktik umum Pondomulyo dan di minta
untuk USG dan hasilnya masih ragu-ragu, kemudian dokternya menyarankan ke RS
Panti Nirmala, dari dokter Panti Nirmala tanggal 29 September 2014 diminta untuk
USG abdomen dan Rontgen Thorax dan memeriksakan lanjut ke RSSA. Pada tanggal
30 pasien MRS di RSSA dengan rencana operasi mastectomy dan di rawat di ruang
19 menunggu jadwal operasi.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan Pasien tidak pernah mengalami peyakit yang sama seperti saat ini
dan tidak pernah menjalani operasi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit keturunan seperti diabetes, tekanan darah tinggi, Tbc atau sebagainya
kecuali Ayah dari suaminyamemiliki penyakit asma.
Genogram :
Tn. S
Keterangan :
Ny.T
Meninggal
tinggal serumah
laki-laki
Klien
perempuan
Garis keturunan
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada
pengeluaran darah maupun cairan.
5) Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung.
6) Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, lembab, tidak
sianosis, tidak ada kelainan congenital, tidak terdapat lidah jatuh.
7) Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8) Thorak
Inspeksi thorak : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas
(retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 24 x/menit,
payudara tidak mengalami perubahan bentuk, tidak adanya pembengkakan,
tidak adanya cairan yang keluar dari putting susu, kulit payudara tidak tampak
mengkerut.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat fraktur
thorak, teraba massa solid kuadran lateral pada payudara kiri, ukuran 2 x 1 x1
G. DATA PENUNJANG
Laboratorium 29 September 2014
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
PDW
MPV
P-LCR
PCT
Hitung Jenis
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Kimia Hemostasis
PPT
pasien
INR
APTT
pasien
Kesimpulan
Laboratorium 30 September 2014
Hasil
14,10 g/dL
4,84 106/ L
10,11 103/L
40,10 %
322 103/L
82,90 fL
29,10 pg
35,20 g/dL
12,70 %
10,3fL
9,6fL
21,8 %
0,31%
11,4 -15,1
4,0-5,0
4,7-11, 3
38-42
142-424
80-93
27-31
32- 36
11,5-14, 5
9-13
7,2-11,1
15,0-25, 0
0,15-0, 4
0,3 %
0,3 %
64,6 %
30,3 %
4,5 %
0-4
0-1
51-67
25-33
2-5
10,70 detik
0,93
11,5-11,8
0,8 1,30
36,60 detik
27,4-28,6
Kimia Klinik
Elektrolit serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Kimia Klinik
Faal Hati
AST/SGOT
ALT/SGPT
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
136 mmol/L
4,38 mmol/L
107 mmol/L
136-145
3,5-5,0
98-106
14 U/L
10 U/L
0-32
0-33
96 mg/dL
< 200
33,20 mg/dL
0,64 mg/dL
16,6-48,5
< 1,2
Analisa Data
No.
Tgl/Jam
1.
06-10-14
06.00 wib
Analisa data
Etiologi
DS:
Agen cedera biologis
Pasien mengatakan nyeri pada (kanker payudara)
payudara kirinya
Pengkajian nyeri
P : adanya benjolan di payudara
kiri
Q : Terasa senut-senut
R : payudara kiri
S :6
T : saat di sentuh payudaranya
DO:
Masalah
Nyeri Akut
06-10-14
06.00 wib
Ansietas
DO :
Pasien tampak khawatir dan
bertanya-tanya tentang operasinya.
3
06-10-14
06.00 wib
DS :
Kurang informasi
Pasien
menanyakan
tentang
benjolan yang ada di payudaranya,
jika nanti ganas apakah harus
diradiasi 25 kali
DO :
Pasien tampak bingung dan
bertanya-tanya tentang pengobatan
penyakitnya
Pendidikan akhir pasien adalah
sekolah dasar
Pasien tidak memiliki riwayat MRS
Kurang
pengetahuan
tentang penyakit
No
I
Intervensi Keperawatan
Tgl/jam
Diagnosa Keperawatan
06-10-14
06.20 wib
Intervensi
Manajemen nyeri (1400)
1. Kaji keluhan nyeri, lokasi,
2. Tingkat Nyeri
3. Tingkat kenyamanan
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x 24
jam, klien dapat :
1. Mengontrol nyeri, de-ngan
indikator:
- Mengenal faktor-faktor
penyebab (5)
- Tindakan pertolongan
non farmakologi (5)
- Menggunakan anal-getik
(5)
- Melaporkan gejala-gejala
nyeri kepada tim
kesehatan (5)
- Nyeri terkontrol (5)
2. Menunjukkan tingkat
nyeri, dengan indikator:
- Melaporkan nyeri(5)
- Frekuensi nyeri (5)
- Lamanya episode nyeri
(5)
- Ekspresi nyeri; wajah (5)
- Perubahan respirasi rate
(5)
- Perubahan tekanan darah
(5)
- Kehilangan nafsu makan
(5)
3. Tingkat kenyamanan
dengan indicator :
- Klien melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi (5)
NOC :
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama 1x 24 jam kecemasan
klien teratasi dgn kriteria
hasil:
1. Klien mampu
mengidentifikasi dan
karakteristik, onset/durasi,
frekuensi, kualitas, dan beratnya
nyeri.
2. Observasi respon
ketidaknyamanan secara verbal dan
non verbal.
3. Pastikan klien menerima
perawatan analgetik dg tepat.
4. Gunakan strategi komunikasi
yang efektif untuk mengetahui
respon penerimaan klien terhadap
nyeri.
5. Evaluasi keefektifan
penggunaan kontrol nyeri
6. Monitoring perubahan nyeri
baik aktual maupun potensial.
7. Sediakan lingkungan yang
nyaman.
8. Kurangi faktor-faktor yang
dapat menambah ungkapan nyeri.
9. Ajarkan penggunaan tehnik
relaksasi sebelum atau sesudah
nyeri berlangsung.
10. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk memilih
tindakan selain obat untuk
meringankan nyeri.
11. Tingkatkan istirahat yang
adekuat untuk meringankan nyeri.
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap pelaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
mengungkapkan gejala
cemas (5)
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
(5)
3. Vital sign dalam batas
normal (5)
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan
(5)
NOC:
- Kowlwdge : disease process
- Kowledge : health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses
penyakit dengan kriteria hasil:
1. Pasien dan keluarga
menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi,
prognosis dan program
pengobatan (5)
2. Pasien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur yang dijelaskan
secara benar (5)
3. Pasien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya (5)
4.
5.
2. Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal (5)
3. Mendiskripsikan secara
faktual perubahan fungsi
tubuh (5)
4. Mempertahankan
interaksi sosial (5)
prognosis penyakit
4. Dorong klien mengungkapkan
perasaannya
5. Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
6. Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil
15.40
15.50
16.00
III
06-10-14
Implementasi
Tgl/Jam
Evaluasi
1. Melakukan pengukuran
skala nyeri
2. Mengobservasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Mengajarkan
pengggunaan teknik
relaksasi nafas dalam jika
nyeri dirasa kuat
4. Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat untuk
meringankan nyeri.
5. Mengukur tanda-tanda
vital
1. Mengkaji tingkat
06-10-14
16.10
S:
Pasien mengatakan nyerinya masih
terasa tapi tidak kuat
O:
- Skala nyeri 5,
- grimace tidak ada
- pasien mampu mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
- TTV TD: 110/70 mmHg N: 82
x/m RR : 20 x/m S: 36,8C
A:
Masalah teratasi sebagian
06-10-14
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
S:
TTD
16.15
16.17
16.20
2.
3.
16.25
4.
16.30
5.
II
06-10-14
19.30
19.35
19.40
19.45
19.50
19.55
20.00
07-10-14
15.30
pengetahuan pasien
Menlaskan patofisiologi
dari penyakit dengan cara
yang mudah dipahami
Menggambarkan tanda
dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit,
dengan cara yang mudah
dipahami
Menggambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang mudah dipahami
Mendiskusikan pilihan
terapi atau penanganan
penanganan penyakit
16.40
1. Menggunakan pendekatan
yang komunikatif dan
menenangkan pasien
2. Menjelaskan prosedur dan
apa yang dirasakan selama
operasi
3. Menganjurkan keluarga
menemani pasien untuk
memberikan keamanan
4. Memberikan informasi
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
5. Menginstruksikan pada
pasien untuk
menggunakan tehnik
relaksasi
6. Mendorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan
dan persepsi mengenai
penyakitnya
7. Memonitor vital sign
06-10-14
20.15
1. Melakukan pengkajian
nyeri
07-10-14
16.00
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan Intervensi
S:
Pasien
mengatakan
sudah
perasaannya lebih tenang dan
menerima apapun kondisinya
setelah operasi nantinya.
O:
Pasien tampak tenang tidak
menunjukkan kegelisahan.
Pasien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan
benar.
Terlihat pasien ditemani ibu dan
suaminya
TTV TD: 110/70 mmHg N: 82
x/m RR : 20 x/m S: 36,8C
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
Pukul : 20.00 wib
S:
15.35
15.40
15.45
IV
07-10-14
16.30
16.35
16.40
16.45
16.50
2. Mengobservasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
4. Mengukur tanda-tanda
vital
1. Menganjurkan pasien
untuk menggunakan
pakaian yang longgar
2. Menjaga kebersihan kulit
agar tetap bersih dan
kering
3. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
4. Mengobservasi luka, ada
tidaknya pembengkakan
5. Memerikan posisi yang
mengurangi tekanan pada
luka
6. Mengukur tanda-tanda
vital
07-10-14
17.00
P:
Lanjutkan Intervensi 1-4
S:
Pasien mengatakan habis
dioperasi di mamae sebelah kiri
O:
Terdapat luka post op pada
payudara kiri dan aksila
Terdapat drain pada lukabedah
pada mammae sinistra
Luka terbalut kassa
TD : 110/70 mmHg
S : 37oC
N : 79 x/m
RR : 20 x/m
A:
masalah teratasi sebagian
07-10-14
19.30
P:
lanjutkan intervensi 1-6
intervensi terlampir diatas pada
intervensi keperawatan
07-08-14 S:
20.00
Pasien mengatakan menerima
kondisinya saat ini jika nantinya
harus radiasi 25 kali pasien
bersedia menjalankannya
O:
Pasien dapat mengungkapkan
perasaannya terkait kondisi kepada
perawat
A: Masalah teratasi
08-10-14
09.00
09.05
09.10
09.20
12.00
IV
08-10-14
11.00
1. Melakukan pengukuran
skala nyeri
2. Mengobservasi respon
ketidaknyamanan secara
verbal dan non verbal.
3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
4. Mengukur tanda-tanda
vital
5. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
ketorolac 30 mg iv
P: Hentikan intervensi
08-10-14 S:
13.00
Pasien mengatakan nyerinya sudah
mulai berkurang
O:
- Skala nyeri 6,
- grimace ada
- pasien mampu mempraktekkan
teknik relaksasi nafas dalam
- TTV
TD: 100/70 mmHg
N: 76 x/m
RR : 24 x/m
S: 37C
A:
Masalah teratasi sebagian
08-10-14
13.00
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
S:
pasien mengatakan terdapat luka
operasi di payudara kiri
O:
tidak terdapat odema pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 100/70 mmHg
S : 37oC
N : 76 x/m
RR : 24 x/m
A:
masalah teratasi sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-2
Data Objektif
Post Operasi pukul
13.00 wib
(Radical Nastectomy,
Wide eksisi dan
diseksi axilla)
Pasien tampak tegang
dan menahan rasa
sakitnya
Diagnosa Kep.
Nyeri akut b/d
pembedahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intervensi
Kaji skala nyeri
Observasi respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan
non verbal.
Ajarkan
pengggunaan teknik
relaksasi nafas
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat untuk
meringankan nyeri.
Monitor tanda-tanda
vital
Kolaborasi
pemberian analgesik
Impementasi
Pukul : 15.30 wib
1. Melakukan
pengukuran skala
nyeri
2. Mengobservasi
respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan non
verbal.
3. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi
nyeri
4. Mengukur tandatanda vital
5. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
ketorolac 30 mg
Evaluasi
Pukul : 20.00 wib
S:
Pasien
mengatakan
nyerinya masih terasa
tapi tidak kuat
O:
- Skala nyeri 4,
- grimace tidak ada
- pasien mampu
mempraktekkan
teknik relaksasi
nafas dalam
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 79 x/m
RR : 20 x/m
S: 37C
A:
Masalah
teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
Pasien mengatakan
habis dioperasi di
Terdapat luka
post op
Kerusakan integritas
kulit b/d pembedahan
mamae sebelah
kiri
Ada balutan di
mamae kiri dan
aksila
Terdapat drain
pada lukabedah
pada mammae
sinistra
insisi
2. Jangan melakukan
observasi TTV pada
insisi yang sakit
3. Lakukan perawatan
luka dengan tehnik
steril
operasi
2. Melakukan observasi
tanda-tanda vital
pasien mengatakan
terdapat luka operasi di
payudara kiri dan ketiak
kiri
O:
tidak terdapat odema
pada luka
Luka terbalut kassa
TD : 110/70 mmHg
S : 37oC
N : 79 x/m
RR : 20 x/m
A:
masalah teratasi
sebagian
P:
lanjutkan intervensi 1-3
pasien mengatakan
takut jika lukanya
tidak sembuh
dengan baik
- pasien sering
bertanya tentang
lukanya
-Pasien tampak
sering
memperhatikan
lukanya
Data Objektif
Post Operasi hari
kedua
(Radical Nastectomy,
Wide eksisi dan
diseksi axilla)
Pasien tampak tegang
dan menahan rasa
sakitnya
Diagnosa Kep.
Nyeri akut b/d
pembedahan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intervensi
Kaji skala nyeri
Observasi respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan
non verbal.
Ajarkan
pengggunaan teknik
relaksasi nafas
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
istirahat untuk
meringankan nyeri.
Monitor tanda-tanda
vital
Kolaborasi
pemberian analgesik
Impementasi
Pukul : 09.00 wib
6. Melakukan
pengukuran skala
nyeri
7. Mengobservasi
respon
ketidaknyamanan
secara verbal dan non
verbal.
8. Menganjurkan
menggunakn teknik
relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi
nyeri
9. Mengukur tandatanda vital
10. Mengkolaborasi
pemberian analgetik
Evaluasi
Pukul : 13.00 wib
S:
Pasien mengatakan
nyerinya terasa kuat
O:
- Skala nyeri 6,
- grimace ada
- pasien mampu
mempraktekkan
teknik relaksasi
nafas dalam
- TTV
TD: 100/70 mmHg
N: 76 x/m
RR : 24 x/m
S: 37C
A:
Masalah
teratasi
sebagian
ketorolac 30 mg
P:
Lanjutkan Intervensi 1-5
Pasien mengatakan
habis dioperasi di
mamae sebelah
kiri
Terdapat luka
post op hari
kedua
Ada balutan di
mamae kiri dan
aksila
Terdapat drain
pada lukabedah
pada mammae
sinistra
Kerusakan integritas
kulit b/d pembedahan