FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

No. Registrasi : 01
Tanggal Pengkajian : 14-09-2020
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB
Pengkaji : Nur Azizah

A. Data Subjektif
Identitas Bayi
Nama Bayi : By. Ny. Irna

Tanggal Lahir : 11-09-2020

Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak ke :1

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Irna Nama Ayah : Tn. Imam

Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan
Alamat : kp rawa jeler 14/07

1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melakaukan imunisasi bayinya
2. Keluhan utama
Tidak ada
3. Riwayat selama dalam kandungan (antenatal)
ANC : 6X di PMB
2X di Puskesmas
1X di Dokter SpoG

DepartemenKebidanan STIKIM
 4. Riwayat persalinan
Tanggal Persalinan : 11-9-2020
Jam Persalinan : 08.35 Wib
Tempat Persalinan : Rumah sakit
Penolong Persalinan : Bidan
Jenis Persalinan : Normal
Penyulit Persalinan : KPD
Usia Kehamilan : 39 minggu
5. Riwayat kesehatan
Saat ini anaknya dalam keadaan sehat
6. Riwayat psikososial
Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran anaknya karena merupakan anak
pertama dan cucu pertama dalam keluarga.
7. Riwayat imunisasi
Belum mendapatkan imunisasi
8. Polake biasaan sehari-hari
a. Polaistirahat
Siang : ±8 jam
Malam : ±8 jam
b. Pola aktivitas
Tidur, menyusu
c. Pola eliminasi
BAK : 7-8 kali/hari
BAB : 5-6 kali/hari, hijau kekuningan, lembek
d. Pola nutrisi
ASI
e. Polapersonal hygiene
Mandi : 2x/hari
Ganti popok : setiap kali BAB dan BAK

DepartemenKebidanan STIKIM
 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmetis
2. PemeriksaanUmum
Denyut nadi : 140 kali/menit
Frekuensi nafas : 40 kali/menit
Suhu tubuh : 36,3 0C
3. Pemeriksaan Antropometri
Beratbadan : 3.100 kg
Panjangbadan : 48 cm

Lingkar : 34 cm
kepala
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 32 cm

4. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Messochepal, tidak ada caput succedenum dan chepal
hematoma
Wajah : bulat, simetris, tidak kuning
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, tidak ikterik, dapat
Memberikan respon saat diberi rangsangan cahaya
Telinga : simetris, berlubang, tidak ada kelainan
Hidung : bersih, berlubang, tidak ada cuping hidung,
Mulut :bibir merah, tidak ada kelainan, tidak ada sariawan, reflek
Rooting baik, swallowing baik, sucking baik.
Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, vena jugularis,
Gerakan aktif
Dada : Puting simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
kuning
Abdomen : Tali pusat belum terlepas, tidak ada perdarahan/infeksi,
Tidak ada benjolan, tidak kembung, bising usus +
Ekstremitas : jari tangan dan kaki lengkap, tidak sianosis, tidak polidakti
/sidaktil
Anogenitalia : Penis berlubang, skrotum sudah turun

DepartemenKebidanan STIKIM
 CAP KAKI KIRI BAYI CAP KAKI KANAN BAYI

CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisis Data
By. Ny. Irna Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 3 hari

Masalah : Belum mendapatkan imunisasi HB 0

Kebutuhan : Imunisasi HB 0

D. Penatalaksanaan
1. Memeberikan inform consent untuk dilakukan tindakan pemeriksaan. Inform
consent sudah di tanda tangan
2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bayinya, bahwa semua dalam
batas normal. Ibu mengerti dan senang

DepartemenKebidanan STIKIM
 3. Memberikan penedidikan kesehatan tentang perawatan tali pusat seperti
mengganti kassa setelah mandi dengan kassa kering dan bersih, tali pusat
hanya dibungkus kassa saja tanpa tambahan alkohol, betadin, koin ataupun
rempah-rempah yang lain karena dapat menyebabkan infeksi, ibu mengerti
dan paham.
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya bayi baru lahir
yaitu bayi tidak mau menyusu, demam tinggi >37,5°c, tali pusat berbau tidak
sedap, warna kulit bayi kuning seluruh badan. Segera ke pelayanan kesehatan
jika ada salah satu tanda diatas, ibu mengerti dan paham.
5. Memberi ibu semangat agar terus dapat memberikan ASI kepada bayinya
selama 6 bulan tanpa di beri makanan/minuman tambahan apapun dan
menyususi secara on demand atau tanpa dijadwal. Ibu mengerti dan siap
melakukannya.
6. Memberitahu ibu tenttang imnisasi HB 0 yaitu imunisasi yang diberikan
pertama kali pada bayi usia 0-7 hari, gunanya untuk mencegah penyakit
kuning (hepatitis). Diberikan dengan dosis 0,5 ml secara IM dipaha Kanan. Ibu
mengerti.
7. Menyuntikkan imunisasi HB 0 sesuai dengan SOP, sudah dilakukan
8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang jika bayi ada keluhan atau datang 1
bulan lagi untuk imunisasi BCG. Ibu mengerti dan bersedia datang kembali

_____________, _______________

Pengkaji,

(____________________________)

DepartemenKebidanan STIKIM