FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA

NY. G USIA 22 TAHUN P2A0 POST PARTUM 6 JAM

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 03 Febuari 2022
Waktu Pengkajian : 16.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Endang
Pengkaji : Ayu Nuraeni

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. Ghinia Nama Suami : Tn.Hendra
Umur : 22 tahun Umur : 33 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Betawi Suku : Betawi
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Setu babakan RT 13/8

1. Alasan datang

Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan 6 jam post partum

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan masih merasa mulas - mulas

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Menache : 14 th TP : 10 maret 2022
Siklus : 28 hari
Lamanya : 5 - 6 hari
Warna : Merah
HPHT : 03 Juni 2021

Departemen Kebidanan STIKIM

 b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK B PB
lahir Bersalin persalina Persalinan B
n /
Nifas

1 2016 PMB 38 mg Spontan Bidan Tidak ada LK 2500 49

2 2022 PMB 35 mg Spontan Bidan Kontraksi P 2200 47
yang semakin
kuat

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi saluran kemih, menular seksual,
kanker rahim, ovarium dan kanker payudara.

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Ibu dan keluarga tidak menderita riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes melitus.
Ibu dan keluarga juga tidak pernah menderita penyakit kulit, kelamin dan tidak ada alergi obat
obatan.

6. Riwayat psikososial
Dukungan keluarga : keluarganya mendukung dan senang atas kelahiran anaknya
Pengambil keputusan : Suami
Kehamilan direncanakan : ya
Pengasuh : Tidak di bantu

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 3 bulan lamanya 2 tahun dan efek sampig yang ibu
rasakan haid tidak teratur, berat badan bertambah.

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Tidur malam : 6 - 8 jam
Tidur siang : 1-2 jam

b) Pola aktivitas
Mengurus pekerjaan rumah dan menjaga anak.

c) Pola eliminasi
BAB : 1 - 2x/hari
BAK : 4 - 6x/hari

d) Pola nutrisi
Makan : 2-3x/hari dengan lauk pauk nasi,ikan/ayam/daging/telur, sayur sayuran dan
buah buahan.
Minum : Air putih 8 gelas/hari.

e) Pola personal hygiene

Mandi 2x/hari, sikat gigi 2x/hari,keramas 3x/minggu, ganti pakaian dalam setiap merasa
lembab, membersihkan vagina dari depan ke belakang.

f) Pola hubungan seksual

Sebelum melahirkan 1x/minggu

g).Pola menyusui
ASI langsung tanpa pumping, diberikan setiap bayi ingin menyusu/ 3-4 jam sekali

Departemen Kebidanan STIKIM

 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0C

a. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 59 kg
Berat badan saat hamil : 59 kg
Penurunan berat badan : - kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 26,2 kg/m2
LILA : 28 cm

b. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Tidak ada odema, tidak pucat, dan ekspresi wajah tampak meringis saat nyeri

Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera warna putih

Mulut : bibir tidak pecah- pecah, bersih, tidak ada caries, gusi tidak bengkak

Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening, vena jugularis dan
kelenjar thyroid

Dada : payudara kanan : tidak terdapat benjolan, puting susu menonjol,tidak terdapat
bengkak pada payudara, tidak ada nyeri tekan.
Payudara kiri : tidak terdapat benjolan, puting susu tidak menonjol,tidak
terdapat bengkak pada payudara, tidak ada nyeri tekan.

Abdomen : pembesaran perut normal, terdapat linea nigra, tidak ada bekas operasi,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi keras, kandung kemih kosong.

Ekstremitas : tidak ada varises, tidak ada oedema, bentuk simetris kanan kiri, reflek
patella (+) kanan kiri

Anogenitalia : tampak pengeluaran lochea rubra, tampak luka jahitan perineum

derajat II, keadaan luka masih basah dan tidak ada oedema.

Departemen Kebidanan STIKIM

 c. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

2. Analisis Data
Ny. G Usia 22 tahun P2A0 post partum 6 jam

3. Penatalaksanaan
a. Membina hubungan baik dengan pasien
E : ibu sudah menjalin hubungan baik
b. Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan seperti head toe to, TTV,
kontraksi, TFU, pengeluaran vagina, kandung kemih.
E : Ibu mengerti dengan penjelasan bidan
c. Melakukan inform consent
E : Inform consent telah dilakukan
d. Memberitahukan hasil pemeriksaan ibu seperti : TD : 110/70 mmHg, N:80x/menit,
RR: 20x/menit, S:36,5 *C, TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik, perdarahan ±
150 cc
E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
e. Mengajarkan kepada ibu cara mencegah perdarahan seperti massase fundus uteri
dengan memutar searah jarum jam bila teraba lembek dan terasa ada darah yang
keluar dari jalan lahir yang mengalir deras
E : Ibu mengerti dan bersedia melakukan masase fundus
f. Menganjurkan ibu untuk selalu istirahat pada saat bayi tidur
E : Ibu mengerti
g. Menganjurkan ibu selalu memberikan ASI kepada bayinya saat bayi terjaga setiap 2
jam sekali atau setiap bayi ingin menyusu
E : ibu mengerti dan bersedia untuk selalu memberi ASI pada bayi
h. Menganjurkan ibu untuk miring kanan miring kiri, latihan duduk, dan mencoba
buang air kecil dan buang air besar di kamar mandi dibantu suami atau keluarga
E : ibu mengerti dan bersedia melakukan yang di jelaskan bidan
i. Memberikan konseling tentang cara menyusui yang benar seperti : bibir bayi
menempal pada areola ibu, posisi badan bayi berada garis lurus pada ibu
E : ibu mengerti
j. Memberikan konseling tentang kebutuhan nutrisi seperti ibu tidak ada pantangan
dalam makanan selagi ibu suka dan tidak berlebih boleh dikonsumsi kecuali jika ibu
mengidap alergi terhadap makanan tersebut,nutrisi yang dipenuhi berupa nasi,ikan,
ayam, daging, telur, sayur sayuran, buah buahan serta air putih yang cukup yaitu 8
gelas/ hari
E : Ibu mengerti
k. Memberitahu ibu tanda bahaya pada ibu nifas seperti pengeluaran pervaginam,
perdarahan, penglihatan kabur, jika terdapat tanda – tanda tersebut ibu dapat hubungi
petugas Kesehatan
E : ibu mengerti tanda bahaya pada masa nifas
l. Memberitahu ibu tanda – tanda bahaya pada bayinya seperti warna kulit bayi
kebiruan/kekuningan, suhu tubuh bayi rendah/tinggi, bayi tidak mau menyusu bayi
nangis terus menerus kemerahan pada tali pusat/keluar darah.
E : ibu mengerti tanda bahaya pada bayi
m. Melakukan dokumentasi
E : dokumentasi telah dilakukan

Departemen Kebidanan STIKIM

 ,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM