Laporan Kasus Kecil

Ikterus Neonatorum

Pembimbing
Dr. Josef Setia Budi, Sp. A

Disusun oleh
Jason
11.2016.276

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
9 April 2018 – 16 Juni 2018

1
 STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
LAPORAN KASUS KECIL
KEPANITRERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Jason Tanda Tangan

NIM : 11.2016.276
Dr. Pembimbing/Penguji : Tanda Tangan
Dr. Josef Setia Budi, Sp. A

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. KAP Agama : Islam
Tanggal lahir : 11-04-2018 (0tahun 0bulan 6 hari) Suku bangsa : Jawa
Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Mlati Norowito RT 004/RW 002
No.RM : 495012 Tanggal masuk RS : 16-04-2018

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. B Ibu : Ny. RA
Usia : 29 tahun Usia : 29 tahun
Jenis kelamin: Laki-laki Jenis kelamin: Perempuan
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Agama: Islam Agama: Islam
Alamat : Mlati Norowito RT 004/RW 002 Alamat : Mlati Norowito RT 004/RW 002

Hubungan dengan ayah: Anak kandung

Hubungan dengan ibu: Anak kandung

2
RIWAYAT PENYAKIT
Alloanamnesis : dari ibu pada tanggal 17-04-2018 pukul 14.00
Keluhan utama : pasien tampak kuning sejak usia pasien 5 hari
Keluhan tambahan : tidak ada

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke UGD RS Mardi Rahayu diantar ibu dan ayah nya dengan keluhan
pasien tampak kekuningan pada bagian kepala, leher sampai sebagian badan sejak usia pasien 5
hari. Pasien masih kuat minum ASI, sebelumnya pasien sudah dicoba untuk berjemur, namun
tidak ada perubahan dan kepala sampai sebagian tubuhnya masih tetap kuning. Pasien sudah bias
BAB dan BAK dimana BAB dan BAK masih dalam batas normal. Tidak ada riwayat muntah.
Pasien tidak ada keluhan berupa batuk dan pilek.

Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada

Riwayat penyakit keluarga

Menurut ibu pasien, di keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa saat
bayi. Tidak ada yang memiliki riwayat hepatitis.

3
Silsilah keluarga

: Laki-laki : Perempuan : Pasien

Data keluarga
AYAH/WALI IBU/WALI
Umur (thn) 29 29
Perkawinan ke 1 1
Keadaan Kesehatan/ Penyakit bila ada Sehat Sehat

Riwayat sosial ekonomi

Sosial ekonomi pasien cukup. Ayah pasien bekerja sebagai PNS, sementara ibu pasien
merupakan PNS juga. Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Hubungan antar orangtua pasien
dengan pasien baik. Sehari-harinya pasien dirawat oleh ibunya.

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : Teratur di rumah sakit
Penyakit kehamilan : Tidak ada.

4
Kelahiran
Penolong persalinan : Dokter spesialis
Cara persalinan : Sectio Caesarea atas indikasi CPD tanpa penyulit selama kehamilan
Masa gestasi : 37 minggu
Tempat kelahiran : RSMR
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2.950 gr
Panjang badan lahir : 44 cm
Langsung menangis : ya ( menangis keras )
Bergerak aktif : ya
Warna kulit : merah muda
Sianosis : tidak ada
Ikterik : tidak ada
Kejang : tidak ada
Kelainan bawaan : tidak ada
Nilai APGAR : 9-10-10. Ibu pasien mengatakan bayinya langsung menangis, kulit
berwarna pink, dan bergerak aktif

Klasifikasi Bayi menurut Lubchenko

Kesan : berdasarkan berat badan dan panjang badan, OS termasuk dalam batasan normal sesuai
masa kehamilan.

5
Riwayat Imunisasi
Usia Pemberian
Imunisasi Bulan Tahun

0 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 5 6 7

Hepatitis B I - - - - - - - - - - - - -

Polio 0 - - - - - - - - - - - - -

BCG - - - - - - - - - - - - - -

HIB - - - - - - - - - - - - - -

6
Campak - - - - - - - - - - - - - -

MMR

Kesan: OS sudah di imunisasi Hepatitis B dan polio pada 0 bulan

RIWAYAT NUTRISI
Nutrisi : ASI sejak lahir
Kuantitas : 5-6 kali perhari

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan : 17 April 2018, jam 14.10

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : anak tampak sakit sedang, tampak ikterik kromer IV.
Kesadaran : letargi.
Tanda-tanda vital :
 Frekuensi nadi : 127x/menit
 Frekuensi napas : 40x/menit
 Suhu : 37.1 oC
 SaO2 : 99%
 BB : 2,6 kg

Antropometri
Seorang anak laki-laki berusia 5 hari dengan :
Panjang badan : 47 cm
Berat badan : 2,6 kg
WAZ: BB/U 2.6-3.1 = 1.2 SD
0.5
HAZ:TB/U 47- 49.6 = 0.73 SD
1.9

7
WHZ:BB/TB 2.6-3.3 = 1.3 SD
0.3
Kesan: Status gizi baik, dengan berat badan normal dan tinggi badan normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit
Warna sawo matang, ikterik kramer IV, tidak ada bekas luka, rambut hitam tipis terdistribusi
merata, turgor kulit normal, sianosis (-)
Kepala
 Warna kulit : Ikterik
 Bentuk dan ukuran : Simetris, ubun-ubun besar teraba, tidak terdapat caput succedaneum,
tidak terdapat sefal hematom
 Rambut dan kulit kepala : Rambut hitam, tipis, distribusi merata
 Mata : Konjungktiva anemis -/-, sklera ikterik +/+, pupil isokor dengan diameter 2 mm,
refleks cahaya sulit dinilai
 Telinga : normotia, daun telinga tidak tampak rendah, recoil cepat kembali, liang telinga
lapang
 Hidung : Bentuk normal, epistaksis tidak ada, sekret tidak ada, tidak terdapat pernafasan
cping hidung
 Mulut : Bibir tidak terlihat kering, dan berwarna merah muda, tidak ada kelainan bawaan
ataupun hipersalivasi
Leher: Kulit ikterik, kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar, tidak ada
retraksi suprasternal
Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, kulit ikterik, areola licin dan datar, tidak ada
retraksi sela iga, simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pernafasan
abdominothorakal, iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Sela iga normal, tidak teraba massa, iktus cordis teraba pada sela iga IV
linea midclavikularis kiri
Paru-paru
Perkusi : Tidak dilakukan

8
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada benjolan, tidak ada gambaran vena, tidak telihat
pergerakan usus, kulit ikterik, turgor baik

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Supel, distensi (-)

Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang paru

Anus : Atresia ani (-), fistula tidak ada

Genitalia : Laki-laki, tidak didapatkan kelainan

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus : normotonus
Massa : Tidak tampak
Sendi : tidak ada kelainan
CRT : <2 detik

Kekuatan : 5+ 5+ Hangat : + + Edema : - - Sianosis : - -

5+ 5+ + + - - - -

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : +/+
Refleks Patologis : -/-
 Refleks moro : Positif

9
  Rooting refleks : Positif
 Sucking refleks : Positif
 Palmar grasp refleks : Positif
 Plantar grasp refleks : Positif

Rangsang Meningeal : Tidak ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan darah pada tanggal 16 April 2018 pukul 20:17 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Metode
Kimia
Bilirubin Total 15.06 mg/dL < 14.0 Diazo Methode
Bilirubin Direk 0.47 mg/dL < 1.2 Diazo Methode
Bilirubin Indirek 14.59 mg/dL 0.0 – 0.8 Perhitungan

RESUME
Bayi perempuan, usia 5 hari datang ke IGD RSMR dengan keluhan badan berwarna
kuning dari kepala sampai leher dan sebagian tubuhnya. Kuning terlihat pada kepala, leher, dan
sebagian badan. Dalam riwayat keluarga, OS merupakan anak kedua, dan tidak ada anggota
keluarga yang pernah mengalami hal serupa.
OS lahir secara secsio caesarrea pada usia kandungan 37 minggu tanpa penyulit. Saat
lahir OS langsung menangis kuat, bergerak aktif, warna kulit merah muda dan tidak kejang.
Berat badan lahir 2950 gram, panjang badan 44 cm. Berdasarkan kurfa Lubchenko os termasuk
neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan : nadi 127 x/ menit, pernafasan 40 x/ menit, suhu
37.10C, SpO2 99%, berat badan masuk 2.600 gram. Sklera tampak ikterik. Pemeriksaan thoraks,
paru dan jantung dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen tampak supel, bising usus normal.
Kulit tampak ikterik dengan penilaian kremer derajat IV
Pada pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 April 2018 didapatkan peningkatan hasil
bilirubin total 15.06 mg/dL, dan bilirubin indirek 14.59 mg/dL.

10
DIAGNOSIS DIFFERENTIAL
 Ikterus neonatorum ec Infeksi
 Ikterus neonatorum ec Breast Milk Jaundice
 Ikterus neonatorum ec Breast Feeding Jaundice
 Ikterus neonatorum ec inkompabilitas rhesus
 Ikterus neonatorum ec inkompabilitas darah ABO
 Ikterus neonatorum ec Anemia Hemolitik
 Ikterus neonatorum ec atresia bilier

DIAGNOSIS KERJA
 Ikterus neonatorum ec infeksi

ANJURAN PEMERIKSAAN
• Elektroforesis
• Sediaan hapus darah tepi
• Golongan darah dan rhesus ibu dan bayi
• Bilirubin serum berkala

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
1. Fototerapi intensif (Fototerapi 2 x 6 jam)

Medikamentosa
 Meropenem 3 x 150 gr
 Fenobarbital 3 x 5 gr

EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tindakan fototerapi yang akan diberikan
kepada pasien

11
 3. Pemberian ASI setiap 3 jam sekali
4. Jemur pagi di bawah matahari setiap pagi sekitar jam 7.00 selama 10-15 menit

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

12