Laporan Case Kecil

Bronkopneumonia

Oleh:
V. Nadya V. Mongan
112016026

Dokter Pembimbing:
dr. Ma’mun MZ, Sp.A

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Periode 13 Februari 2017 s/d 22 April 2017
Rumah Sakit Mardi Rahayu, Kudus, Jawa Tengah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat. Telp. 021-56942061
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 13 Februari – 22 April 2017
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU, KUDUS
Nama : Vionna Nadya V. Mongan Tanda Tangan
NIM : 112016026
Periode : 13 Februari 2017 – 22 April 2017 ……………..
Dokter Pembimbing/Penguji : dr. Ma’mun MZ, Sp.A

STATUS

I. Identitas
A. Identitas pasien
Nama : Chairunnisa Salsabila
Umur : 2 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Tanjungrejo, No. 32 RT 007/06, Jekulo, Kudus
Tanggal masuk RS : 9 Maret 2017
Tanggal keluar RS : (masih dirawat)
Nomor rekam medik : 465321

B. Identitas orang tua

Nama ayah : Tn. W Nama ibu : Ny. S
Umur : 34 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sama dengan pasien Alamat : Sama dengan pasien
II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada hari Jumat, 10 Maret 2017 pukul 17.00 WIB di
Bangsal Karmel RS Mardi Rahayu, Kudus.
A. Keluhan utama
Batuk
B. Keluhan tambahan
Demam, muntah, BAB cair.
C. Riwayat penyakit sekarang
Anak perempuan usia 2 bulan datang ke IGD RSMR, K udus pada tanggal 9 Maret 2017
pukul 19.40 dengan keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Orang tua pasien mengaku
bahwa pasien sempat sesak namun sudah membaik. Keluhan disertai demam dan BAB
cair sebanyak 4x sejak 10 jam SMRS. Pasien juga muntah sebanyak >5 x dalam sehari.
Pasien diketahui alergi terhadap susu sapi dan sekarang mengkonsumsi susu soya. Pasien
tidak kejang. Riwayat kejang disangkal.
D. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
E. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti OS (pasien merupakan
anak adopsi).
Asma (-), Alergi (-). Kejang demam (-)

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Kehamilan : (pasien merupakan anak adopsi)
Perawatan antenatal : Tidak diketahui
Penyakit kehamilan : Tidak diketahui

Kelahiran :
Tempat kelahiran :-
Ditolong oleh :-
Cara persalinan :-
 Masa gestasi : Kurang bulan (32 minggu)
Keadaan bayi
 Berat lahir : 2000 gram (BBLR)
 Panjang badan lahir : - (ibu pasien tidak ingat)
 Langsung menangis : -
 Pucat :-
 Biru :-
 Kuning :-
 Kejang :-
 Nilai Apgar : Tidak Tahu
 Kelainan Bawaan : Tidak ada
 Anak ke : 1 (anak adopsi)

F. Susunan keluarga
Pasien adalah anak adopsi dan tidak memiliki saudara angkat maupun kandung. Anak
merupakan anak angkat dari adik sepupu ibunya.

G. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

 Pertumbuhan Gigi I : belum
 Motorik Kasar
o Tengkurap : belum
o Duduk : belum
o Merangkak : belum
o Berdiri bila dipegang : belum

 Motorik Halus
Pasien sudah dapat menggapai benda-benda di dekatnya.
 Bahasa
Belum dapat dinilai
  Sosial
Belum dapat dinilai
Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal.

H. Riwayat gizi dan makanan

Umur ASI/PASI Buah/Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0-2 bln Formula
2-4 bln Soya
Setelah 2 bulan, pasien diketahui memiliki alergi terhadap susu sapi. Konsumsi susu
formula diganti dengan susu soya.
Kesan: Riwayat gizi cukup.

I. Riwayat imunisasi

Vaksin Waktu pemberian

Hepatitis B Sewaktu lahir, 1 bulan
BCG 1 bulan
DPT 2 bulan
Polio 6 hari, 2 bulan
Campak Belum
Kesan : Riwayat imunisasi dasar pasien tidak ada yang terlewat.

J. Riwayat sosial ekonomi

Pasien berasal dari keluarga dengan perkenomian yang cukup baik. Ayah pasien bekerja
sebagai wiraswasta, ibu pasien bekerja sebagai wiraswasta.

III. Pemeriksaan Fisik (10 Maret 2017)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda vital
Blood pressure :-
 Pulse : 110x / menit
Temperature : 37,0°C
Respiratory rate : 38x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
Berat badan : 4,3 kg
Antropometri
Panjang badan : 55 cm
Berat badan : 4,3 kg
WAZ (WHO) = BB : µ = 4,3 - 5,0 / 5,0 – 3,8 = 0,58 SD
HAZ (WHO) = TB : µ = 55 – 56,6 / 56,6 – 52,5 = 0,23 SD
WHZ(WHO) = BB : TB = 4,3 – 4,5 / 4,5 – 3,8 = 0,28 SD
Gambar 1. Z Score Weight for Age. Pasien Chairunnisa Salsabila.
Usia 2 bulan, berat badan 4,3 kg.

Gambar 2. Z Score Length for Age. Pasien Chairunnisa Salsabila.

Usia 2 bulan, panjang badan 55 cm.
 Gambar 3. Weight for Length. Pasien Chairunnisa Salsabila.
Berat badan 4,3 kg, panjang badan 55 cm.

Status

Kulit : Warna kulit masih sedikit merah, turgor kulit baik.

Kepala : Bentuk tidak ada kelainan, ubun-ubun besar datar, tidak teraba benjolan,
lingkar kepala 38 cm dalam batas normal.
Mata : Bentuk tidak ada kelainan, kedudukan bola mata simetris, palpebra tenang,
konjungtiva tidak anemis, kornea jernih, pupil isokor, refleks cahaya tidak
dilakukan, sekret (-)
Telinga : Normotia, simetris, secret (-)
Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, sekret (-), nafas cuping hidung (+)
Mulut : Bentuk tidak ada kelainan, mukosa lembab, tidak sianosis, lidah tidak kotor
tepi tidak hiperemis, normoglosi, buccal tidak ada kelainan, tonsil T1-T1
tenang, faring tidak hiperemis.
Leher : Bentuk tak ada kelainan, KGB tidak membesar, pergerakan tiroid normal, kaku
kuduk (-)
Thorax
Inspeksi : simetris pada kedua hemithorax, retraksi iga (-/-), ictus cordis (-)
Palpasi : vokal fremitus tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi basah halus (+/+), wheezing (-/-)
Jantung
Auskultasi : murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran usus dan pelebaran vena, bekas
operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, tidak ada bunyi usus patologis
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : tidak dilakukan
Genitalia eksterna : perempuan, tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, deformitas (-), udem (-/-), sianosis (-/-)

Status Neurologis
Refleks Babinsky
Refleks Brudzinsky I
Refleks Brudzinsky II
Kaku Kuduk
Kernig
Refleks patella
Refleks tendo biceps
Refleks triceps
Refleks achilles
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak diperiksa
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
IV. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 9 Maret 2017 pukul 21.25:
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9,6 gr/dl 9,2-13,6
Leukosit 13.230 /mm3 6.000-17.500
Trombosit 465.000 /mm3 229.000-553.000
Hematokrit 29,1* % 31-41
Eosinofil 0,3* % 1-3
Basofil 0,2 % 0-1
Netrofil 33* % 50-70
Limfosit 54,7* % 25-40
Monosit 11,8* % 2-8
Kesan : Hematrokit menurun, peningkatan limfosit dan monosit, penurunan eosinofil, dan
netrofil.

V. Resume
Anak perempuan usia 2 bulan datang ke IGD RSMR, K udus pada tanggal 9 Maret 2017
pukul 19.40 dengan keluhan batuk sejak 2 minggu SMRS. Orang tua pasien mengaku bahwa
pasien sempat sesak namun sudah membaik. Keluhan disertai demam dan BAB cair sebanyak 4x
10 jam SMRS. Pasien juga muntah sebanyak >5 x dalam sehari. Pasien diketahui alergi terhadap
susu sapi dan sekarang mengkonsumsi susu soya.
Hasil laboratorium menunjukkan adanya hematrokit yang meningkat, hemokonsentrasi,
peningkatan limfosit dan monosit, penurunan eosinofil, basofil dan netrofil.

VI. Differensial Diagnosis

1. Bronchopneumonia
2. Asthma bronkial
3. Bronchitis
VII. Working Diagnosis
Bronchopneumonia

VIII. Pemeriksaan Anjuran

Laboratorium : 1. Darah rutin
2. Rontgen thorax PA

IX. Komplikasi

- Empyema

X. Penatalaksanaan
- Bed rest
- O2 nasal canule 2L
- Infus KN 3A 20 tetes / menit
- Cefotaxim inj. 3 x 125 mg
- Dexamethasone inj. 2 x 1/5 amp
- Paracetamol tab. 3x50 mg

XI. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 Lampiran Tugas

1. Apa perbedaan ronkhi basah dan dahak?

Ronkhi basah adalah suara yang dihasilkan akibat adanya gesekan antara udara dengan
cairan, seringkali berlokasi sampai ke alveoli dan tidak akan keluar meskipun dengan
reflex batuk. Sedangkan dahak adalah kondisi dimana saluran pernafasan terdapat sekret
dan mampu dikeluarkan dengan reflex batuk atau setelah diterapi dengan mukolitik.

2. Apa yang dimaksud dengan empyema?

Empyema adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan pus akibat adanya infeksi bakteri
di rongga pleura, kondisi ini mengakibatkan efusi parapneumonia.

3. Apa perbedaan cairan eksudat dan transudate?

Transudat Eksudat

Bukan berasal dari proses radang Berasal dari proses radang

Bakteri (-) Bakteri (+)

Jernih dan encer Keruh dan kental

Fibrinogen (-) Fibrinogen (+)

Kadar protein <2,5 gr/dl Kadar protein >2,5 gr/dl

Berat jenis 1006-1015 Berat jenis 1018-1030

Kadar glukosa sama dengan plasma Kadar glukosa kurang dari plasma
4. Apa itu Time Table Walgreen?
 Gejala pada TB anak dapat diprediksi dengan Time Table Wallgreen :
o TB paru – dengan infeksi primer dalam 3-8 minggu
o Miliary dan meningeal tuberculosis >3bulan
o TB adenitis 3-9 bulan
o Lesi extrapulmonary (tulang dan sendi) >3 tahun
o Tb genitourinary >12 tahun

5. Apa yang dimaksud dengan bronkiektasis?

Pelebaran abnormal pada bronkus akibat infeksi kronik dan ditemukan penumpukan
sekret pada bronkus atau bronkiolus.