ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN CA MAMMAE ( KANKER PAYUDARA)

DI RUANG AMARILIS 1 RSUD TUGUREJO SEMARANG

Tgl/Jam MRS : 9 Desember 2019 / 07.45 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 10 Desember 2019 / 10.00 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan wawancara
Diagnosa Medis : Ca Mammae
No. Registrasi : 434399

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Pasien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mekarsari RT.05/II, Gunungpati Semarang, Kota
Semarang
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mekarsari RT.05/II, Gunungpati Semarang, Kota
Semarang
Hubungan dengan Pasien : Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri payudara sebelah kana, pasca kemoterapi 4x.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu klien mengeluhkan adanya benjolan di
payudara sebelah kanannya dan sering merasakan sakit, awalnya bejolan
 tersebut berukuran kecil, sampai pada akhirnya pasien dan keluarga
memutuskan untuk memeriksakannya kedokter keluarga terdekat dan
akhirnya dirujuk ke RS untuk operasi pengangkatan benjolan tersebut.
Kemudian setelah dari operasi tersebut mulai September pasien melakukan
kemoterapi setiap 3 minggu sekali. Pada saat kemoterapi ke-4 pasien
diberitahu oleh dokternya bahwa rupanya tumor tersebut ganas. Dan akhirnya
pasien dirujuk ke RSUD Tugurejo pada tanggal 9 Desember 2019 dan dirawat
di ruang Amarilis 1, oleh dokter yang menangani pemeriksaan dan di
putuskan akan dilakukan operasi untuk pengangkatan payudara kanan pasien
pada tanggal 11 Desember 2019.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tindakan operasi kali ini merupakan tindakan operasi
yang kedua di alami oleh pasien, pasien juga sebelumnya pernah mengikuti
kemoterapi.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit lain, seperti hipertensi,
DM, jantung, atau penyakit kejiwaan lainya. Klien dan keluarga juga
mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang
sekarang di alami oleh klien.
 e. Genogram

Keterangan :

Laki-laki Garis perkawinan

Perempuan Garis keturunan

Pasien Tinggal serumah

Sudah meninggal

3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan dalam pemeriharaan kesehatannya pasien mematuhi instruksi
dokter dan perawat

b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasa, sehari-hari
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
- Selama sakit : Pasien mengatakan selama sakit tetap dapat beraktivitas seperti
Biasa

c. Pola istirahat dan tidur

- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat tidur dengan lelap 6-8 jam pada
malam hari, terbiasa tidur siang 1-2 jam sehari.
- Selama sakit : Pasien mengatakan dapat tidur dengan cukup, kurang lebih 6-8
jam pada malam hari, 2-3 jam pada siang hari. Tidak ada
gangguan tidur.
d. Pola nutrisi metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : BB 64kg, TB 153cm
B ( Biomechanical) : -
C (Clinical Sign) : KU baik, Turgor kulit elastis, CRT < 3detik,
GCS 15 (E4, V5, M6)
D (Diet) : Diet lunak, nasi, lauk pauk, dan sayur (3x sehari dan 1x
makanan selingan)
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Jenis : Karbohidrat, protein, sayur
c) Porsi : 1 porsi
d) Keluhan : Tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi : 3 kali sehari
b) Jenis : Karbohidrat, protein, sayur
c) Porsi : Setengah porsi
d) Keluhan : Tidak ada

e. Pola eliminasi
1). BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
b) Konsistensi : Lembek
c) Warna : Kuning
d) Keluhan/ kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB : 1 kali sehari
b) Konsistensi : Lembek
c) Warna : Kuning kecoklatan
d) Keluhan/ Kesulitan BAB : Tidak ada
e) Penggunaan obat pencahar : Tidak ada

2). BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-8 kali sehari
2) Jumlah Urine : ± 2000 cc
3) Warna : Kuning jernih
 4) Keluhan/ kesulitan BAK : Tidak ada
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 6-7 kali sehari
2) Jumlah urine : ±1500cc
3) Warna : Kuning
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : Tidak ada

f. Pola kognitif dan perceptual

1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri) :
- Pasien mengatakan masih nyeri pada payudara sebelah kanannya.
2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu, perasa) :
- Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dengan indranya.
3) Kemampuan membaca :
- Pasien mengatakan bisa membaca

g. Pola konsep diri

Sebelum sakit pasien mempersepsikan dirinya sebagai orang yang sehat, selama
sakit pasien mengatakan ingin cepat sembuh sehingga pasien menerima semua
tindakan pengobatan dan perawatan yang di berikan.

h. Pola koping
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu mengkomunikasikan hal-hal yang
dirasakan ataupun masalah yang dialaminya kepada keluarga.

i. Pola seksual-reproduksi
Pola seksual reproduksi tidak terkaji.

j. Pola peran hubungan

Pasien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga, menjadi istri bagi suaminya,
menjadi ayah dan mertua bagi menantunya dan seorang kakek bagi cucu-cucu nya.

k. Pola nilai dan kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam, sebelum sakit selalu menjalankan ibadah sholat
lima waktu,
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KeadaanUmum : Baik
1). Kesadaran : Compos Mentis
2). Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 122/92 mmHg
b) Nadi
- Frekuensi : 94 kali/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
c) Pernafasan
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : Reguler
d) Suhu : 36,4°C

b. Pemeriksaan Head To Toe

1). Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : Normocephal
b) Pertumbuhan rambut : Merata
c) Kulit kepala : Bersih

2). Muka
a) Mata
- Kebersihan : Bersih
- Fungsi penglihatan : Baik
- Palpebra : Normal, tidak ada ptosis
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sclera : Tidak ikterik
- Pupil : Isokor
- Reflek Terhadap Cahaya : Baik
- Penggunaan alat bantu : Tidak ada
b) Hidung
- Fungsi penghidu : Baik
- Sekret : Bersih
- Nyeri sinus : Tidak ada
- Polip : Tidak ada
- Napas Cuping hidung : Tidak ada
c) Mulut
- Kemampuan bicara : Baik
- Keadaan bibir : Simetris
- Selaput mukosa : Lembab
 - Warna lidah : Pink
- Keadaan gigi : Lengkap
- Bau nafas : Tidak bau
- Dahak : (-)
d) Gigi
- Jumlah : Gigi lengkap
- Kebersihan : Baik
- Masalah : Tidak ada
e) Telinga
- Fungsi pendengaran : Baik
- Bentuk : Simetris
- Kebersihan : Bersih
- Serumen : Tidak ada
- Nyeri telinga : Tidak ada

3). Leher
a) Bentuk : Simetris
b) Pembesaran tyroid : Tidak ada
c) Kelenjar getah bening : Tidak teraba
d) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
e) JVP : Tidak ada

4). Dada (Thorax)

a) Paru-paru
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, pengembangan
dada kiri dan kanan sama
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Ronchi

b) Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
- Palpasi : Tidak bergeser
- Perkusi : Terdengar suara pekak
- Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler

c) Abdomen
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, tidak asites
- Perkusi : Timpani
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 - Auskultasi : Tidak terkaji

d) Genetalia : Tidak terkaji

e) Rektum : Tidak terkaji

f) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 : 5
- ROM kanan dan kiri : ROM aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Pergerakan sendi bahu : dapat bergerak sesuai rentang gerak
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting edema : Tidak ada
- Terpasang infus : Terpasang infus sebelah kiri
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 5 : 5
- ROM kanan dan kiri : ROM aktif
- Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
- Varises : Tidak ada
- Perabaan Akral : Hangat
- Pitting edema : Tidak ada
g) Integumen : Turgor kulit elastic, kulit tampak kering, CRT < 2 detik
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 9 Desember 2019
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Hasil
Hematologi Edta
CT + BT
Waktu Pembekuan 2-8 menit 6’00” Normal
Waktu Perdarahan 1-3 menit 1’30” Normal
KIMIA KLINIK (SERUM) B
Glukosa Sewaktu <125 mg/dL 168 H
SGOT 0 - 35 U/L 24 Normal
SGPT 0-35 U/L 28 Normal
Ureum 10.00 -50.00 mg/dL 10.00 Normal
Creatinin 0.60 – 0.90 mg/dL 0.34 L
Kalium 3.5 – 5.0 mmol/L 3.53 Normal
Natrium 135 -145 mmol/L 138.2 Normal
Total Protein 6.1-8.0 g/dL 7.5 Normal
Albumin 3.2 – 5.2 g/dL 4.6 Normal
Globulin 2.9 – 3.0 g/dL 2.9 Normal
SERO-IMUN SERUM B
HBsAg Non Reaktif (-) Non Reaktif (-)
b. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 9 Desember 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
1 EKG Sinus Rhytm
2 Radiologi Cor : CTR <50% bentuk dan letak
normal Aorta baik
Pulmo : Corakan bronchovasculer
normal
Tidak tampak infiltrat/lesi nodular
pada kedua paru.
Hilus tak menebal.
Diafragma dan sinus
costophrenicus kanan-kiri baik.
Tak tampak lesi pada tulang.
B. ANALISA DATA
Nama : Ny.S No. CM : 434399
Umur : 35 tahun Diagnosa Medis : Ca Mammae dx

Pre Operasi

Hari /
No. Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
1. Selasa, 10 Ds : Kurangnya Akan dilakukan Cemas
Desembe Pasien mengatakan informasi tindakan operasi
209 merasa cemas
11.00 WIB dengan tindakan
operasi yang akan Kurangnya
dilakukan Informasi
Do :
- Pasien tampak
gelisah Cemas
- TTV:
TD:100/60mmHg
N: 78x/menit
Rr: 20x/menit
S: 36˚C

Post Operasi
No. Hari / Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tanggal/
Jam
1. Rabu, 11 DS: Nyeri pasca Ca Mammae Nyeri Akut
Desember Insisi Bedah
- Pasien
2019
15.30 mengatakan Tindakan
WIB Pembedahan
nyeri pada
daerah dada
Nyeri Akut
sebelah kanan
terutama bagian
payudara kanan.
Jika untuk
bergerak dan
miring kanan
kiri pasien
 mengtakan nyeri
sedang skala 5.
- Pasien
mengatakan
kepala pusing.

DO:

- Tampak berhati-
hati ketika
bergerak di
tempat tidur.
- Ekspresi wajah
merintih ketika
bergerak atau
miring kanan
kiri.
- TTV :
TD: 118/74 mmHg
N: 73x/menit,
R: 20x/menit,
S: 36,2oC.
2. Rabu, 11 DS : - Resiko Ca Mammae Resiko
Desember DO : Perdarahan Perdarahan
2019 - Terdapat luka Pembedahan
13.00WIB post op pada
punggung Adanya luka
post op
bagian bawah,
Terdapat
Resiko
perdarahan ±
Perdarahan
4cc.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas

Pre Operasi :
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi.

Post Operasi :
1. Nyeri Akut berhubungan dengan insisi bedah
2. Resiko Perdarahan berhubungan dengan insisi bedah
 D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : Ny.S No. CM : 434399
Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ca Mammae dx

Pre Operasi

No Tgl/ Dx. Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Ttd

Jam Hasil (NOC) (NIC)
1. Selasa, Cemas Tujuan : NIC :
12 kontrol kecemasan dan Anxiety Reduction (penurunan
Desemb coping, setelah diberi kecemasan)
er 2019 penjelasan selama 5 1. Gunakan pendekatan yang
11.00 menit diharapkan klien menenangkan
WIB mampu mengatasi 2. Jelaskan semua prosedur
cemas dengan
3. Berikan informasi faktual
Kriteria Hasil :
mengenai diagnosis, tindakan
- Klien mampu prognosis
mengidentifikasi 4. Dorong keluarga untuk
dan menemani pasien
mengungkapkan 5. Dengarkan dengan penuh
gejala cemas perhatian
- Mengidentifikasi, 6. Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan 7. Dorong pasien untuk
dan menunjukkan mengungkapkan perasaan,
tehnik untuk ketakutan, persepsi
mengontol cemas 8. Instruksikan pasien
- Vital sign dalam menggunakan teknik relaksasi
batas normal
- Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
Post Operasi

No Tgl/ Dx. Kep Tujuan & Kriteria Intervensi Ttd

Jam Hasil (NOC) (NIC)
1. Rabu, Nyeri Tujuan : NIC :
11 Akut Setelah dilakukan Pain Management
Desemb
tindakn keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri
er 2019
13.00 tindakan 2x24 jam, 2. Evaluasi pengalaman nyeri
WIB masa lampau
diharapkan nyeri dapat
3. Kontrol lingkungan yang
berkurang dan teratasi dapat mempengaruhi nyeri
dengan kriteria: seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
- Mampu mengontrol
4. Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri (tahu untuk menentukan intervensi
penyebab nyeri, 5. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Mampu
6. Evaluasi keefektifan kontrol
menggunakan nyeri
tehnik 7. Tingkatkan istirahat
nonfarmakologi 8. Kolaborasikan dengan dokter
jika ada keluhan dan
untuk mengurangi tindakan nyeri tidak berhasil
nyeri, mencari 9. Monitor penerimaan pasien
bantuan) tentang manajemen nyeri

- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
 nyeri berkurang
- Tanda vital dalam
rentang normal

2. Rabu, Resiko Tujuan : NIC :

11 Perdarah Setelah dilakukan Monitoring:
Desemb an
tindakan keperawatan - Pantau tanda-tanda
er 2019
13.00 selama 2x24 jam tidak perdarahan, melena,
WIB
terjadi infeksi ditandai epistaksis, ekimosis, purpura,
dengan: perdarahan gusi.
- Trombosit - Cegah resiko injury /
meningkat/ dalam penyebab perdarahan
rentang normal Penyuluhan pasien/ keluarga:
- Tak ada melena, - Anjurkan keluarga untuk
epistaksis, memberitahukan apabila ada
ekimosis, purpura, tanda perdarahan.
perdarahan gusi - Edukasi penyebab pasien
- Tak terjadi injury beresiko perdarahan, apa
yang akan dilakukan.
Kolaborasi:
- Kolaborasi dalam pemberian
trombosit dan monitoring
jumlah trombosit sesuai
kebutuhan.
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Ny.S No. CM : 434399
Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ca Mammae dx

Pre Operasi
Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
Selasa, 10 Desember 2019
11.00 WIB 1 Mengkaji tanda-tanda S : Pasien mengeluh takut untuk di
vital pasien operasi
O:
- Keadaan umum baik
- TD : 122/92 mmHg
- N : 94x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 36,4°C

11.03 WIB 1 Mengidentifikasi tingkat S : Pasien mengatakan sedikit cemas

kecemasan akan di operasi
O : Pasien tampak gelisah

11.05 WIB 1 Menggunakan S : Pasien mengatakan bersedia

pendekatan terapeutik menceritakan riwayat penyakitnya
O : Pasien tampak tenang

11.10 WIB 1 Mendorong pasien untuk S : Pasien mengatakan sebenarnya

mengungkapkan takut untuk di operasi, tapi di sisi
perasaan, ketakutan, lain pasien ingin sembuh, pasien
persepsi selalu berdoa agar operasinya di
lancarkank
O : Pasien tampak tenang dan selalu
berdoa.

11.15 WIB 1 Mendengarkan dengan S : Pasien menceritakan tentang

penuh perhatian cerita riwayat penyakitnya dari awal
yang diungkapkan pasien O : Pasien tampak rileks menceritakan
riwayat penyakitnya

11.20 WIB 1 Menjelaskan prosedur S : Pasien mengatakan ketakutannya

tindakan yang akan sudah sedikit berkurang
dilakukan terhadap O : Pasien tampak mendengarkan
pasien penjelasan yang diberikan
11.25 WIB 1 Mengajarkan pasien S : Pasien mengatakan sedikit lebih
teknik relaksasi untuk rileks
mengurangi kecemasan O : Pasien tampak melakukan
relaksasi napas dalam

11.30 1 Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan selalu

untuk selalu menemani menemani pasien bergantian
pasien O : Keluarga pasien tampak selalu
menemani pasien

Post Operasi
Hari/Tgl No.
Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx

Rabu, 11 Desember 2019

18.00 WIB 1, 2 Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan lemas
pasien O : Keadaan umum lemah

18.02 WIB 1, 2 Mengkaji tanda-tanda S : Pasien mengatakan lemas

vital pasien O:
- TD : 118/74 mmHg
- N : 73x/menit
- S : 36ºC
- RR : 20x/ menit

18.05 WIB 1 Mengkaji nyeri dengan S : Pasien mengatakan nyeri dibagian

PQRST luka operasi
- P : Nyeri saat bergerak
- Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan di luka post op pada
mammae dextra
- S : Pasien mengatakan nyeri
sedang (4).
- T : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis

18.10 WIB 1 Menganjurkan S : Pasien mengatakan lebih rileks

penggunaan teknik O : Pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam relaksasi napas dalam, pasien
 untuk mengatasi nyeri tampak nyaman
18.15 WIB 1 Mengatur posisi S : Pasien mengatakan nyaman
O : Pasien diposisikan semi fowler

18.17 WIB 2 Memantau perdarahan S:-

O : Tampak perdarahan pada drain
sekitar 10 cc

18.20 WIB 2 Mencegah injuri S:-

O : Tampak sampiran tempat tidur
dinaikan

18.22 WIB 2 Memberikan penkes S : Keluarga pasien mengatakan

kepada keluarga tentang mengerti
tanda-tanda perdarahan O : Keluarga pasien tampak
mendengarkan dengan serius

18.27 WIB 2 Menganjurkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan

segera melapor jika ada bersedia
tanda-tanda perdarahan O : Keluarga pasien tampak
mengangguk

18.30 WIB 1 Memberikan lingkungan S : Pasien mengatakan ingin

beristirahat
yang tenang
O : Pasien tampak bedrest

20.00 WIB 1 Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan bersedia

pemberian analgetik/
O : Injeksi ketorolac 1 amp, tidak ada
menyuntikkan
reaksi alergi
Kamis 12 Desember 2019
18.00 WIB 1, 2 Mengkaji keadaan umum S : Pasien mengatakan lemas
pasien O : Keadaan umum lemah
18.02 WIB 1, 2 Mengkaji tanda-tanda S : Pasien mengatakan lemas
vital pasien O:
- TD : 112/76 mmHg
- N : 82x/menit
- S : 36ºC
- RR : 20x/ menit

18.05 WIB 1 Mengkaji nyeri dengan S : Pasien mengatakan nyeri dibagian

PQRST luka operasi
- P : Nyeri saat bergerak
 - Q : Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan di luka post op pada
mammae dextra
- S : Pasien mengatakan nyeri
sedang (4).
- T : Pasien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul
O:
- Pasien tampak meringis

18.10 WIB 1 Menganjurkan S : Pasien mengatakan lebih rileks

penggunaan teknik O : Pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam relaksasi napas dalam, pasien
untuk mengatasi nyeri tampak nyaman

18.15 WIB 1 Mengatur posisi S : Pasien mengatakan nyaman

O : Pasien diposisikan semi fowler

18.17 WIB 2 Memantau perdarahan S:-

O : Tampak perdarahan pada drain
sekitar 10 cc

18.20 WIB 2 Mencegah injuri S:-

O : Tampak sampiran tempat tidur
dinaikkan

18.27 WIB 2 Mengingatkan keluarga S : Keluarga pasien mengatakan

segera melapor jika ada bersedia
tanda-tanda perdarahan O : Keluarga pasien tampak
mengangguk

18.30 WIB 1 Memberikan lingkungan S : Pasien mengatakan ingin

yang tenang beristirahat
O : Pasien tampak bedrest

20.00 WIB 1 Mengkolaborasikan S : Pasien mengatakan bersedia

pemberian analgetik/
O : Injeksi ketorolac 1 amp, tidak ada
menyuntikkan
reaksi alergi
F. EVALUASI
Nama : Ny. S No. CM : 434399
Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ca Mammae dx

Pre Operasi

No Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 Selasa, 9 S : Pasien mengatakan masih cemas akan di
Desember operasi, masih takut.
2019 O:
11.00 - Pasien tampak gelisah
WIB - TTV:
TD: 122/92 mmHg
N : 94x/menit
Rr : 20x/menit
S : 36,4˚C

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan lakukan teknik relaksasi
- Motivasi pasien untuk selalu berdoa
agar operasi dilancarkan

Post Operasi

No Hari/Tgl/ Evaluasi Ttd

Dx Jam
1 Jumat 15 S : Pasien mengatakan masih nyeri
Desember
- P : Pasien mengatakan nyeri saat
2019
bergerak
11.00
- Q : Pasien mengatakan nyeri seperti
WIB
ditusuk - tusuk
- R : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di
luka post op pada mammae dextra
- S : Pasien mengatakan nyeri ringan
- T : Pasien mengatakan nyeri dirasakan
hilang timbul
 O:
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Keadaan umum baik
- TD : 118/74 mmHg
- N : 73 x / menit
- RR : 20x / menit
- S : 36ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Latihan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian analgetik

2 Jumat 15 S : Keluarga pasien mengatakan tidak

Desember menemukan tanda-tanda perdarahan
2019 O:
06.00 - Jumlah perdarahan 10 cc, perdarahan
WIB masih dalam batas normal
- HB terakhir 13,6 g/dl
- TD : 118/74 mmHg
- N : 73 x / menit
- RR : 20x / menit
- S : 36ºC
A : Resiko perdarahan tidak terjadi
P : Intervensi dilanjutkan
- Pantau terus tanda-tanda perdarahan