BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGIS PADA NY. L UMUR 28

TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 38+1 MINGGU DENGAN PEB
DI RSUD IBU FATMAWATI SOEKARNO

Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 02.00 WIB

Tempat : Ruang VK
I. Pengkajian
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. L Nama Suami : Tn. M
Umur : 26 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa :Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jetis 3/5 Kadipiro Surakarta
2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan perut kenceng-kenceng sejak
jam 10 malam dan keluar cairan dari jalan lahir sejak pukul 11 malam.
3. Pergerakan janin terakhir : Ibu mengatakan gerakan bayi aktif ±12 kali/24
jam
4. Riwayat perkawinan
a. Kawin/tidak kawin : Kawin
b. Perkawinan : Pertama
c. Umur saat kawin : 25 tahun
d. Lamanya : 1 tahun
5. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 12 tahun
b. Siklus : Teratur
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari
e. Sifat darah : Encer
f. Bau : Khas
g. Disminorhe : Tidak
6. Riwayat kehamilan ini
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran.
a. HPHT : 26-6-2021
b. HPL : 2-4-2022
c. UK : 38 minggu + 1 hari

d. ANC
1) Trimester I : 2 kali di puskesmas, 1 kali di klinik
2) Trimester II : 3 kali di puskesmas, 1 kali di rumah sakit
3) Trimester III : 3 kali di puskesmas, 2 kali di rumah sakit
e. Keluhan
1) Trimester I : Mual, muntah, pusing
2) Trimester II : Tidak ada keluhan
3) Trimester III : Nyeri punggung
f. Obat atau jamu yang dikonsumsi selama hamil
Ibu mengatakan hanya mengkonsumsi vitamin C, tablet fe, kalk dan B6.
g. Imunisasi TT
Ibu mengatakan sudah imunisasi TT 4 kali
h. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
i. Riwayat kesehatan
1) Penyakit yang pernah/sedang diderita : Ibu mengatakan tidak ada
riwayat penyakit hipertensi, TBC, jantung, asma, diabetes melitus dan
penyakit infeksi saluran kencing.
2) Riwayat penyakit keluarga : Ibu mengatakan keluarganya tidak ada
penyakit menurun dan menular seperti hipertensi, TBC, asma, jantung
dan dibates melitus.
3) Riwayat operasi : Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun.
4) Riwayat kembar atau cacat : Ibu mengatakan tidak ada keturunan
kembar dan cacat.
j. Kebutuhan Fisik
1) Nutrisi
a) Makan terakhir jam 19.30 WIB, jenis nasi dan sayur
b) Minum terakhir jam 01.30 WIB, jenis teh 1 gelas.
2) Eliminasi
a) BAK terakhir jam 01.45 WIB, warna kuning jernih, bau khas.
b) BAB terakhir tanggal 19 Maret 2022 jam 16.00 WIB, konsistensi
lembek, warna kuning kecoklatan.
3) Istirahat (tidur dalam satu hari terakhir)
Istirahat dalam 1 hari terakhir yaitu tidur malam 3 jam.
4) Personal hygiene
Mandi terakhir tanggal 19 Maret 2022 jam 17.00 WIB, sudah sikat
 gigi dan keramas.

k. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses

persalinan)
1) Pendamping persalinan
Ibu mengatakan akan didampingi oleh suami saat proses persalinan.

2) Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang dihadapi

Ibu mengatakan bahagia menyambut kelahiran bayinya tetapi ibu
merasa cemas karena air ketuban sudah merembes dan kepala bayi
berada diatas.
3) Persiapan persalinan yang telah dilakukan
Ibu mengatakan sudah menyiapkan kebutuhan persalinan, seperti
pakaian untuk ibu dan bayi, biaya persalinan, pendamping persalinan
dan transportasi.
4) Pengetahuan tentang proses persalinan
Ibu mengatakan sudah mengetahui proses persalinan dari pengalaman
sebelumnya.
5) Data spiritual
Ibu mengatakan selalu dibimbing suami untuk berdoa meminta agar
proses kelahiran bayinya diberi kemudahan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Suhu : 36,7 oC
Nadi : 90 kali/ menit
Pernafasan : 23 kali/menit
d. Berat badan
Sebelum hamil : 46 kg
Kunjungan ini : 57 kg
e. Tinggi badan : 142 cm
f. LILA : 25 cm
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : Hitam, bersih, tidak mudah rontok.
 Muka : Tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.
Hidung : Tidak ada polip, tidak ada sekret.
Telinga : Simetris, tidak ada serumen.
Mulut : Bibir tidak pecah-pecah, gusi tidak bengkak atau berdarah,
tidak ada karies gigi, tidak ada stomatitis.
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan pelebaran vena jugularis.
c. Payudara
Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
massa/benjolan, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol, kolostrum
sudah keluar.
d. Abdomen
1) Inspeksi
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, bentuk memanjang, tidak
ada bekas luka operasi, tampak linea nigra, gerakan janin aktif.
2) Palpasi
a) Leopold I
TFU teraba tiga jari dibawah prosesus xipoideus, bagian fundus
teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
b) Leopold II
Bagian kanan perut ibu teraba keras seperti ada tahanan,
memanjang (punggung). Bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil-
kecil janin (ekstremitas).
c) Leopold III
Bagian terendah ibu teraba bulat, keras, melenting (kepala). Bagian
terendah janin sudah tidak dapat digoyangkan.
d) Leopold IV
Jari-jari kedua tangan tidak dapat bertemu, janin sudah masuk
panggul (divergen).
e) TFU Mc.Donald : 31 cm
f) Taksiran Berat Janin
(TFU-11) x 155= (31-11) x 155= 3100 gram
3) Auskultasi
DJJ : 145 x/menit, irama teratur.
4) His
Frekuensi 1x/10 menit durasi 10 detik, intensitas kuat.
e. Ekstremitas
1) Atas : Tidak oedema, kuku tidak pucat.
 2) Bawah : Oedema, tidak ada varises, kuku tidak pucat.
Reflek patella : (+)

f. Genetalia
Tidak oedema, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar
bartholini, terdapat pengeluaran lendir darah dan air ketuban merembes
jernih.
g. Anus
Tidak ada hemoroid.
3. Pemeriksaan dalam
Vulva vagina tidak ada kelainan, portio teraba tipis, pembukaan 1 cm,
ketuban rembes, presentasi kepala, penurunan bagian terendah janin pada
bidang Hodge I-II, sarung tangan pemeriksa terdapat lendir dan air ketuban
jernih.
4. Pemeriksaan penunjang
a. Hemoglobin : 12,0 gr%
b. HBSAG : Non reakif
c. Protein urin : +++
d. Rapid test : Non reakif
II. Interpretasi Data
A. Diagnosa Kebidanan
Ny. L umur 28 tahun G1P0A0 usia kehamilan 38 minggu + 1 hari, janin, tunggal
hidup, intrauterine, puka, preskep, inpartu kala I fase laten dengan
PEB dan KPD.
B. Masalah
Tekanan darah tinggi dan ketuban rembes sejak jam 11 malam.
C. Kebutuhan
1. Informasi tentang kemajuan persalinan
2. Relaksasi saat ada his
3. Dukungan moril
4. Nutrisi
III. Diagnosa Potensial
Pada ibu : Eklamsia, infeksi, kala II lama
Pada janin: Infeksi, asfiksia
IV. Antisipasi
Kolaborasi dengan dr. SpOG untuk pemberian terapi infus RL+MgSO 4 4 gr 20
tpm dan nifedipine 3x1 10 mg.
V. Perencanaan
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 02.10 WIB
 a. Beritahu hasil pemeriksaan
b. Anjurkan ibu istirahat dan mengurangi mobilitas
c. Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi infus RL+MgSO 4 4
gr
d. Ajarkan teknik relaksasi saat ada his
e. Anjurkan ibu miring kiri
f. Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi
g. Beri support mental
h. Siapkan partus set
i. Lakukan observasi keadaan ibu, DJJ dan His.
VI. Pelaksanaan
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 02.15 WIB
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
Rasionalisasi : Memberi tahu hasil pemeriksaan merupakan salah satu hak
pasien.
b. Menganjurkan ibu untuk mengurangi mobilitas seperti ke kamar mandi
ataupun jalan-jalan.
Rasionalisasi : Ketubah sudah merembes dan jika ibu banyak melakukan
aktifitas dikhawatirkan air ketuban akan merembes semakin banyak dan habis
sehingga menyababkan hipoksia pada bayi.
c. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemberian terapi infus
RL+MgSO4 4 gr 20 tpm dan nifedipine 3x1 10 mg
Rasionalisasi : Ibu mengeluh pusing dan tekanan darah tinggi. MgSO 4
bekerja dengan cara menghambat rangsangan kejang di otak, melebarkan
pembuluh darah sehingga mencegah kekurangan oksigen di otak yang bisa
memicu kejang.
d. Mengajarkan teknik relaksasi saat ada his
Rasionalisasi : Oksigen sangat diperlukan saat persalinan karena fungsinya
dapat meningkatkan kontraksi dan endorfin yang mengakibatkan perasaan
senang dan mengurangi rasa nyeri alami dalam tubuh.
e. Menganjurkan ibu miring kiri
Rasionalisasi : Agar oksigen ke janin lancar.
f. Menganjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi
Rasionalisasi : Pemenuhan kebutuhan nutrisi merupakan kebutuhan ibu
bersalin.
g. Memberi support mental pada ibu
Rasionalisasi : Support mental dari tenaga kesehatan dan keluarga
merupakan kebutuhan psikologis ibu bersalin.
 h. Menyiapkan partus set
Rasionalisasi : Persiapan alat dilakukan sebagai langkah antisipasi proses
persalinan dengan cepat dan untuk menunjang proses persalinan yang aman
dan steril.
i. Melakukan observasi keadaan ibu, DJJ dan His
Rasionalisasi : Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada ibu dan janin
VII. Evaluasi
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 03.00 WIB
a. Ibu sudah mengerti dengan hasil pemeriksaan
b. Ibu bersedia untuk istirahat
c. Terapi sudah diberikan
d. Ibu bersedia relaksasi ketika ada his
e. Ibu bersedia miring kiri
f. Ibu sudah minum teh hangat dan makan bakso
g. Suami menemani ibu di ruang bersalin
h. Partus set sudah disiapkan
i. Observasi sudah dilakukan dan hasil pemeriksaan dalam batas normal
 Catatan perkembangan I

Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 06.15 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan perut semakin sakit, kenceng-kenceng yang dirasakan semakin
sering dan kuat, serta ingin mengejan seperti mau BAB.
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 87x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,7oC
3. Kesadaran : Composmentis
4. Inspeksi genetalia
Perineum menonjol, vulva membuka, dan anus membuka.
5. Auskultasi
DJJ 150 x/menit, irama teratur.
6. His
4x/10 menit, durasi 45 detik, intensitas kuat.
7. Pemeriksaan Dalam
Vulva tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, presentasi
kepala, penurunan bagian terendah janin pada bidang Hodge III, sarung tangan
pemeriksa terdapat lendir darah dan air ketuban jernih.
C. Analisa Data
Ny. L umur 28 tahun G1P0A0 hamil aterm inpartu kala II dengan PEB dan KPD.
D. Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 06.15 WIB
1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan
janin baik. Ibu dan keluarga mengetahui tentang keadaan ibu dan janinnya.
Rasionalisasi : informasi diberikan agar ibu tidak cemas dengan kondisinya
Hasil ; Ibu mengerti dengan kondisinya
2. Memakai APD
Rasionalisasi : Untuk mencegah terjadinya infeksi.
Hasil : APD sudah dipakai.
3. Menganjurkan keluarga memberi support mental
 Rasionalisasi : Support mental dari keluarga terutama suami adalah salah
satu kebutuhan psikologis ibu bersalin.
Hasil : Keluarga sudah menemani proses persalinan
4. Mengajari ibu meneran yang benar serta meminta suami membantu
menyiapkan posisi meneran bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi
yang kuat, membantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang
diinginkan dan memastikan ibu merasa nyaman. Suami membantu
menyiapkan posisi meneran yang nyaman bagi ibu.
Rasionalisasi : Cara mengejan yang benar yaitu wanita tersebut dalam letak
berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku, kepala sedikit
diangkat sehingga dagu mendekati dadanya dan dapat melihat perutnya dan
tidak mengeluarkan suara meneran seperti mau BAB.
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
5. Menolong persalinan sesuai asuhan persalinan normal
a. Melaksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat
untuk meneran
b. Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi
c. Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu.
d. Memberikan cukup asupan cairan berupa minum.
e. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai
f. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman, jika ibu belum
merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
g. Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika
kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
h. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu
i. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat
dan bahan
j. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan
k. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva,
melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih
dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi
defleksi dan membantu lahirnya kepala, menganjurkan ibu untuk meneran
perlahan atau bernafas cepat dan dangkal
l. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan mengambil tindakan
yang sesuai jika hal itu terjadi, lalu segera melanjutkan proses kelahiran
bayi
m. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara
spontan
n. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, memegang secara biparental.
Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut
menggerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan kemudian menggerakkan kearah atas dan distal
untuk melahirkan bahu belakang.
o. Setelah bahu lahir, segera menggeser tangan bawah kearah perineum ibu
untuk menyangga kepala, lengan, dan siku sebelah bawah. Menggunakan
tangan atas untuk menelusuri serta memegang tangan dan siku sebelah atas
p. Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri tangan atas berlanjut ke
punggung, bokong, tungkai, dan kaki. Memegang kedua mata kaki
(memasukkan telunjuk di antara kaki dan memegang masing-masing mata
kaki).
q. Melakukan penilaian sesaat.
r. Menjepit tali pusat menggunakan umbilical klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi, kemudian mendorong isi tali pusat ke arah ibu dan menjepit kembali
tali pusat pada 2 cm dari klem pertama. Lalu dengan satu tangan
memegang tali pusat yang telah dijepit dan melakukan pengguntingan tali
pusat diantara 2 klem tersebut.
s. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh
lainnya kecuali telapak tangan dan menempatkan bayi di meja resusitasi
t. Mengobservasi lama kala II (Lama kala II 6 menit)
Rasionalisasi : pada prinsipnya APN adalah upaya pencegahan komplikasi
terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, serta asfiksia bayi baru
lahir. Secara umum, tujuan APN adalah menjaga kelangsungan hidup dan
memberikan derajat kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya melalui
upaya yang terintegrasi dan lengkap tetapi dengan intervensi yang
seminimal mungkin agar prinsip keamanan dan kualitas pelayanan dapat
terjaga pada tingkat yang diinginkan atau optimal
Hasil : Bayi lahir pukul 06.21 WIB jenis kelamin perempuan,
menangis keras, warna tubuh kemerahan, dan gerakan aktif.
 Catatan Perkembangan II

Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 06.22 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayinya dan perut terasa mules.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan abdomen : Tidak ada janin kedua, TFU setinggi pusat, kontraksi
uterus keras, kandung kemih kosong.
4. Pemeriksaan genetalia: Tali pusat memanjang, ada semburan darah tiba-tiba.
C. Analisa
Ny. L umur 28 tahun P1A0 kala III.
D. Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 06.22 WIB
1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus bagus.
Oktosin telah disuntikan sebanyak 10 IU secara IV.
Rasionalisasi : Pemberian suntik oksitosin merupakan manajemen aktif kala
III dan membantu untuk meningkatkan kontraksi dalam pelepasan plasenta.
Hasil : Oksitosin sudah diinjeksikan secara IV
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali.
Rasionalisasi : Untuk mencegah terlepasnya tali pusat dari implantasinya.
Hasil : Plasenta telah lahir lengkap pukul 06.25 WIB
3. Mengajari ibu untuk memasase fundus uteri
Rasionalisasi : Merangsang adanya kontraksi uterus untuk mencegah
perdarahan.
Hasil : Ibu bisa melakukan masase uterus
4. Mengobservasi perdarahan
Rasionalisasi : Mengecek ada tidaknya perdarahan
Hasil : Hasil observasi perdarahan kala III ± 100 cc
 Catatan perkembangan III

Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 06.26 WIB

A. Data Subjektif
Ibu mengatakan perut masih terasa mules.
B. Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TFU : 2 jari dibawah pusat
4. Kontraksi uterus : Keras
5. Kandung kemih : Kosong
6. Pemeriksaan genetalia : Ada laserasi di mukosa vagina, fourchet posterior, dan
kulit perineum.
C. Analisa
Ny. L umur 28 tahun P1A0 kala IV dengan laserasi derajat II.
D. Penatalaksanaan
Hari/Tanggal : Minggu, 20 Maret 2022 Pukul : 06.27 WIB
1. Menjelaskan pada ibu bahwa akan dilakukan penjahitan perineum.
Rasionalisasi : Agar ibu tahu bahwa jalan lahirnya luka dan harus segera
dijahit agar tidak terjadi perdarahan
Hasil : Ibu bersedia luka jalan lahirnya dijahit
2. Melakukan anastesi lokal dengan lidocain 1% pada bagian yang akan
dilakukan penjahitan.
Rasionalisasi : Sebagai asuhan sayang ibu
Hasil : Bagian yang akan dijahit sudah dianestesi dan ibu sudah tidak
merasa sakit
3. Melakukan penjahitan perineum.
Rasionalisasi : Luka jalan lahir harus dijahit agar tidak terjadi perdarahan
dan infeksi.
Hasil : Luka jalan lahir sudah dijahit dan perdarahan sudah berhenti.
4. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk melakukan masase uterus dengan cara
menggerakkan telapak tangan secara sirkuler atau memutar dan memeriksa
kontraksi yang baik yaitu teraba keras.
Rasionalisasi : Teknik masase uterus diberikan pada ibu dan keluarga secara
mandiri untuk deteksi dini sendiri terjadinya perdarahan pada ibu paska
bersalin
 Hasil : Masase sudah dilakukan dan uterus keras

5. Memberitahu ibu tentang rasa mules yang ibu rasakan

Rasionalisasi : Ibu khawatir rasa mules yang terjadi. Rasa mules terjadi
karena terjadi proses involusi uterus yaitu kembalinya uterus kedalam keadaan
sebelum hamil.
Hasil : Ibu sudah tidak khawatir lagi.
6. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih dan kering.
Rasionalisasi : Agar ibu merasa nyaman.
Hasil : Ibu sudah disibin dan tempat persalinan sudah bersih.
7. Memberikan terapi obat dan vitamin kepada ibu, yaitu:
a) Amoxicillin 3x1 dosis 500 mg
b) Asam mefenamat 3x1 dosis 500 mg
c) Fondazen 2x1 dosis 20 mg
d) Nifedipine 3x1 dosis 10 mg
Rasionalisasi : Terapi tersebut diberikan untuk mencegah infeksi, meredakan
rasa nyeri, penambah darah dan menstabilkan tekanan darah.
Hasil : Terapi sudah diberikan dan ibu bersedia minum setelah
makan.
8. Mengobservasi kala IV
Rasionalisasi : Untuk mengetahui keadaan ibu, mencegah perdarahan dan
komplikasi yang berlanjut.
Hasil : Sudah dilakukan observasi dan hasil pemeriksaan dalam batas
normal.
9. Melakukan pemrosesan alat
Rasionalisasi : Alat harus segera direndam dalam larutan klorin agar tidak
terjadi penularan penyakit melalui alat kesehatan.
Hasil : Alat sudah direndam dalam larutan klorin dan dicuci.
10. Melakukan pendokumentasian tindakan
Rasionalisasi : Setiap tindakan yang dilakukan harus ditulis .
Hasil : Dokumentasi telah dilakukan.