FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian:
13-8-2021
11:39 WIB
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian : Rumah pasien
Pengkaji : Alifa Intan Al-Muttahasin

I. PENGKAJIAN DATA

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. B
Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku : sunda Suku : sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gunteng regency

1. Alasan datang
Ibu Ingin Diperiksa Jaitannya

2. Keluhan utama
Nyeri pada jaitan

3. Riwayat obstetri

a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche : 14 tahun
Siklus menstruasi : 31 hari
Lamanya : 6-7 hari
Desminorea : iya
b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas
38
1 2019 PMB Normal Bidan Tidak ada P 2700 gr 50 cm
minggu
2
3
4

Departemen Kebidanan STIKIM

 5

Departemen Kebidanan STIKIM

4. Riwayat ginekologi
Tidak ada

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Ibu mengatakan dirinya dan keluarga tidak memiliki riwayat memiliki riwayat penyakit

6. Riwayat psikososial
a) Status sosial : ibu dirumah tinggal dengan suami dan anaknya dan memiliki hubungan baik
dengan keluarga (orang tua)
b) Ststus mental : ibu sadar, tidak ada masalah prilaku
c) Status psikologi : ibu tidak merasa cemas, takut, ataupun marah

7. Riwayat KB
KB suntik 3 bulan ( 6 bulan )

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Malam : 6-7 jam
Siang : 1-2 jam

b) Pola aktivitas
Ibu melakukan aktifitas ringan,normal : menyusui bayi, mengurus bayi

c) Pola eliminasi
BAB : 1 kali sehari
BAK : 3-4 kali sehari

d) Pola nutrisi
Makan terdiri dari nasi, sayur hijau, dan lauk pauk : 3x sehari
Minum terdiri dari Air putih, susu, teh manis : 8-10 gelas sehari

e) Pola personal hygiene

Mandi : 1 kali sehari
Keramas : 2 hari sekali
Ganti pakaian : 3 kali sehari
Ganti celana dalam : 3 kali sehari
Gant pembalut : 3-4 kali sehari
 f) Pola hubungan seksual
Semasa nifas belum pernah melakukan

B. Data Objektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 82 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C

c. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 53 kg
Berat badan saat hamil : 56 kg
Penurunan berat badan : 3 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22,0 kg/m2 (Normal)
LILA : - cm
d. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat, tidak kuning

Mata : Tidak kuning

Mulut : Bersih

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar

Dada : Tidak dilakukan

Abdomen : TFU 3 jari bawah pusat.

Ekstremitas : Tidak oedema

Anogenitalia : warna vulva merah muda, lochea rubra

e. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
II. INTERPRESTASI DATA

Ny, S, Usia 25 tahun, P2 A0 post partum hari ke 2 dengan nyeri luka jaitan KU : Baik

III. IDENTIFIKASI MASALAH

Tidak ada

IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN

1. Berikan inform concent

2. Lakukan Pemeriksaan
3. Beritahu hasil pemeriksaan
4. Anjurkan ibu untuk personal hygiene
5. Anjurkan ibu untuk mengompres luka dengan betadine
6. Berikan penjelasan nyeri jaitan normal
7. Lakukan KIE gizi ibu nifas
8. Ajari cara perawatan bayi
9. Anjurkan untuk mobilisasi
10. Jelaskan tanda tanda bahaya nifas
11. Jelaskan cara merawat payudara dan manfaat perawatan payudara
12. Jelaskan manfaat asi bagi ibu dan bayi, cara menyusui yang benar
13. KIE tentang KB
14. Anjurkan untuk kontrol selanjutnya

VI. PELAKSANAAN
1. Memberikan inform concent
2. Melakukan pemeriksaan
3. Memberitahu hasil peemeriksaan
4. Menganjurkan Ibu untuk ganti pembalut tiap 3 jam / bila sewaktu waktu basah, membersihkan
jalan lahir dengan sabun, cara cebok dari depan ke belakang
5. Menganjurkan untuk merawat luka disabun, dikeringkan dan diberi kompres betadin
6. Memberi penjelasan nyeri luka jaitan adalah masih batas normal
7. Memberikan KIE pemenuhan gizi ibu nifas, porsi 2x lebih banyak, TKTP, tidak perlu pantang
makanan
8. Mengajari ibu cara perawatan bayi seperti cara perawatan tali pusat , mengganti pakaian yang
kotor dan cara membungkus bayi
9. Menyarankan pada ibu untuk mobilisasi , jalan-jalan , duduk, dan menggendong bayinya
10. Menjelaskan tanda tanda bahaya ibu nifas yaitu badan panas , nyeri perut yang hebat, lochea
 berbau
11. Menjelaskan cara merawat payudara, mulai membersihkan , memutar mutar dan menarik
puting, mengurut payudara dengan benar , manfaat perawatan payudara dengan betul akan
memperlancar produksi asi
12. Menjelaskan manfaat asi baik untuk bayi , dengan cara menyusui yang benar puting harus
masuk kemulut bayi sampai aerola , menyusui minimal 1-2 jam / tiap bayi menangis
13. Menjelaskan tujuan ber KB , kapanwaktu yang tepat untuk ber KB , cara kerja alat kontrasepsi
dab membantu ibu memilih alat KB yang diinginkan
14. Menganjurkan Ibu untuk kontrol 1 minggu lagi dengan bayinya melihat ttv, ibu dan bayi

VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti dengan apa yang disampaikan
2. Ibu sudah mengganti pakaian bayinya
3. Ibu menyusui bayinya dengan benar
4. Ibu sudah melakukan perawatan dengan baik
5. Ibu sudah jalan jalan menggendong bayinya

,
Pengkaji,

( )