PENGKAJIAN INTRA NATAL

AKADEMI KEPERAWATAN
PEMERINTAH KOTA TEGAL
Jl. Dewi Sartika No.1 Kota Tegal Ph/Fax (0283) 323523

1. Identitas Klien 2. Suami

Nama : Ny.S Nama : Tn.S
Umur : 26Th Umur : 27 Th
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat Rumah : Pagerbarang Keluarga terdekat : Suami
yang mudah
dihubungi

2. Diagnosa Dan Informasi Medik Yang Penting Waktu Masuk

Tanggal Masuk : Kamis 9 Februari 2017, Pukul 15.00 WIB
No. Medical Record : 491130
Ruang Rawat : Vk2 Ponek
Diagnosa Medik : Inersia Uteri
Yang mengirim/merujuk : Puskesmas Pagerbarang
Alasan Masuk : G1P0A0 H38 mgg + 4 harai dg febris (39°C)

3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Keluhan Utama Masuk : Demam sejak rabu sore naik turun

- Keluhan Saat Ini (Waktu Pengkajian) : Badan panas, perut kenceng-kenceng,

pinggang nyeri, pegal-pegal.

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Pasien mengatakan tidak pernah menderita

penyakit menular maupun keturunan seperti DM ,
maupun hipertensi

c. Riwayat Kesehatan Keluarga : pasien mengatakan kelurganya tidak ada yang

menderita penyakit menular maupun keturunan.

d. Riwayat Obstetri
1) Reproduksi
- HPHT : 17 Mei 2016 ( +7 -3 +1)
- Taksiran Persalinan : 24 februari 2017
2) Perkawinan
 Lamanya Perkawinan : 1 th, menikah usia 25th
 e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu : G1 P0 A0
KEADAAN
TGL/THN TEMPAT CARA ANAK
NO DITOLONG BB NIFAS ANAK
PERS PERS PERS JENIS
SEKARANG

f. Data Keluarga Berencana

- Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : Tidak pernah ikut KB
- Rencana KB Sekarang : - Ada / Tidak
(Alasannya)
- Metoda : suntik
g. Kehamilan Sekarang
- Hamil Muda : Mual / Muntah / Perdarahan
Pada usia kehamilan minggu ke 6

- Hamil Tua : Pusing / Mata Kabur /

Perdarahan
Nyeri punggung
4. Data Psikologis
- Kehamilan Sekarang : - Diinginkan /
Tidak
- Anak Yang Akan Lahir Sekarang : - Disusui / Tidak
- Rencana Lama Menyusui 2 th
- Dukungan Suami Untuk Menyusui : - Ada / Tidak
- Interaksi Antara Ibu dan Bayi serta Suami : - Baik / Tidak

5. Data Spiritual : pasien mengatakan dengan kehamilannya menjadikannya

lebih rajin beribadah.

6. Data Sosial Ekonomi : pasien mengatakan kehamilannya tidak mengganggu status

ekonomi keluarga.

7. Aktivitas Sehari-hari dirumah : Di Rumah Sakit :

- Dapatkah Menolong Diri Sendiri : Pasien mengatakan aktivitas di rumah dilakukan
mandiri sedangkan selama di RS dibantu suami
maupun keluarga.

- Ditolong dengan bantuan minimum : Ya

- Ditolong dengan bantuan maksimum : Ya
- Kondisi Nafsu Makan : Pasien mengatakan nafsu makan baik
- Makan / Minum dibantu? : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan porsi
sedang dan selalu habis, minum ± 1500 cc/hari.
 - Istirahat dan Pola Tidur : Pasien mengatakan selama di rumah tidur 6-7 jam/hari, 1-2
jam di siang hari dan 5-6 jam di malam hari.
Pasien mengatakan selama di RS tidur 5-6 jam
/hari karena sering terasa kenceng-kenceng
- Personal Hygiene dibantu? : Pasien mengatakan selama di rumah mandi
sendiri dan smentara di RS hanya di lap
denganbantuan keluarga.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum
- Tinggi / Berat Badan : 148cm / 65 kg
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Suhu : 39 0C
- Nadi : 80X / Menit
- Pernafasan : 20 X / Menit
2) Kulit : Turgor kulit hangat
3) Rambut : Rambut hitam, ikal, tidak rontok dan tidak ada ketombe
4) Muka : Tidak ada cloasma
- Conjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Anikterik
- Mulut : Bersih tidak ada perdarahan pada gusi
- Gigi : Bersih, putih, tidak ada karang gigi
- Bibir : Mukosa bibir lembab
5) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun limfe
6) Dada / Thorax : Simetris, tidak ada jejas
7) Cardio Vaskuler : Normal,
8) Pencernaan /Abdomen : Linea nigra(+), alba (+), strie (-)
9) Genito Urinaria : Tidak terpasang kateter
10) Otot Sendi dan Tulang : Normal
11)Sisem Persyarafan : Normal
12) Keadaan Emosional : klien mengatakan cemas dengan proses persalinannya.
Klien tampak cemas dan serimg menanyakan tentang
proses persalinan nya

b. Pemeriksaan Khusus ( Obstetri )

1) Inspeksi
- Muka : Tidak ada kloasma
- Leher : Tidak ada pembesaraan kelenjar tyroid mupun limfe
- Dada : Simetris, tidak ada jejas
- Perut : Perut besar, terdapat linea nigra, alba, strie.
- Genitalia : Tidak terpasang kateter
- Extremitas : Tangan kanan terpasang infus

2) Palpasi
- Leopold I : bagian teratas teraba empuk, tidak melenting kemungkinan bokong
 - Leopold II : bagian kiri teraba panjang, padat, kemungkinan punggung janin,
bagian kanan teraba kecil-kecil panjang kemungkinan ekstremitas

- Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras, tidak bisa digoyangkan,
kemungkinan kepala janin

- Leopold IV : kepala tidak bisa digerakan, kepala sudah masuk kepintu atas
panggul 4/5 bagian

3) Auskultasi
- Janin : DJJ 143X/mnt
- Ibu : Suara paru vesiculer
9. Data Penunjang
a. Data Laboratorium
Darah : - Hb : 12,4 gr% Urine : - Albumin : ___________
- Leuco : 10,10 - Reduksi : ___________
- Gol. Darah : B

b. Pemeriksaaa Diagnostik : - Pemeriksaan USG :

_______________________

10. Program Terapi Dokter

- Obat Oral : Amoxilin 3x1
- Obat Parenteral : Paracetamol inf 2x
Ceftriaxone 2x1
Inf RL 500 ml 20 tpm

LAPORAN PERSALINAN
A. KALA I
1. Masuk kamar bersalin : tanggal 09-02-2017 pukul 15.00 WIB
2. Mulainya persalinan : tanggal 10-02-2017 pukul 21.15 WIB
3. Pengeluaran dari vagina : darah dan lendir
4. Tanda Vital
- Suhu : 37oC
- Nadi : 80 x/mnt
- Pernafasan : 20 x/mnt
5. Tekanan darah : 110/80 mmhg
- Pemeriksaan dalam : pukul 18.30 WIB
- Portio : tebal
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban : utuh
- Presentase : kepala
 6. Observasi, His dan DJJ

His DJJ
No Tanggal/Jam Ket.
Frekuensi Kekuatan Lama Frekuensi Irama
1. 09-02-2017 / 1x 10 menit 20 dtk 143/mnt reguler
18.30 WIB
2. 09-02-2017/ 1x 10 menit 20 dtk 148/mnt reguler
19.00 WIB
3. 09-02-2017/ 2x 10 menit 30 dtk 146/mnt reguler
19.30 WIB
4. 09-02-2017/ 4x 10 menit 40 dtk 140/mnt reguler
20.00 WIB
5. 10-02-2017/ 4x 10 menit 40 dtk 145/mnt reguler
20.30 WIB
6. 10-02-2017/ 5x 10 menit 45 dtk 143/mnt reguler
21.00 WIB
5.

7. Kemajuan persalinan :
- Ketuban pecah : tanggal 09-02-2017 pukul 20 .40 WIB
Bau : khas
Warna : keruh
Jumlah : ±500 ml
- Perasaan ingin mengedan : ada
8. Lama Kala I (Berapa lama) : 5 jam 00 menit

B. KALA II
1. Mulai : tanggal 09-02-2017 pukul 21.20
WIB Tanda vital :
- Suhu : 37,8 oC
- Nadi : 80x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Tekanan darah : 130/80 mmhg
3. Pemeriksaan dalam : pukul 21.20 WIB
- Portio : lunak
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : pecah,warna keruh
- Presentase : kepala
- Bayi Lahir : tanggal 09-02-2017 pukul 21.35 WIB
- Jenis kelamin : laki-laki
- Apgar Score : 9-9-10

C. KALA III
1. Plasenta lahir spontan : tanggal 09-02-2017 pukul 21.45 WIB
 - Berat plasenta : ±500 gram
- Ukuran : diameter ± 15cm,tebal 3cm
- Panjang tali pusat : ± 50cm
- Robekan selaput : tidak ada
2. Jumlah kotiledon : lengkap
3. Kontraksi uterus : kuat
4. Tinggi fundus uteri : 2 jari dibawah tali pusat
5. Jumlah pendarahan : ± 400cc
6. Pengobatan yang diberikan: oksitosin 2 ampul
7. Tanda vital Ibu :
- Suhu : 37,3oC
- Nadi : 80x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Tekanan darah : 120/90mmhg
D. KALA IV
Tanggal 09-02-2017 pukul 23.45 WIB
Tanda vital Ibu:
- Suhu : 37oC
- Nadi : 78x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
2. Tekanan darah : 120/90 mmhg
3. Tinggi fundus uteri : 3 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus : kuat
5. Jumlah perdarahan : ±250 cc
6. Keadaan kandung kemih : kosong
7. Luka pada perineum /
episiotomi : tidak ada
8. Bonding ibu dengan bayi : baik
9. Ibu dipindahkan ke ruangan
rooming in Pada : tanggal 10-02-2017 pukul 06.00 WIB
10. Keadaan umum bayi :
- Berat badan : 3,3 kg
- Panjang badan : 50 cm
- Lingkar kepala : 31 cm
- Lingkar dada : 35 cm
- Keadaan tali pusat : baik, utuh
- Anus : ada dan berlubang, mekonium (+)
- Suhu :36,6oC
- Pengobatan yang diberikan pada bayi: Vit K
- Bayi dipindahkan ke ruangan Roming ini
pada: tanggal 10-02-2017pukul 06.00 WIB

Slawi, 20 februari 2017

 Nama Mahasiswa

( ____________________________ )
NIM :

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Penyebab
1. 09-02-2017 Ds: pasien mengatakan badan Hipertermi Proses
18.30 WIB paanas, demam, naik turun sejak penyakit
kemaren sore

Do: TD : 110/80 mmhg

S : 39oC
R : 20x/mnt
N : 80x/ mnt

2. 09-02-2017 Ds: pasien mengatakan perut Gangguan rasa Proses

18.45 WIB kenceng-kenceng, pinggang pegal nyaman nyeri persalinan
dan nyeri
P: proses persalinan
Q: terasa kenceng-kenceng
R: perut dan pinggang
S: skala nyeri 6
T: terasa myeri saat perut
kencang
Do: pasien m eringis menahan sakit
3. 09-02-2017 Ds: - Pasien mengatakan cemas Ansietas Proses
19.00 WIB dengan proses persalinannya. persalinan
Do: - Pasien tampak cemas
- Pasien selalu bertanya
mengenaiproses
persalinannya

DIAGNOSA PRIORITAS
1. Hipertermi b.d proses penyakit
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses persalinan
3. Ansietas b.d proses
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi
No Tgl/jam
Tujuan dan KH
1. 09-02- Setelah dilakukan tindakan
Dx.1 2017 keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan suhu tubuh dalam
batas normal, dengan KH:
- Suhu tubuh dalam rentan
36-37,5oC.
- Nadi dan pernafasan dalam
batas normal
2. Setelah dilakukan tindakan
Dx.2 keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan nyeri berkurang,
dengan KH:
- Tingkat nyeri pasien
berkurang (2)
- Pasien tidak meringis
kesakitan
3. Setelah dilakukan tindakan
Dx.3 keperawatan selama 1x24 jam
diharapkan kecemasan pasien
berkurang/hilang, dengan KH:
- pasien akan menunjukan
rasa takut teratasi
Rencana
1. Monitor TTV.
2. Pantau suhu lingkungan.
3. Berikan kompres hangat.
4. Anjurkan pasien benyak minum
air putih.
5. Kolaborasi untuk pemberian
antipiretik dengan dokter.
1. Monitor TTV.
2. Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif.
3. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
dengan distraksi relaksasi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik.
1. Orientasi pasien kepada
lingkungan, staf dan prosedur
2. Berikan informasi mengenai
perubahan psikologis dan
fisiologis pada persalinan
3. Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
4. Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang
 IMPLEMENTASI

No. Tanggal/ Ttd

Implementasi Respon
Dx jam
1 Ds:
Do: - TD : 130/90 mmHg
- S : 37,8 oC
1. Mengukur TTV
- N : 80x/mnt
-R : 20 x/mnt

Ds: -
2. Melakukan kompres
Do: klien tampak tenang saat
hangat dibagian ketiak
dikompres..
klien.
-S: 36,7
3. Menganjurkan klien Ds: -
banyak minum air putih Do:-
(sedikit tapi sering)
4. Memberikan obat Ds:
paracetamol Do:
2. Ds: -
Do: -TD: 110/80 mmHg
1. Mengukur TTV klien
-S : 36,8
(TD, suhu, nadi, repirasi)
-N : 80 x/menit
-R : 20 x/ menit
2. Melakukan pengkajian Ds: -
nyeri seperti P,Q,R,S,T. Do: -P :
3. Mengajarkan tehnik
nonfarmakologis dengan Ds:
cara tarik nafas dalam Do:
ketika ada his
3. 1. Memberikan informasi
fisiologis mengenai his,
dimana semakin dekat
menuju persalinan maka
kontraksi dan rasa nyeri
akan timbul lebih sering.
2. Menganjurkan pasien
untuk mengungkapkan
kecemasan