ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. N DENGAN KEHAMILAN KEMBAR DI POLI HAMIL RSUD DR.

SOETOMO SURABAYA

DI SUSUN OLEH : SUPANIK RINIK YULIANI RIDAWATI SULAEMAN SISWANTO SUBHAN DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA PROGRAM STUDI S.1 ILMU KEPERAWATAN SURABAYA 2002

ASUHAN KEPERAWATAN IBU DENGAN KEHAMILAN KEMBAR 1. PENGERTIAN Kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih (P. Sarwono, 1997). 2. PATOFISIOLOGI (Cunningham, 1995). Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis penyakit) Pengaruh factor : ras, herediter, umur, obat-obatan Dua atau lebih folikel de graff matang Pertumbuhan dini hasil konsepsi dihambat

Sebelum blastula terbentuk Hamil kembar : 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta

Setelah blastula terbentuk amnion terbentuk Hamil kembar : 2 amnion

Kehamilan kembar dizigotik

Kehamilan kembar

Kehamilan kembar monozigot

Kebutuhan nutrisi meningkat Anemia, penyakit defisiensi lain Kekurangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

Hidramnion

Pertumbuhan lebih besar

Psikologis : cemas, takut

Penekanan uterus yang besar pada organ sekitarnya.

Difragma Exspansi paru tidak optimal. Sesak Gangguan rasa nyaman

Vena besar Oedema : Kedua tungkai Vulva Abdoment Keseimbangan cairan (exces)

Rangsangan uterus Kontraksi Partus premature (resiko)

Iskhemia Uteri Pre Eklampsi Solutio plasenta HPP Cairan <<

Injuri (Resti)

Aktivitas 3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC (Cunningham, 1995).:

USG

: kehamilan kembar

Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah. Biokimia : o Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat. o Kadar laktogen plasenta : meningkat.

4.

Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin. 2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal. 3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan kehamilan kembar 4. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus. 5. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini. 6. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP: (Haemoragic Post Partum). 7. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder / HPP (Hamorargie post partum).

Perencanaan keperawatan. Diagnosa Perencanaan Keperawatan Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional criteria hasil Perubahan Kebutuhan 1. Kaji intake Mengetahui kebutuhan nutrisi : kurang nutrisi ibu dan makanan nutrisi ibu dari kebutuhan janin terpenuhi 2. Jelaskan Menambah daya tahan tubuh dengan kriteria pentingnya tubuh dan kelemahan berhubungan hasil BB ibu nutrisi kepada fisik dengan sesuai dengan ibu : yaitu untuk meningkatnya TB dan usia ibu dan janin kebutuhan kehamilan, yang nutrisi ibu dan kebutuhan dikandungnya Intake tambahan 300 janin. kalori, protein 3. Konsul gizi kalori/hari, protein 1,5 terpenuhi tentang gram/kg BB, suplemen pemenuhan tablet Fe 60-1000 kebutuhan nutrisi mg/hari memenuhi bagi klien kebutuhan nutrisi. 4. Anjurkan makan sedikit tapi Mengetahui perubahan sering berat badan ibu 5. Pantau BB ibu dihubungkan intake setiap kali nutrisi yang adekuat kunjungan Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran prematur Tidak terjadi 1. injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature 2. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester III Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi miring kiri Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu Meningkatkan uterine perfusi

Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi kelahiran prematur

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan penambahan berat uterus.

Ibu mampu 1. toleransi terhadap nyeri yang dialaminya 2.

Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava serta mencegah terjadinya hipertensi. Membuat ibu merasa lebih nyaman

ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL DENGAN KEHAMILAN GANDA/GEMELLI DIPOLIKLINIK HAMIL RSUD DR.SOETOMO SURABAYA Ruangan Pengkajian Tgl. : Poliklinik Hamil : 22 Agustus 2002 No.Reg Jam : 10189627 : 10.15 Wita

A.

IDENTITAS

Nama Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Usia perkawinan

: Ny. N. : 20 Tahun : Madura /Indonesia : Islam : SD : Swasta

Nama suami : Tn. B Umur : 22 Tahun

Suku/bangsa : Madura Agama Pendidikan Pekerjaan : Islam : SD : Swasta

: Jl. Tambak Piring Timur I / 73. : Kawin 1 x : 4 Tahun.

B.

RIWAYAT KEPERAWATAN

1.

Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi : Menarche : Umur 13 tahun Banyaknya : softeks Disymenorrhoe : Tidak TP 30 September 2002. b. Riwayat Kehamilan
Jenis Persalinan Peno penyu long lit Lase Komplikasi Nifas perdarah Infeksi rasi an Anak Jenis bb pj

Siklus : teratur tiap bulan Lamanya : 7 hari HPHT : 23 Desember 2001

Anak Ke NO 1 Tahun 2002

Kehamilan Umur Penyu kehamilan Hamil ini lit

c.

Genogram :

Keterangan: : Wanita : Laki-laki d. Kehamilan Sekarang Diagnosa Imunisasi ANC : GI P00000. : TT1 sudah; TT2 sudah : Klien : Kembar

: 2 Kali.

Keluhan selama Hamil : Mual dan muntah pada trimester pertama, pusing bila bangun dari duduk atau tiduran, saat ini sering nyeri pinggang dan kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari.

2.

Pengobatan selama hamil Tidak ada. Pergerakan janin sejak usia kehamilan 6 bulan. Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua dan pembantu Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : Breast care : Ya, sudah mendapat penyuluhan.

Perineal care : Tidak dilakukan. Nutrisi : Ya sudah mendapat penyuluhan

Senam Nifas : Tidak dilakukan. KB Menyusui : Ya, sudah dilakukan. : Untuk 2 atau lebih bayi sekaligus belum tahu caranya.

Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB: ya, jenis kontrasepsi yg digunakan : Pil KB, sejak setelah menikah, tidak ada masalah berhubungan dengan penggunaan Pil.

3.

Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami ibu : Tidak ada Pengobatan yang didapat : Tidak ada Riwayat penyakit keluarga : DM (-), Jantung (-), Hipertensi (-), Gemelli (+)

4.

Riwayat Lingkungan: Kebersihan: Lingkungan bersih. Bahaya : Tidak membahayakan. Lainya , sebutkan : Alasan ibu datang ke Poliklinik karena kehamilan sudah memasuki 9 bulan, ingin mengetahui keadaannya dan anak yang dikandunganya. b. c. Persepsi Ibu terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan selamat. Kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari-hari karena kehamilan/perut ibu sangat besar, sehingga aktivitas menjadi terbatas, ibu sering mengalami nyeri pinggang. d. e. f. g. h. i. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan, tidak mengalami kelainan selama kehamilan hingga persalinan nanti. Setelah mengetahui kehamilan kembar selalu khawatir dan takut menghadapi persalinan yang makin dekat. Ibu tinggal dengan suami Orang yang terpenting bagi ibu adalah Suami. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung. Kesiapan mental menjadi ibu selalu khawatir mengenai proses persalinan nanti (keselamatan diri dan bayinya).

5.

Asapek Psikososial: a.

6.

Kebutuhan Dasar Khusus 1. Pola Nutrisi Frekuensi makan : 3 x sehari Nafsu makan : Baik Jenis makanan rumah : Nasi, lauk pauk, buah-buahan kadang susu Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Tidak ada. 2. Pola eliminasi BAK sering 5 6 x/hari, warna kuning muda. BAB teratur 1 x hari, warna kuning, bau agak menusuk, konsistensi lembek,

keluhan tidak ada. 3. Pola Personal Hygiene Mandi 2 3 x/hari, pakai sabun mandi. Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi, siang, sore atau setelah makan Cuci rambut 2 x/minggu, pakai shampo. 4. Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur 7 8 jam/hari, sebelum tidur minum air putih, selama hami posisi tidur terus terlentang, miring agak sulit. 5. Pola aktivitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien banyak istirahat hanya diam dirumah, membantu memasak dan bersihbersih rumah, olahraga jalan-jalan pagi, keluhan dalam aktivitas nyeri pinggang, pusing dan mudah lelah. 6. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan Merokok, minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada. 7. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Tekanan darah Respirasi Berat Badan 1. : Baik : 120/80 mmHg : 20 x/mnt : 60 Kg Kesadaran Nadi Suhu : Compos mentis : 80 x/mnt : 36,70c

Tinggi Badan : 150 cm.

Sistem penglihatan. Mata simetris, kelopak mata tidak ditemukan oedema, gerakan mata simetris, pergerakaan bebas, konjuntiva merah muda.

2.

Sistem pernapasan. Jalan napas bersih, pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara napas vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.

3.

Sirkulasi Jantung. Kecepatan denyut apikal 80 x/mnt, irama teratur, bunyi S1S2 tunggal, lup dub, sakit dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing, KRT kembali dalam 1 detik.

4.

Sistem pencernaan. Gigi tidak ada carries, bersih dan tidak memakai gigi palsu.

5.

Dada dan axilla Mamae membesar, areola mamae warna coklat kehitaman, papila mamae menonjol dan bersih.

6.

Abdomen; Membesar, membujur, Linea alba dan nigra (+), Striae albican. Luka bekas operasi : tidak ada. Leopold I : 2 jari di bawah pusat.(TFU : 39 cm) Leopold II : Punggung janin I teraba disamping kanan bawah, Janin ke II pada samping kiri atas.

Leopold III: Letak kepala (janin I) letak sungsang (janin II). Bagian bawah anak belum masuk pintu atas panggul.( I : U , II W )

Leopold IV: Bagian bawah (terendah) belum masuk rongga panggul. tangan konvergen.

Denyut Jantung Janin : I 13-13-12 / II 12-13-12. 7. Genitourinary. BAK 5 6 x/hari terkontrol, jumlah 1500 cc 2000 cc/24 jam, warna kuning jernih. Keputihan : tidk ada, Pap smear : tidk dilakukan. 8. Ekstrmitas (integumen dan muskuloskletal). Turgor kulit elastis, warna kulit sawo matang, kontraktur pada ekstrimitas tidak ada, kesulitan pergerakan tidak ada, kedua ekstrimitas bawah edema.

8.

Data penunjang A. Laboratorium Hb : 11 gr %

Albumin : + 1

B. USG : Kesimpulan Gemeli. C. Terapi : Vitamin B1 3 x 1 tab Kalk 1 x 1 tab

ANALISA DATA DATA S : Klien mengeluh pinggangnya sakit , cepat lelah dan pusing terutama setelah melakukan aktivitas. O : Abdomen membesar, membujur. TFU 2 jari bawah Px (39 cm). Punggung janin 1 teraba kanan bawah. Punggung janin 2 teraba kiri atas. TD=120/80 mmHg, Nadi= 80 x/mnt RR : 20 x /mnt. Hb : 11 gr % USG : Gemeli. S : Setelah mengetahui kehamilan kembar selalu khawatir dan takut menghadapi persalinan yang makin dekat. Riwayat keturunan kembar (+), O : TD=120/80 mmHg. Nadi : 80 X / mnt. USG : Gemelli. S : Klien mengeluh sering pusing dan cepat lelah. O : TD=120/80 mm Hg, ekstrimitas bawah edema, BB=60 Kg, Albumin (+1) ETIOLOGI kehamilan kembar peningkatan volume darah - Curah jantung meningkat - Pembesaran uterus >> Efek mekanis Diafragma terdorong ke atas Ekspansi paru tidak optimal Aktivitas menurun MASALAH Aktivitas

Kehamilan kembar Kurangnya pengetahun tentang proses prsalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan cemas

Cemas Ringan

Albuminuria Hypoalbuminemia Tekanan onkotik Retensi air + Na >> Bayi kembar aterm Reflex menghisap besar Kebutuhan ASI adekuat Kurangnya pengetahuan teknik menyusui Pola laktasi tidak efektif

Keseimbangan cairan (water ekses)

S : Klien mengatakan telah mendapat penyuluhan tentang perawatan payudara. Belum tahu cara menyusui bayi kembar (bersamasama). O : Areola dan papila mammae bersih dan menonjol.

Resiko pola laktasi tidak efektif

1.

Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik

2. 3. 4.

Cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahun tentang proses persalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>. Resiko pola laktasi tidak efektif berhubungan dengan

RENCANA KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. N NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik No.Rekam Medis : 10189627 TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak terjadi penurunan aktivitas fisik dengan kriteria Klien dapat menyebutkan aktivitas yang boleh dilakukan. Klien dapat melakukan aktivitas ringan tanpa rasa lelah/pusing. Setelah melakukan aktivitas tandatanda vital stabil : o Tekanan Darah sistole: 100130 mmHg. o Diastole: 70 90 mmHg. o Respirasi : 16-24 X/mnt. o Nadi: 70-80 X/mnt. o Kesadaran Composmentis o GCS 4 5 - 6 1. INTERVENSI Kaji respon klien terhadap aktivitas, dengan mengukur TTV. Berikan penyuluhan tentang penyebab dari lelah , letih dan kepala pusing. Ajarkan klien metode penghematan energi untuk aktivitas Pesan kepada klien agar segera beristirahat saat melakukan aktivitas bila timbul perubhanperubahan sesak, keluar keringat dingin. Lakukan program kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian roboransia ( Vit. B1, 3X1, Kalk 1X1) 1. Kunjungan Ke : II RASIONAL Identifikasi kemampuan klien melakukan aktivitas guna melakukan kegiatan lebih lanjut. Pengtahuan yang adekwat, klien koopertif dalam rencana tindakan yang akan dilakukan. Klien dapat melakukan aktivitas secara efektif tanpa pemborosan energi. Upaya preventif terjadinya komplikasi lebih lanjut.

2.

2.

3.

3.

4.

4.

5.

5.

Vitamin dan kalk meningkatkan vitalitas ibu ( Tulang )

Cemas berhubungan dengan Kurangnya pengetahun tentang proses prsalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan

Cemas berkurang at-au hilang setelah diberikan penyuluhan Kriteria hasil : Klien menjelaskan ia tidak lagi khawatir. Tidak lagi gelisah.

1. 2. 3.

Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, panik Berikan kenyaman & ketentraman hati.

1. 2.

Dapat dilakukan penanganan secara cepat dan tepat. Meyakinkan klien bahwa ia benar mendapat pertolongan. Mengurangi kecemasan karena klien sudah mengerti apa yg akan dihadapi/jalani nya nanti

Jelaskan tentang perawatan 3. hamil, persalinan, pasca persalinan, prognosa & prosedur yg mungkin dilakukan.

Resiko keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>

Cidera tidak terjadi,-setelah diberikan penyuluhan. Kriteria hasil : Dapat mengidentifi-kasi faktor-faktor yg meningkatkan kemu ngkinan terhadap cidera. Dapat menerangkan cara agar tidak sampai cidera. TD= 120/80 mmHg

1.

Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari akti vitas yg membahaya diri dan kandungannya. Anjurkan klien untuk kontrol minimal 2 x/bulan.

1.

Dapat dicegah terjadinya cidera.

2.

2.

Persalinan sudah dekat untuk mengehindari penyulit saat persalinan dan dapat segera diatasi. Aktivitas tetap dapat dilakukan dengan resiko cidera minimal. Kelainan menjelang proses persalinan dapat segera diketahui dan diatasi

3. 4.

Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yg aman & ringan. Pantau TTV setiap kali kontrol

3. 4.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. N. NO.DIAGNOSA Penurunan aktivitas fisik berhubungan dengan efek mekanik 10.45 3. 2. TGL 22/8/02 JAM 10.30 No. Rekam Medis : 10189627 Kunjungan Ke : II

1.

IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) Mengkaji respon klien terhadap aktivitas.dengan mengukur TD=120/80 S : Klien masih mengeluh mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 20 x/mnt. Menanyakan waktu terjadinya keluhan lelah dan pusing, saat aktivitas, setelah aktivitas atau saat istirahat ? setelah aktivitas. Memberikan penyuluhan tentang a. Penyebab lelah dan pusing adalah akibat kehamilan kembar dimana Px menyebabkan jantung bekerja lebih keras; menekan organ dada (Diafragma) sehingga kebutuhan Oksigen tidak adequat utamanya setelah aktivitas. b. Aktivitas yg bisa dilakukan : Ringan. pinggangnya sakit, letih dan agak pusing, klien dapat menjelaskan & mengidentifikasi faktor penyebab keletihannya serta aktivitas yg bisa dilakukan x/mnt,RR= 20 x/mnt. Klien dapat menjelaskan penyebab lelah dan pusing serta tahu cara pengehematan energi. P : Rencana intervensi tetap diteruskan

kehamilan sudah memasuki minggu ke 35 dan TFU 2 jari di bawah O : TD= 120/80 mmHg, Nadi= 88

4. 5.

Mengajarkan cara penghematan energi spt istirahat yg cukup,duduk saat A : Masalah teratasi sebagian melakukan aktivitas,segera hentikan aktivitas bila ke-lelahan. memesankan kepada ibu untuk minum obat vitamin B1 3x1 tablet dan Kalk 1x1 tablet setiap hari.

Cemas

22/8/20

1.

Memberikan

penjelasan

tentang

perawatan

kehamilan

terutama S : Klien mengatakan tidak lagi merasa

berhubungan dengan Kurangnya pengetahun tentang proses prsalinan / prosedur invasif yang akan dilakukan

02

kehamilan kembar, proses persalinan, pasca persalinan & prosedur invasif yg mungkin akan dilakukan (Operasi sc, Vacuum, Forcep). 2. 3. 4. Mendamping klien selama pemeriksaan Mengevaluasi tingkat kecemasan klien. Menyarankan klien untuk kontrol terus minimal 2 x/bulan.

khawatir. O : Klien tidak lagi gelisah, tenang dan tidak lagi tegang. A : Masalah teratasi P : Rencana Intervensi tidak diteruskan.

Resiko

22/8/20

1.

Menganjurkan klien agar selalu didampingi oleh suami/keluarga serta S : -

keseimbangan cairan (water ekses) berhubungan dengan Retensi air + Na >>kehamilan kembar

02 2.

melakukan aktivitas yg ringan dan aman. Mengukur TD= 120/80 mmHg; Nadi= 88 x/mnt; RR= 20 x/ mnt.

O : Klien dapat menjelaskan faktor apa saja yg dpt menimbulkan cidera dan cara mencegah atau menghindarinya A : Masalah teratasi P : Rencana intervensi tdk diteruskan,tapi tetap lakukan pengawasan terhadap klien.

1. Evaluasi Keseluruhan : Diagnosa 1 teratasi sebagian klien masih mempunyai keluhan, Diagnosa 2 dan 3 teratasi tapi tetap dilakukan pengawasan saat kontrol nanti.

DAFTAR PUSTAKA

Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad. (1993). Obstetri Fisiologi. Eleman. Bandung. Carpenito,Lynda Juall. (2001). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta. Cunningham, Mac. Donald & Gant. (1995). Obstetri Williams. EGC. Jakarta. P. Sarwono. (1997). Ilmu kebidanan. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. Saifudin, Abdul Bari dkk. (2001). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. ...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA:

2000/2001PSIK.FK. Unair,Surabaya.