FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2021
Waktu Pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Pengkajian : Klinik
Pengkaji : Bidan Alfia Salsabillah

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. I Nama Suami : Tn. A
Umur : 28 TH Umur : 30 TH
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sawah Rt 04/01 No. 54
Kec. Cilodong, Kel. Jatimulya
Depok.

1. Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melakukan perasalinan

2. Keluhan utama
Mengeluh mulas-mulas sejak pukul 22.00 WIB dan sudah keluar lendir darah tetapi belum
keluar air-air

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
HPHT : 09 Oktober 2020
TP : 16 Juni 2021
UK : 40 minggu
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
Konsitensi : Cair, gumpalan

Departemen Kebidanan STIKIM

 b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Penyulit
Tahun lahir Tempat Jenis Kehamilan/
No UK Penolong JK BB P
Bersalin persalinan Persalinan/ B
Nifas
1 23/09/2017 Rs. Annisa 39 Minggu Normal Dr. Bagas Tidak ada Laki-laki 34,0 gram 51 CM
2 08/01/2019 Klinik Dini 39 Minggu Normal Bidan Dini Tidak ada perempuan 38,0 gram 50 CM
3 15/06/2021

Departemen Kebidanan STIKIM

 c. Riwayat kehamilan saat ini
a. Riwayat pemeriksaan kehamilan. Periksa hamil sudah 4 kali rutin
b. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir kurang lebih 10 kali
c. Keluhan yang dirasakan
Trimester I : mual muntah
Trimester II : Tidak ada
Trimester III: Odema
4. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak keputihan dan tidak ada IMS

5. Riwayat kesehatan ibu

Penyakit yang diderita : Tidak ada
Perilaku kesehatan
• Pengguna alkohol : Tidak ada
• Obat-obatan atau jamu yang digunakan : tidak ada
• Merokok : tidak ada

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan tidak cemas dan tidak takut

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan KB

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Pola istirahat dan tidur : tidur siang 2 jam, tidur malam 7 jam

b) Pola aktivitas
Pekerjaan : kegiatan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga

c) Pola eliminasi
BAB : 1x sehari
BAK : 5-6 x sehari

d) Pola nutrisi
Makan sehari-hari terdiri dari : nasi, ikan,sayur, buah
Makan sehari : 3 kali sehari

e) Pola personal hygiene

Irigasi vagina : tidak ada
Ganti pakaian dalam : 3-3x sehari
Mandi : 2x sehari
Gosok gigi : 2x shari
Keramas : 1x sehari

f) Pola hubungan seksual

Seksualitas : 1-2x seminggu

Departemen Kebidanan STIKIM

 B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum:
baik
Kesadaran: Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/90mmHg
Denyut nadi : 84 kali/menit
Frekuensi nafas : 22 kali/menit
Suhu tubuh : 36,80C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 66 kg
Berat badan sebelum hamil : 58 kg
Pertambahan berat badan : 8 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 25.78 kg/m2
LILA : 26 cm

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : tidak ada
pucat
Mata :tidak kuning, simetris
Mulut: tidak ada kelainan, bersih, tidak ada caries
Leher :tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, dan kelenjar getah bening
Dada : tidak ada benjolan, putting susu menonjol, belum ada pengeluaran

Abdomen : tidak ada bekas oprasi

• Leopold I : teraba tidak keras , tidak melenting ( bokong )

• Leopold II : sebelah kanan terasa keras, rata seperti papan ( punggung)
• Leopold III : Teraba keras sudah masuk PAP ( kepala )
Leopold IV : Sudah masuk PAP, Divergen
Perlimaan : 2/5
McDonald : 32 cm
TBJ : 3100 gram
DJJ : 140 x/m
Ekstremitas : Tidak bengkak
Anogenetalia : tidak ada varises, tidak ada pengeluaran pervagina.

VT : dinding vagina menipis, porsio tebal, ketuban utuh, presentasi

kepala, penurunan hodge 2 posisi ubun-ubun kecil tidak ada molase.

Departemen Kebidanan STIKIM

 Anogenitalia :
Premium : luka perut : tdk di lakukan
Vulva vagina : warna : kemerahan

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Diagnosa Ibu : Ny. I usia 28 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu , inpartu kala I fase aktif
Dasar HPHT : 09 Oktober 2020, ibu mengatakan tidak pernah abortus
Diagnosa Janin : Janin hidup, tunggal intrauteri, presentasi kepala
Dasar
Djj : 140x/menit, TFU : 32cm, Tp : 16 Juni 2021
Masalah : ibu mulas dikarenakan ada rasa mulas dan mengeluarkan lendir bercampur
darah
Kebutuhan : konseling dan memberikan asuhan untuk meminimalisir rasa mulas

D. Penatalaksanaan

1. Membina hubungan baik antara klien dan bidan

2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa dia sudah dalam proses persalinan
3. Membantu meminimalisir rasa mulas yang sifatnya fisiologis dengan mengajarkan atau
memberitahukan cara menghitung kontraksi
4. memberikan dukungan psikologis untuk mengurangi rasa cemas pada ibu
5. menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan agar mempercepat penurunan kepala janin
6. memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK
7. Melakukan dokumentasi

,
Pengkaji,

( Bidan Alfia Salsabillah )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA I)

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 07.00
Tempat Pengkajian : Klinik

S : Ibu mengatakan mulas semakin sering

O : Tanda-tanda Vital
0
TD : 120/90 mmHg, P : 84 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,8 C
His : 4 x 10 menit 30 detik , DJJ : 140
x/menit (regular/ irregular) Pemeriksaan Dalam (Vaginal
Toucher) :
dinding vagina menipis, porsio tebal, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan hodge 2
posisi ubun-ubun kecil tidak ada molase.

Volume urine : 150 cc

Hasil pemeriksaan lainnya :
Protein urine : negatif, glukosa urine : negatif

A : Diagnosa Ibu : Ny. I usia 28 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu , inpartu kala I fase aktif
Dasar HPHT : 09 Oktober 2020, ibu mengatakan tidak pernah abortus
Diagnosa Janin : Janin hidup, tunggal intrauteri, presentasi kepala
Dasar
Djj : 140x/menit, TFU : 32cm, Tp : 16 Juni 2021
Masalah : ibu mulas dikarenakan ada rasa mulas dan mengeluarkan lendir bercampur
darah
Kebutuhan : konseling dan memberikan asuhan untuk meminimalisir rasa mulas

1. P : Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
TD : 120/90 mmHg, N : 84x/menit, RR : 22x/ menit, Suhu : 36,8 0C, DJJ : 140x/menit,
Pembukaan : 2 cm dan memberitahu ibu bahwa sudah dalam proses persalinan.
E : Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Membantu meminimalisir rasa sakit dengan pengaturan posisi senyaman ibu,
mengajarkan teknik relaksasi serta latihan napas.
E : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan
3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
E : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan bidan
Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Menganjurkan ibu untuk berjalan – jalan agar mempercepat penurunan kepala janin.
E : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan
5. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK.
E : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan
6. Mempersiapkan alat partus
E : Bidan telah menyiapkan alat partus
7. Mempersiapkan perlengkapan ibu dan bayi
E : Keluarga telah menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi
8. Melakukan Dokumentasi
E : dokumentasi telah dilakukan

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II)

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 21.00
Tempat Pengkajian : klinik

S : ibu mengatakan mulas tidak tertahankan dan rasa ingin mengejan

O : Tanda-tanda Vital
0
TD : 120/80 mmHg, P : 80 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,9 C
His : 5 x 10 menit ’40 dtk, , DJJ : 141 x/menit (regular/ irregular)
Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher) :

VT : dinding vagina : tidak ada massa atau benjolan, pembukaan 10 cm, ketuban
jernih, penurunan kepala hodge IV, presentasi kepala,posisi uuk kanan depan, tidak ada
molase

Volume urine : 100 cc

Hasil pemeriksaan lainnya :
Protein urine : negatif, glukosa urine : negatif

A : Diagnosa Ibu : Ny. I usia 28 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu , inpartu kala II
Dasar HPHT : 09 Oktober 2020, ibu mengatakan tidak pernah abortus
Diagnosa Janin : Janin hidup, tunggal intrauteri, presentasi kepala
Dasar
Djj : 140x/menit, TFU : 32cm, Tp : 16 Juni 2021

P:

1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, keadaan ibu dan janin baik dan ibu
sudah diperbolehkan meneran jika ada kontraksi
E : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan oleh bidan
2. Memberitahu suami atau keluarga untuk mendampingi ibu pada saat proses persalinan
E : Suami mendampingi ibu saat proses persalinan
3. Mengobservasi kembali HIS dan DJJ
E : HIS dan DJJ dalam keadaan normal
Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi
E : Ibu mau melaksanakan apa yang dianjurkan bidan
5. Membantu ibu untuk mendapatkan posisi senyaman mungkin
E : Ibu menemukan posisi nyaman untuk meneran
6. Mendekatkan dan mengecek kembali kelengkapan alat partus dan menyiapkan diri untuk
menolong persalinan normal sesuai dengan asuhan persalinan normal 60 langkag serta
melaksanakan pencegahan infeksi
E : Bidan sudah siap untuk menolong persalinan
7. Membimbing ibu cara mengedan yang baik yaitu melakukan tarik nafas yang panjang jika
datang his dan mengejan kebawah seperti seorang yang buang air besar yang keras. Dagu
ditempelkan ke dada. Ibu dianjurkan tidak menutup mata saat mengedan dan menutup
mulutnya. Pada his yang kuat ibu disuruh mengedan seperti yang telah di ajarkan. Bila his
hilang ibu di istirahatkan dan diberi makan atau minum untuk sumber tenaga.
E : ibu mengerti dan mau melakukan apa yang bidan anjurkan
8. Memimpin dan menolong persalinan secara spontan sesuai dengan 60 langkah APN
E : Persalinan berjalan lancar
9. Membantu ibu memeluk bayinya sesegera mungkin dan ibu melakukan IMD dalam 1 jam
setelah bayi lahir
E : IMD telah dilakukan
10. Melakukan dokumentasi
E : Dokumentasi telah dilakukan

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA III)

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2021

Waktu Pengkajian : 23.00
Tempat Pengkajian : klinik

S : Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya dan masih merasakan mulas

O : TFU : sepusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :
Keadaan umum : lemas
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37,°C, Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Tanda – tanda pelepasan plasenta : uterus berglobuler, semburan darah tiba-tiba, tali
pusat bertambah panjang.
Perdarahan : ± 250 cc
Jam : 23.30 WIB Plasenta lahir lengkap
Ukuran plasenta : panjang : 30 cm
Lebar : 20 cm
Tebal : 2,5 cm
Berat : 500 gram
Kelainan : tidak ada
Tali pusat : insersi : marginal
Panjang : 35 cm

A : Diagnosa Ibu : Ny. I usia 28 tahun P3A0, inpartu kala III

P : 1. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua

E : Palpasi telah dilakukan dan tidak ada janin kedua
2. Melakukan suntik oksitosin 5 unit secara IM pada bagian distal lateral paha
kanan ibu
E : Ibu sudah disuntikkan oksitosin
3. Memberitahu ibu bahwa bayi dalam keadaan baik
E : Ibu mengetahui keadaan bayinya
Departemen Kebidanan STIKIM
 4. Melakukan observasi pelepasan plasenta : uterus berglobuler, tali pusat
memanjang dan ada semburan darah tiba–tiba
E : Sudah ada tanda-tanda pelepasan plasenta
5. Melahirkan plasenta dengan Manajemen Aktif Kala III yaitu dengan
melakukan penegangan tali pusat dan melakukan dorso cranial pada uterus
E : Plasenta berhasil dikeluarkan
6. Melakukan massase uterus segera setelah plasenta lahir
E : Massase telah dilakukan
7. Melakukan dokumentasi
E : Dokumentasi telah dilakukan

,
Pengkaji,

( )

Departemen Kebidanan STIKIM

 CATATAN PERKEMBANGAN (KALA IV)

Tanggal Pengkajian : 16 juni 2021

Waktu Pengkajian : 02.00
Tempat Pengkajian : klinik

S : ibu mengatakan lelah tetapi senang atas kelahiran anaknya

O : Tanda-tanda Vital
0
TD : 110/70 mmHg, P : 82 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,9 C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
Hasil pemeriksaan lainnya :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

A : Ny. I usia 28 tahun P3A0, inpartu kala IV

P :

1. Mengajarkan ibu cara massase fundus uterus dengan gerakan searah selama 15x dalam
15 detik searah jarum jam
E : Ibu mengerti dan mau melakukan yang dianjurkan bidan
2. Melakukan penjahitan laserasi
E : Laserasi sudah dilakukan penjahitan
3. Membersihkan dan merendam alat kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
E : Dekontaminasi alat telah dilakukan

Departemen Kebidanan STIKIM

 4. Membersihkan tubuh ibu dari darah dengan air DTT, membantu ibu memakai softex, celana
dalam dan pakaian ibu
E : Ibu sudah dibersihkan dan sudah mengganti pakaian
5. Memantau kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam setiap 15 menit pada satu jam
pertama dan tiap 30 menit pada 1 jam kedua
E : Observasi kala IV telah dilakukan
6. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
E : Ibu mau melakukan yang dianjurkan bidan
7. Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui sedini mungkin, memotivasi ibu untuk segera
menyusui bayinya dan mengajarkan cara memberi ASI yang benar
E : Ibu bersedia menyusui bayinya
8. Memberitahu tanda bahaya masa nifas : sakit kepala disertai pandangan mata kabur, nyeri
ulu hati, demam, payudara bengkak, kemerahan dan terasa sakit, putting susu lecet,
perdarahan yang banyak dari jalan lahir
E : Ibu mengetahui tanda-tanda bahaya masa nifas
9. Mengajarkan ibu cara merawat luka dan vulva hygiene yang benar yaitu membersihkan dari
arah depan (kemaluan) ke arah belakang (anus)
E : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang diajarkan bidan
10. Melakukan Dokumentasi
E : Dokumentasi telah dilakukan

,
Pengkaji,
Departemen Kebidanan STIKIM
 ( )

Departemen Kebidanan STIKIM