LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN KOLABORASI PERSALINAN

PUSKESMAS TEPUSEN

Untuk Memenuhi Persyaratan Target Praktik Semester II

Stage Kolaborasi Kasus Patologi Kebidanan

Oleh :
SUPRIHATIN
P1337424821548

PRODI PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
SEMARANG
2022
Laporan Kasus di Puskesmas Tepusen, telah disahkan oleh pembimbing pada:
Hari :
Tanggal :
Dalam Rangka Praktik Klinik Kebidanan Kolaborasi Pada Kasus Patologi Dan
Komplikasi yang telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing klinik dan pembimbing
institusi Prodi Profesi Kebidanan Jurusan Kebidanan Politeknik Kesehatan Kementerian
Kesehatan Semarang.

Magelang, Agustus 2022

Pembimbing Klinik Mahasiswa

Sudiyah., S.Tr.Keb., Bd Suprihatin

NIP. 19720717 1992 03 2006 NIM. P1337424821548

Mengetahui
Pembimbing Institusi

Siti Rofi’ah, S.ST., M.Kes

NIP. 198010172002122002
 TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN KOLABORASI PERSALINAN
NY. Z USIA 37 TAHUN G4P2A1 UK 39 MINGGU 4 HARI JANIN TUNGGAL
HIDUP INTRA UTERIINPARTU KALA I FASE LATEN DENGAN KPD 8 JAM
DI PUSKESMAS TEPUSEN

A. Pengkajian
Tanggal : 9 Agustus 2022
Jam : 02.00 WIB
B. Identitas Pasien
Identitas Pasien Penanggung Jawab
Status : suami
1 Nama : Ny. Z 1. Nama : Tn. D
.
2 Umur : 37 tahun 2. Umur : 40 tahun
.
3 Agama : Islam 3. Agama : Islam
.
4 Pendidikan : SD 4. Pendidikan : SMP
.
5 Pekerjaan :IRT 5. Pekerjaan : Petani
.
6 Suku Bangsa : Jawa 6. Suku Bangsa : Jawa
.
7 Alamat :Watukodok
.
C. Data Subyektif
1. Alasan Datang
Ibu datang merasa mengeluarkan cairan dari jalan lahir sejak kemarin
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng teratur tiap 10 menit sekali sejak kemarin
tanggal 8 Agustus 2022 pukul 18.00 WIB. Ibu mengatakan keluar cairan lewat jalan
 lahir sejak tanggal 09 Agustus 2022 pukul 02.00. Awalnya keluar banyak kemudia
keluar sedikit-sedikit bila untuk beraktifiatas berjalan-jalan
3. Riwayat Kesehatan
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menurun seperti hipertensi atau diabetes,
tidak menderita penyakit menular (batuk, pilek, demam, TBC), tidak sedang
menderita penyakit kronis, dan penyakit serius lainnya.
Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menurun yaitu
hipertensi atau diabetes, tidak ada yang menderita penyakit menular (TBC, hepatitis,
penyakit menular seksual), maupun penyakit menahun (asma, jantung).
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
1) Menarche : 14 tahun
2) Siklus : belum teratur
3) Warna darah: merah
4) Banyaknya : sehari ganti pembalut 2 kali
5) Lama : 5 hari
6) Nyeri haid : tidak
7) Leukhorea : kadang-kadang, berwarna putih, tidak bau, tidak gatal
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Hamil ke 4, usia kehamilan 39 minggu 4 hari
2) HPHT : 05-11-2021
3) HPL : 12-08-2022
4) Gerak janin : Ibu mengatakan gerakan janin aktif
5) Tanda bahaya : tidak ada
6) Imunisasi TT : Ibu mengatakan sudah imunisasi Td 2x
7) ANC : ibu memeriksakan kehamilan secara teratur, ANC 6
kali, USG 2 kali
c. Riwayat persalinan
Ibu mengatakan usia anak pertama 8 tahun , dan usia anak kedua 5 tahun
5. Riwayat KB
Ibu berencana menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan setelah melahirkan.
Ibu mengatakan sebelumnya pernah menggunakan kb suntik 3 bulan
 6. Pola Pemenuhan Kebutuhan
a. Nutrisi
Ibu terakhir makan tadi pagi kurang lebih 1 porsi sedang, dengan nasi, sayur
sop, dan lauk tahu bakso.
b. Eliminasi
Ibu terakhir BAB kemarin sore, terakhir BAK hari ini pukul 17.00
c. Personal hygiene
Ibu terakhir mandi tadi pagi
d. Istirahat/ tidur
Ibu tidak dapat tidur dengan nyenyak karna perutnya kencang kencang dan ada
ketuban yang keluar
e. Aktivitas fisik dan olah raga
Ibu mengatakan karna ketubannya rembes ibu hanya rebahan sejak semalam
f. Kebiasaan yang merugikan kesehatan
Ibu tidak minum jamu, tidak merokok, dan tidak meminum obat-obatan selain
yang diberikan oleh bidan
7. Riwayat Psikososial – Spiritual
a. Riwayat perkawinan : sudah menikah, usia pernikahan 10 tahun. Ibu menikah
umur 27 tahun
b. Hubungan dengan keluarga: ibu tinggal serumah dengan suami, mertua dan adik
laki-laki suami
c. Kehamilan ini diharapkan oleh ibu dan suami dan keluarga
d. Respon dan dukungan keluarga terhadap kehamilan ini: saat ini suami
mendukung ibu, dan mengantarkan ibu untuk memeriksakan dirinya.
e. Kekhawatiran: ibu mersa cemas dengan kondisinya sekarang, serta khawatir jika
air ketubannya telah habis
D. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum:
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : compos mentis
3) TD : 110/70 mmHg
4) HR :80x/menit
5) Suhu :36,0C
 6) RR :20x/menit
7) BB : 54 Kg
8) TB :155 cm
b. Status present:
Kepala : mesochepal, simetris, tidak benjolan, kulit kepala bersih
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak terdapat sekret, tidak terdapat kelainan
Mulut : simetris, bibir tidak kering, tidak ada karies gigi, tidak ada perdarahan
gusi
Telinga : simetris, tidak ada sekret, tidak ada kelainan
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan tidak ada
pembesaran vena jugularis
Ketiak : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Dada : simetris, tidak ada retraksi dada
Perut : tidak terdapat luka bekas operasi
Lipat paha : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe
Vulva : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas : tidak terdapat oedem, turgor kulit cepat
Refleks patella : + / +
Punggung : tidak terdapat kelainan tulang punggung
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
c. Status obstetri
Dada : puting menonjol, tidak ada benjolan abnormal, ada pengeluaran
kolostrum
Perut : TFU 31 cm
Janin: tunggal
Letak: Bujur
DJJ : 135x/menit
His : 1x/ 10’15’’ tidak adekuat
Leopold I: TFU 31 cm teraba bagian bulat besar lunak (bokong)
Leopold II: punggung kiri
Leopold III: teraba bulat kecil, keras (kepala)
Leopold IV: kelapa sudah masuk PAP
PPV : ada pengeluaran lendir campur darah dan ketuban
 VT : portio tebal, pembukaan 1 cm,selaput ketuban negatif, penurunan
kepala H-1.
2. Pemeriksaan Penunjang
Tes Lakmus (Tes Nitrazin)
Lakmus : Berwarna ungu/ biru

E. Analisa
Ny. Z Usia 37 Tahun G4P2A1 UK 39 minggu 4 hari janin tunggal hidup intrauteri
Inpartu Kala I fase laten dengan KPD 8 Jam
Diagnosa Potensial : Gawat janin dan infeksi maternal
Kebutuhan Segera : kolaborasi dokter SpOG dengan merujuk pasien ke RS

F. Pelaksanaan
Tanggal 09 Agustus 2022 Jam:10.00
1. Menyapaikan kepada ibu hasil pemeriksaan, ibu dalam persalinan buka 1 cm dengan
ketuban pecah dini
Hasil: ibu mengetahui keadaan dirinya dan merasa cemas
2. Menyampaikan kepada ibu untuk tidak mengejan dulu karena pembukaan belum
lengkap, mengatur nafas jika ibu merasakan kontraksi
Hasil: ibu dapat melakukan teknik relaksasi pernafasan
3. Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu untuk tidak turun dari tempat tidur dan
berjalan-jalan agar air ketuban tidak terlalu banyak yang keluar.
Hasil: ibu mengerti dan mengatakan akan berbaring di bed
4. Memotivasi ibu dan keluarkan untuk rujuk ke rumah sakit yang lebih lengkap untuk
dilakukan pemeriksaan dan melakukan persalinan dengan ditolong oleh dokter karna
dilkhawatirkan air ketuban ibu tidak cukup dan akan membahayakan janinnya.
Hasil: ibu dan keluarga mengerti dan mengatakan bersedia untuk dirujuk ke rumah
sakit
5. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan yaitu merujuk ibu ke RS dan meminta
persetujuan ibu/keluarga (informed concent)
Hasil : Ibu bersedia menandatangani lembar persetujuan tindakan (informed
concent)
6. Melakukan kolaborasi rujukan dengan telpon RS untuk konfirmasi ruangan dan
memberitahu kondisi pasien
Hasil : RS siap menerima rujukan dari bidan
7. Memasangkan infuse set dengan RL 20 tpm dan menganjurkan minum obat
amoxicillin 500mg
Hasil : sudah dipasang infuse set pada tangan kiri dan ibu sudah minum obat
8. Melakukan rujukan dengan mendampingi pasien sampai ke IGD
Hasil : Pasien telah dilakukan serah terima dengan bidan di PONEK RS
9. Melakukan dokumentasi atas semua tindakan dan terapi yang telah diberikan
Hasil : semua terapi dan tindakan sudah terdokumentasi dalam RM pasien

Catatan Perkembangan

PUSKESMAS TEPUSEN NO.RM

Nama Pasien: Ny. Z
Tanggal dan CATATAN PERKEMBANGAN Nama
Jam (SOAP) dan
Paraf
13 – 8 – 2022 Data Subjektif :
09.15 WIB Ibu mengatakan di RS bersalin secara normal dengan
di induksi, Ibu belum bisa menyusui dengan benar.
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 09.08.2022
pukul 20.00), bayi lahir menangis. Ibu mengatakan
masih sedikit nyeri bekas jahitan
Data Objektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
RR : 20x / menit
HR : 76x / menit
Suhu : 36,4℃ , akral hangat
TD : 110/70 mmHg
Konjungtiva : tidak anemis
Pemeriksaan fisik:
Ketiak: tidak ada pembesaran kelenjar
Payudara: besarnya simetris, tidak mengkilat
kemerahan, tidak ada benjolan abnormal, ada
pengeluaran ASI, puting tidak lecet.
Perut: TFU 2 jari di bawah pusat keras.
Ekstremitas: tidak ada oedem
Vagina: ada pengeluaran lochea rubra, bekas jahitan
tidak ada tanda infeksi
ANALISA
Ny. Z usia 37 tahun P3A0 postpartum hari ke 4
fisiologis
PENATALAKSANAAN
1. Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu dalam
keadaan baik
Hasil: ibu mengetahui keadaan dirinya
2. Mengajarkan kepada ibu teknik relaksasi
pernafasan untuk mengurangi nyeri pada bekas
jahitan
Hasil: ibu dapat melakukan teknik relaksasi dan
mengatakan nyerinya sedikit berkurang.
3. Mengajarkan kepada ibu teknik menyusui dan
pelekatan mulut bayi yang benar
Hasil: ibu dapat menyusui dengan teknik dan
pelekatan mulut bayi yang benar
4. Menyampaikan kepada ibu untuk mengkonsumi
putih telur minimal 3 putih telur per hari untuk
mempercepat proses penyembuhan luka.
Hasil: ibu mengatakan akan makan putih telur
5. Menyampaikan kepada ibu tanda bahaya masa
nifas dan mengatakan untuk segera periksa ke
bidan terdekat atau datang ke pelayanan kesehatan
apabila merasakan tanda bahaya pada masa nifas.
Hasil: ibu mengetahui tanda bahaya masa nifsa
dan menngatakan akan memeriksakan dirinya
segera apabila mengalami tanda bahaya pada masa
nifas.
 PEMBAHASAN

Pada bab ini akan menguraikan pembahasan tentang asuhan kebidanan pada
Ny.Z dalam persalinan dengan KPD di Puskesmas Tepusen. Penulis telah melakukan
asuhan kebidanan kehamilan holistik pada tanggal 08 Agustus 2022 didapatkan hasil:
Pengkajian dilakukan oleh penulis dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
umum, sehingga kebutuhan penulis akan data ibu lengkap sehingga mendukung
penetapan diagnosa.
Ny. Z memeriksakan dirinya ke Puskesmas Tepusen tgl 09 Agustus 2022 pukul
02.00 WIB, mengeluh perutnya mulas tidak teratur sejak sejak tanggal 08-08-2022 pukul
20.00, ketuban rembes sejak tanggal 09 Agustus 2022 pukul 02.00 sudah 8 jam KPD.
Dari hasil anamnesa didapatkan hasil ini merupakan kehamilan ibu yang keempat dan
keguguran sekali, selama kehamilan ibu rutin melakukan pemeriksaan ANC sebanyak 6
kali, USG dokter 2 kali, saat ini usia kehamilan ibu 39 minggu 4 hari, saat datang ibu
merasa cemas akan kehamilannya karna cairan ketuban sudah rembes.
Hasil dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil TD: 110/70 mmHg, S:36oC N:
80x/mnt S: 22x/mnt. Pemeriksaan leopold didapatkan hasil janin tunggal, punggung kiri,
presentasi kepala, kepala sudah masuk panggul TFU 31 cm, DJJ 135x/mnt kontraksi
1x10’15”. Ektremitas tidak ada oedem pada tangan dan kaki, tidak anemis, hasil periksa
dalam, ada pengeluaran ketuban dari jalan lahir, portio tebal, pembukaan 1 cm, kulit
ketuban negatif, kepala turun di hodge I.
Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum bersalin
(Prawirohardjo,2018). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya
melahirkan/ sebelum infartu, pada pembukaan < 4 cm (Mansjoer, 2011). Ketuban pecah
dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda-tanda persalinan mulai dan
ditunggu satu jam belum jadi infartu. (Manuaba, 2012). Dalam kasus Ny Z ibu merasa
kencang-kencang tidak teratur sejaktanggal 08-08-2022 pukul 20.00, ketuban rembes
sejak tanggal 09-08-2022 pukul 02.00, yang berarti ketuban ibu sudah mulai rembes
sejak sebelum fase aktive persalinan.
Penyebab KPD belum dikatehui secara pasti, namun kemungkinan yang menjadi
faktor predisposisi adalah infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban
ataupun asenderen dari vagina atau serviks. Selain itu fisiologi selaput ketuban yang
abnormal, serviks inkompetensia, kelainan letak janin, usia wanita kurang dari 20 tahun
dan diatas 35 tahun, faktor golongan darah, faktor multigraviditas/paritas,merokok,
keadaan sosial ekonomi, perdarahan antepartum, riwayat abortus dan persalinan preterm
sebelumnya, riwayat KPD sebelumnya, defisiensi gizi yaitu tembaga atau asam askorbat,
ketegangan rahim yang berlebihan, kesempitan panggul, kelelahan dalam ibu bekerja,
serta trauma yang didapat misalnya dalam hubungan seksual, pemeriksaan dalam dan
amniosintesis (Prawiroharjo, 2018).
Dalam menegakkan suatu diagnosa kebidanan, didukung dan ditunjang oleh
beberapa data, dan dilakukan identifikasi yang benar tehadap diagnosis atau masalah dan
kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah
dikumpulkan.Data dasar yang telah dikumpulkan, diinterpretasikan sehingga dapat
merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik.Masalah dan diagnosis keduanya
digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan, seperti diagnosis, tetapi
sungguh membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam sebuah rencana asuhan
terhadap klien.Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasi
oleh bidan sesuai dengan pengarahan.
Pada kasus Ny Z berdasarkan data subyektif ibu mengatakan air ketuban rembes
sejak tanggal 09-08-2022 pukul 02.00 WIB di dapatkan vulva dan vagina normal, portio
tebal, pembukaan 1 cm, ketuban pecah, presentasi uuk kanan lintangpenurunan hodge 1
molase tidak ada, penumbungan tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan lendir,
darah dan air ketuban. Tidak dilakukan pemeriksaan menggunakan kertas lakmus.
Diagnosa penunjang dari penegakan diagnosa ibu KPD yang dapat dilakukan oleh Bidan
salah satunya adalah dengan menggunakan Tes lakmus (Tes Nitrazin) : lihat apakah
kertas lakmus berubah dari merah menjadi biru. Jika berubah warna itu menunjukkan
adanya airketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5. Pemeriksaan dengan tes lakmus
dilakukan, maka disimpulkan bahwa ada kesesuaian antara kasus dengan teori.
Diagnosa atau masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.Pada langkah
ini kita mengidentifikasikan diagnosa potensial berdasarkan diagnosa atau masalah yang
sudah diidentifikasikan (Esty, 2011).
Pada tinjauan pustaka, masalah potensial yang dapat terjadi yaitu infeksi
intrapartal/ dalam persalinan, infeksi puerperalis/ masa nifas, dry labour/ partus lama,
perdarahan post partum, meningkatnya tindakan operatif obstetric (khususnya SC),
morbiditas dan mortalitas maternal. Sedangkan pada janin yaitu prematuritas (respiratory
distress syndrome, hypothermia, neonatal feeding problem, retinopathy of premturit,
intraventricular hemorrhage, necroticing enterecolitis, brain disorder (and risk of cerebral
palsy, hyperbilirubinemia, anemia, sepsis), prolaps funiculli/ penurunan tali pusat,
hipoksia dan asfiksia sekunder (kompresi tali pusat, prolaps uteri, dry labour/partus lama,
APGAR score rendah, ensefalopaty, cerebral palsy, perdarahan intracranial, renal failure,
respiratory distress), dan oligohidromnion (sindrom deformitas janin, hipoplasia paru,
deformitas ekstremitas dan pertumbuhan janin terhambat), morbiditas dan mortalitas
perinatal (Marmi dkk, 2016).
Pada kasus ini, penulis tidak menemukan tanda-tanda infeksi atau komplikasi yang
mungkin akan terjadi pada ibu maupun janin. Beberapa data yang memberikan indikasi
adanya tindakan segera yang harus dilakukan guna untuk menyelamatkan klien.
Tindakan tersebut berupa kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lebih professional
(dokter obgyn).Pada tinjauan pustaka, tindakan segera/kolaborasi pada KPD adalah
mengkolaborasikan dengan dokter untuk pemasangan infus, pemberian uterotonika dan
pemberian antibiotik.
Pada kasus Ny Z Bidan memberikan terapi antibiotik dan stabilisasi karena atas
advice dokter SpOG saat konfirmasi ke RS sebelum dilakukan rujukan.Tindakan segera
yang diberikan adalah melakukan perujukan ke RS untuk berkolaborasi dengan dokter
SpOG. Hal ini telah sesuai dengan teori dan kewenangan bidan.
Menurut Nugroho (2012) dalam menghadapi ketuban pecah dini harus
diperimbangkan beberapa hal sebagai berikut:
Pada fase laten:
1. Lamanya waktu ketuban pecah sampai dengan proses persalinan
2. Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya infeksi
3. Mata ranatai infeksi merupakan insidens infeksi, antara lain:
a. Kariomnionitis
b. Abdomen terasa tegang
c. Pemeriksaan laboratorium terjadi leukosiosis
d. Kuitur cairan amnion positif
e. Desiduitis yang terjadi pada lapisan desidua
Menurut Ratna (2012) langkah-langkah asuhan kebidanan pada ketuban pecah dini:
1. Obervasi tanda-tanda vital, djj, his, kemajuan persalinan, deteksi dini adanya
komplikasi dan TTV
2. Lakukan kolaborasi dengan dokter
3. Lakukan inform consent atas tindakan yang akan diberikan
4. Hadirkan suami dan keluarga untuk memberikan dukungan moral
5. Anjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih terasa penuh
 6. Observasi pengeluaran pervaginam
7. Jelaskan kepada ibu tentang keadaan dirinya dan janinnya
8. Ajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his minta ibu untuk tidak
mengeran sebelum pembukaan lengkap
9. Berikan dukungan moral pada ibu supaya tenang dalam menghadapi persalinan
10. Berikan makanan dan minuman yang cukup
11. Bantu ibu memilih posisi yang nyaman
Pada kasus Ny Z bidan merencanakan tindakan asuhan kebidanan berdasarkan
diagnosa/ masalah aktual dan masalah potensial yang akan terjadi. Maka rencana
tindakan yang diberikan kepada Ny Z adalah melakukan rujukan ke Rumah sakit untuk
berkolaborasi dengan dokter SpOG. Hal ini tidak ada kesenjangan antara teori dan
dilahan
 DAFTAR PUSTAKA

Anik Maryunani. 2013. Asuhan Kegawatdaruratan Maternal &Neonatal . Jakarta; Trans Info
Medika

Depkes RI.2018. Asuhan Persalinan Normal. JNPK-KR. Jakarta

Handayani, L & Rizqy, A. (2017). Hubungan Pola Seksual Ibu Hamil Dengan Kejadian
Ketuban Pecah Dini (Kpd) Di Rsud Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin. Dinamika
Kesehatan, Vol. 8 No. 1, Juli 2017

Manuaba, I. B. G. 2012. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. Jakarta :

EGC.

Manuaba.IBG.2010.Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk

Pendidikan Bidan.Jakarta: EGC

Marmi, dkk.2016.Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta : Pustaka Pelajar

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 28 Tahun 2017 Tentang Ijin Dan
Penelenggaraan Praktik Bidan

Prawihardjo, S. 2010. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP.

Prawirohardjo, S. 2012. Ilmu KebidananJakarta : Yayasan Bina Sarwono Prawirohardjo.

Syaifuddin, AB. 2014. Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan

Neonatal.Jakarta : EGC

Yulianti, 2010.Asuhan Kebidanan IV ( Patologi kebidanan ).Jakarta : Trans infa media