SOAP RUPTUR UTERI IMMINENS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Individu pada Mata Kuliah Asuhan Kebidanan
Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal yang Diampu Oleh Dosen Ni Luh Putu
Sri Erawati, S.Si.T.,MPH

Oleh :

Nama : Ni Made Oki Pusparini

NIM : P07124222125
Kelas :B
Semester : VII Afiliasi
Prodi : Sarjana Terapan Kebidanan

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEBIDANAN

2022
I. DATA SUBJEKTIF (Tanggal : 21/08/2022 Pukul 19.00 Wita)
1. Identitas
Ibu Suami
Nama Ny. M Tn. P
Umur 36 tahun 36 tahun
Agama Hindu Hindu
Suku Bangsa Bali, Indonesia Bali, Indonesia
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Swasta Swasta
Jl. Turi No.58 D, Jl. Turi No.58 D,
Alamat rumah
Ujung Kesiman Ujung Kesiman
No. Telepon/HP 082144005xxx 081337446xxx
Jaminan Kesehatan BPJS BPJS

2. Alasan berkunjung dan keluhan utama :

Ibu dikirim dari poli obgyn dengan keluhan sakit perut yang kuat dan
terus menerus serta dari hasil USG di poli obgyn dengan dr. “M” Sp. OG
(K), dikatakan bahwa dinding rahim ibu sangat tipis dan harus segera
dilakukan persalinan.
3. Riwayat Persalinan ini :
a. Keluhan ibu : Ibu mengeluh nyeri perut yang kuat dan terus
menerus, tidak ada keluar air dari jalan lahir, lendir bercampur
darah tidak ada.
b. Gerakan janin : gerakan janin dirasakan masih aktif.
c. Tindakan yang telah dilakukan (khusus pasien rujukan) : tidak ada
(dari poli obgyn pasien langsung di bawa ke ruang IGD kemudian
ke ruang bersalin untuk mendapat tindakan segera)
d. Pemeriksaan dan penanganan yang telah didapat : dilakukan
pemeriksaan rapid antigen di ruang IGD, jika hasilnya negatif,
pasien baru boleh masuk ke ruang bersalin.
4. Riwayat Kebidanan yang Lalu :
Ini merupakan kehamilan ibu yang ke-IV :
 a. I : abortus tahun 2014, dan sudah dilakukan kuretase
b. II : anak lahir tahun 2016, dengan umur kehamilan cukup bulan,
dengan tindakan operasi SC, jenis kelamin perempuan dengan berat
lahir 3600 gram
c. III : anak lahir tahun 2020, dengan umur kehamilan cukup bulan,
dengan tindakan operasi SC, jenis kelamin perempuan dengan berat
lahir 3200 gram
d. IV : kehamilan ini
5. Riwayat Kehamilan Sekarang :
a. HPHT : 03-12-2021
b. TP : 09-09-2022
c. Pemeriksaan sebelumnya :
1) ANC : 8 kali
2) TT : TT5 Tanggal : hamil anak kedua
3) Gerakan janin dirasakan sejak : 5bulan yang lalu
4) Obat yang pernah didapat : asam folat, tablet Fe, kalk
d. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami :
1) TW I : tidak ada
2) TW II : tidak ada
3) TW III : tidak ada
Penanganan yang dilakukan : tidak ada
e. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : pemeriksaan PPIA
dan pemeriksaan darah lengkap (tgl : 25-01-2022)
6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu : tidak ada
b. Penyakit keluarga yang menular : tidak ada
c. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
d. Riwayat faktor keturunan : tidak ada
7. Riwayat Menstruasi dan KB
a. Siklus menstruasi : siklus haid teratur 28-30 hari
b. Lama haid : 4-6 hari
 c. Kontrasepsi yang pernah dipakai : ibu mengatakan belum pernah
menggunakan alat kontrasepsi dari hamil anak pertama.
d. Rencana kontrasepsi yang akan digunakan : ibu mengatakan
dirinya belum mengetahui jenis kb apa yang akan digunakan nanti
setelah persalinan.
e. Rencana jumlah anak : empat
8. Riwayat alergi : Ibu mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan
9. Data biologis, psikologis, sosial dan spiritual
a. Keluhan bernafas : ibu tidak memiliki keluhan saat bernafas.
b. Nutrisi :
Makan terakhir : jam 17.00 (tgl 21/08/2022)
Minum terakhir : jam 18.00 (tgl 21/08/2022)
c. Istirahat :
Tidur malam : pola tidur ibu cukup, ± 7-8 jam per hari.
Istirahat siang : ibu biasanya istirahat siang 1-2 jam
Kondisi saat ini : ibu tidak memiliki keluhan saat tidur maupun
istirahat
d. Eliminasi
BAB terakhir pukul : 06.30 wita (21/08/2022)
BAK terakhir pukul : 18.30 wita (21/08/2022)
Keluhan saat BAB/BAK : tidak ada keluhan saat BAB/BAK
e. Psikologis
Siap melahirkan : Ibu mengatakan siap untuk segera melahirkan
saat ini sesuai dengan instruksi dari dr. “M” Sp. OG (K)
Perasaan Ibu saat ini : agak sedikit cemas
f. Sosial
Ini merupakan perkawinan ibu yang pertama dengan status sah.
Hubungan dengan suami dan keluarga harmonis. Pengambilan
keputusan yaitu suami dan istri. Persiapan persalinan sudah
disiapkan semua seperti perlengkapan ibu, calon donor,
perlengkapan bayi, pendamping persalinan, serta biaya persalinan
dan surat-surat atau kartu yang diperlukan.
 g. Spiritual
Tidak ada kepercayaan dan budaya yang dapat membahayakan
kehamilan ibu serta tidak ada kesulitan saat beribadah.
h. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
Ibu mengatakan belum mengetahui tentang proses persalinan yang
akan dilakukan saat ini mengingat dinding rahimnya dikatakan
sudah tipis.
10. Pengetahuan ibu dan pendamping yang dibutuhkan :
Ibu mengatakan belum mengetahui tentang proses persalinan yang akan
dilakukan saat ini mengingat dinding rahimnya yang dikatakan sudah
tipis.
II. DATA PBJEKTIF (Tanggal : 21/08/2022 Pukul 19.10 Wita)
1. Keadaan umum : Baik
GCS : E4 M5 V6 I15
Kesadaran : komposmentis
Keadaan emosi : stabil
Keadaan psikologis : takut
Antropometri :
BB : 82 kg
TB : 160 cm
BB sebelum hamil : 68 kg
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,6οC
Nadi : 86 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
TD : 110/70mmHg
TD sebelumnya : 100/70 mmHg (tgl 21/08/2022 di IGD)
Skala Nyeri : 3
2. Pemeriksaan fisik
a. Wajah : Tidak ada kelainan
b. Mata :
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
c. Mulut :
Mukosa : Lembab
Bibir : Segar
d. Leher : Tidak ada kelainan
e. Dada dan aksila :
Kelainan : Tidak ada
Payudara :
Bentuk : Simetris
Putting susu : Menonjol
Pengeluaran kolostrum : Ada
Kebersihan : Bersih
Kelainan : Tidak ada
f. Abdomen :
Pembesaran perut : Sesuai umur kehamilan
Arah : memanjang
Bekas luka operasi : Ada (operasi SC)
Ring bandle sign : (+)
 Palpasi Leopold :
Leopold I : TFU 3 jari dibawah px. Teraba satu bagian
bulat, besar, lunak dan berbatas tidak tegas
Leopold II : Teraba punggung pada bagian kiri perut ibu
dan teraba bagian kecil janin di perut kanan ibu
Leopold III : bagian terendah janin teraba kepala dan tidak
dapat digoyangkan
Leopold IV : tangan pemeriksa konvergen
Perlimaan :
TFU (Mc Donald) : 34 cm
TBBJ (Johnson Tausak) : 3565 gram
His : 4 x 10’ durasi 20-25 detik
Auskultasi : DJJ : teratur, 148 x/menit
g. Genetalia dan anus
VT tanggal : 21/08/2022, pukul 19.20, oleh Bidan
Vulva :
Pengeluaran : tidak ada
Tanda infeksi : tidak ada
Vagina : Normal
Portio :
Konsistensi : lunak
Dilatasi : 1 cm
Penipisan (effacement: 25 %)
Selaput ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Moulage : 0
Penurunan : 4/5 (station: -2)
Bagian kecil : tidak ada
Tali pusat : tidak ada
h. Pemeriksaan panggul (berdasarkan indikasi) : tidak dilakukan
i. Anus : tidak ada haemorrhoid
j. Tangan : simetris
 Oedema : tidak
Kuku jari : merah muda
k. Kaki : simetris
Kuku jari : merah muda
Refleks patella kanan/kiri : +/+
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah lengkap :
WBC : 9.9
RBL : 3.58
HGB : 13.0 g/dL
HLT : 32.4
PLT : 25.7
b. Urin lengkap : protein (-), leukosit (-)
c. BT (Bleeding time) : 1’35” menit
d. CT (Clothing time) : 5’12” menit
e. Golongan darah : O , Rhesus (+)
f. Rapid antigen : Negatif
g. USG :
III. Analisis
Diagnosa : Ny. “M” umur 36 tahun G4P2A1 UK 37 minggu 1 hari preskep U
puki T/H intrauterine + PK I fase laten + LMR 2 kali + ruptur uteri imminens
Masalah :
1. Ibu mengatakan belum mengetahui proses persalinan yang akan
dilakukan sekarang
2. Ibu belum mengetahui jenis KB yang akan digunakan

IV. Penatalaksanaan

Hari/Tgl Penatalaksanaan Nama Terang &

Jam Tanda tangan
Minggu, 21 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan, ibu
Agustus 2022 dan suami mengetahui hasil pemeriksaan.
di RSIA 2. Menginformasikan kembali mengenai
Pucuk tindakan/proses persalinan yang dianjurkan oleh
Permata Hati dokter yaitu operasi SC cito mengingat dinding
rahim ibu yang sudah tipis, ibu dan suami Bidan Oki
Pukul 19.30
paham dengan penjelasan yang diberikan.
3. Menginformasikan kembali mengenai jenis KB
yang paling efisien ibu gunakan yaitu MOW,
mengingat dinding rahim ibu yang sudah tipis
dan usia ibu yang sudah 36 tahun, ibu dan
suami paham dengan penjelasan yang
diberikan.
4. Memberikan informed consent atas asuhan
yang diberikan dan tindakan yang akan
dilakukan yaitu SC + MOW, ibu dan suami
menyetujui dan menandatangani informed
consent.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak makan dan
minum karena akan dilakukan operasi, ibu
paham dan bersedia melakukannya.
6. Menyiapkan ruangan dan alat, ruangan dan alat
telah siap.
7. Mengingatkan suami tentang peran pendamping
yang harus dilakukan dan membantu agar ibu
tidak takut dan cemas, suami paham dan
bersedia melakukannya.
8. Membantu ibu mengganti baju yang digunakan
dengan baju operasi yang sudah disiapkan.
9. Membantu ibu menggunakan masker dan nurse
cap.
10. Menganjurkan ibu untuk melepas perhiasan,
ibu bersedia dan sudah melepasnya.
11. Menginformasikan kepada ibu bahwa tidak
boleh menggunakan cat kuku, tangan dan kaki
ibu tidak ada cat kuku.
12. Melakukan pencukuran rambut di daerah
sekitar perut yang akan dilakukan pembedahan
dan rambut di sekitar alat kelamin ibu.
13. Memasang infus RL di tangan kiri ibu
(pukul 19.45 wita)
14. Melakukan skintest pada tangan ibu (pukul
19.50 wita)
15. Melakukan pemasangan dower cateter
(pukul 19.55 wita)
16. Mengecek skintest di tangan ibu, apakah ibu
ada mengalami gatal-gatal atau tidak, ibu
mengatakan tidak ada gatal-gatal (pukul 20.05
wita)
17. Melakukan drip cefotaxime 5 ml pada infus
RL flash I (20.07 wita)
18. Pukul 20.15 wita, pasien masuk ke ruang
operasi
19. Pukul 21.00 wita, bayi lahir segera
menangis, A-S : 8-9, jenis kelamin: laki-laki,
BB : 3500 gram, PB : 51 cm, LK/LD : 34/33
cm, anus (+), kel (-).