ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” GESTASI 36-37 MINGGU

DI PUSKESMAS SAMATA GOWA

TANGGAL 30 Juni 2021

No. Register :

Tanggal Kunjungan : 30 Juni 2021, Pukul 09:20 WITA

Tanggal Pengkajian : 14 April 2021, Pukul 09:30 WITA

Nama Pengkaji : Nurfadillah

Standar I. Identifikasi Data Dasar

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “M” / Tn ”F”

Umur : 31 tahun / 30 tahun
Nikah/lamanya : 1x / ± thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : D.III / SMA
Pekerjaan : Mahasiswi / Wira Swasta
Alamat : Manggarupi
Golongan darah: O / -

B. Riwayat keluhan

1. Keluhan Utama

Ibu mengeluh sering buang air kecil

2. Riwayat Keluhan Utama

Ibu mengatakan sering buang air kecil sejak beberapa minggu

yang lalu. Umumya BAK 4-5 kali dalam sehari, tetapi ibu BAK 7-9

kali dalam sehari, hal ini normal terjadi pada ibu hamil trimester 3

karena janin sudah mulai bergerak turun ke panggul untuk

mencari jalan lahir. Oleh karena itu, akan membuat kandung

kemih tertekan sehingga ibu lebih sering BAK. Upaya yang

dilakukan untuk meringankan keluhan ibu yaitu sebelum tidur ibu

BAK terlebih dahulu agar tidak terbangun pada tengah malam

yang akan mengganggu istirahat ibu.

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. Ini adalah Kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran.

b. Ibu terakhir haid pada tanggal 18 Oktober 2020.

c. TP 27 Juli 2021

d. Ibu merasakan janinnya bergerak aktif disisi kanan perut ibu

dan teratur minimal 1x dalam 1 jam.

e. Ibu tidak merasakan adanya tanda-tanda bahaya dan

penyulit pada kehamilannya.

 f. ibu telah mengkonsumsi folamil sesuai resep dokter untuk

membantu kebutuhan vitamin dan mineral selama ibu hamil

4. Riwayat Pemeriksaan ANC

Tanggal Keluhan TD BB UK TFU Letak Djj

kunjungan janin
(mmhg) (Kg) (mg) Cm

31/05/2021 - 110/70 71 32 27 cm BAP 110x/

kg mg mnt

30/06/2021 110/90 72 36-37 33 BAP 144x

kg mg cm /mnt

5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Sekarang

a. Ibu tidak pernah dirawat di rumah sakit,

b. ibu tidak memiliki penyakit yang mempengaruhi kehamilan

seperti jantung, hipertensi, diabetes, TBC, hepatitis, malaria,

asma dan HIV/AIDS.

c. Pada kehamilan ini ibu merasa sehat dan tidak ada penyakit

yang sedang diderita.

d. Ibu tidak memiliki riwayat alergi.

e. Ibu sudah pernah disuntik Tetanus Toxoid 2 kali, TT pertama

dan kedua

6. Riwayat Menstruasi
 a. Menarche : 14 tahun

b. Siklus : 29 hari

c. Lamanya : 4-6 hari

d. Berlangsungan normal tidak ada nyeri

7. Riwayat KB

Ibu tidak pernah menggunakan KB.

8. Riwayat Psikologi, Ekonomi dan Spiritual

a. Ibu dan keluarga senang akan kehamilannya dan sudah

menunggu kelahiran bayi.

b. suami dan keluarga sangat mendukung kehamilan tersebut.

c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

d. Ibu tinggal bersama keluarganya sehingga beban kerja ibu

tidak banyak karena dibantu oleh ibunya dan keluarga lainnya

e. Ibu telah mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan pada

saat bersalin di Puskesmas Pattingalloang

f. Biaya persalinan ditanggung oleh BPJS

g. Meskipun perut ibu sudah besar ibu tetap menjalankan sholat 5

waktu dan selalu berdoa agar kehamilan dan persalinannya

berlangsung normal

9. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Kebutuhan Nutrisi
 Nafsu makan ibu baik, makan 3 kali sehari dengan porsi 1

piring berisi nasi, sayur, ayam, telur,dan ikan, minum air putih

±8 gelas/hari dan buah.

b. Pola Eliminasi

BAK 7-9 kali perhari, berwarna kuning dan bau amonia

BAB 1x sehari, warna kuning kecoklatan dan konsisten padat

c. Istirahat

Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

d. Personal Hygiene

Ibu mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2 kali sehari, keramas 2 kali

seminggu, ibu mengganti pakaian dalam setiap kali merasa

tidak nyaman dan lembab, kuku kaki dan tangan pendek dan

bersih.

C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum baik, kesadaran kompos mentis, penampilan

tampak bersih dan rapi. Berat badan sebelum hamil59 kg dan

berat badan sekarang 70 kg, tinggi badan 165 cm dan lingkar

lengan atas (LILA) 26,5 cm.

2. Tanda-tanda vital:

a. Tekanan darah: 110/90 mmHg

b. Nadi : 84x/menit
 c. Suhu : 36,5°C

d. Pernafaan : 22x/mnt

3. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala

Kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

tekandan rambut tidak rontok.

b. Wajah

Tidak pucat, tidak oedem, dan tidak ada closma gravidarum

1) Mata : konjungtiva merah muda, sclera putih

2) Hidung : tidak ada polip, tidak ada pengeluaran sekret.

3) Mulut : bibir merah muda, tidak ada karies dan gigi

Tangga

c. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena

jugularis

d. Payudara

Simetris kiri dan kanan, areola menghitam, puting susu

menonjol, tidak ada retraksi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

benjolan.

e. Abdomen
 Tidak ada bekas operasi (SC), terdapat striae gravidarum,

linea alba, pemeriksaan leopold :

1) Leopold 1: 3 jari di bawah PX, teraba kelapa

2) Leopold 2: teraba punggung kanan (PUKA)

3) Leopold 3: presentasi kepala

4) Leopold 4: BAP

f. TFU 33 cm

g. DJJ 144x/mnt terdengar jelas dan kuat di sisi kanan ibu

h. Genetalia

Tidak ada indikasi pemeriksaaan,tidak ada keputihan.

i. Ekstremitas

1) Atas : ujung jari tidak pucat, tidak ada oedem.

2) Bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises.

j. Pemeriksaan Penunjang

1) HB : 12,08 gr%

2) Reduksi : Negatif

3) Albumin : Negatif

4) HIV : Non reaktif (NR)

 5) Syphilis : Non reaktif (NR)

6) HBsAg : Non reaktif (NR)

Standar II. Perumusan Diagnosa dan Masalah Kebidanan

GII PI A0, gestasi 36-37 minggu, letak memanjang, presentasi kepala,

punggung kanan, BAP, janin tunggal, hidup, intra uterine, keadaan umum

ibu dan janin baik.

Standar III. Perencanaan

30 Juni 2021 Pukul 09:20 wita.

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan kepada ibu tentang kondisi ibu

dan janin

2. Beritahu ibu perubahan yang mungkin terjadi pada trimester 3

3. Beritahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan timester 3

4. Beritahu ibu untuk persiapan menghadapi persalinan

5. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang

mengandung karbohidrat, protein, kalsium, vitamin, zat besi dan

mineral

6. Beritahu ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

7. Beritahu ibu untuk istirahat yang cukup.

8. Beritahu ibu untuk sering bergerak dan berjalan kaki

9. Jelaskan pada ibu tanda – tanda dari persalinan

10. Jelaskan tentang persiapan kelahiran dan persalinan, pemilihan

tempat persalinan, penentuan penolong persalinan, biaya persalinan,

dengan mengingat SURGAKU (serahkan urusan rumah tangga pada

keluarga) dan BERDOA (donor, ongkos, angkutan)

11. Jelaskan pada ibu tentang pelaksanaan IMD segera setelah

melahirkan

12. Jelaskan pada ibu tentang KB paskasalin

13. Anjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi tablet Fe.

14. Berikan motivasi dan support kepada ibu dalam menjalani masa akhir

kehamilannya

15. Beritahu ibu untuk datang periksa kehamilannya tiap 1 minggu sekali

atau bila ada keluhan

Standar V. Implementasi/Pelaksanaan

30 Juni 2021 Pukul 09:50 wita.

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa umur kehamilan

ibu telah mencapai 36-37 minggu. Saat kondisi ibu dan janinnya baik

berdasarkan hasil pemantauan . TD 110/90 mmHg, nadi 84x/mnt,

suhu 36,5°c, pernafasan 22x/mnt. Djj 144x/mnt, terdengar kuat dan

jelas pada bagian bawah pusat ibu sebelah kanan.

Hasil: Ibu mengerti dan merasa lebih tenang dengan hasil

pemeriksaannya.
2. Memberitahu ibu perubahan yang mungkin terjadi pada ibu Trimester

3 yaitu pembesaran pada payudara akibat proses pembentukan ASI,

oedema pada kaki, konstipasi atau sembelit akibat dari peningkatan

hormone progesteron menyebabkan relaksasi pada usus, nyeri

punggung, sering BAK dan sesak.

Hasil: Ibu telah mengerti perubahan yang mungkinterjadi pada

trimester 3

3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan Trimester 3 seperti

tekanan darah tinggi disertai kejang, air ketuban pecah sebelum

waktunya, gerakan janin kurang dari 10 kali sehari , dan perdarahan

melalui jalan lahir ibu.

Hasil: Ibu telah mengerti dengan tanda-tanda bahaya kehamiln

trimester 3

4. Menyampaikan kepada ibu untuk persiapan menghadapi persalinan

Hasil: Ibu siap mengahadapi persalinannya.

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang

mengandung karbohidrat, protein, kalsium, vitamin, zat besi dan

mineral untuk kebutuhan energi ibu selama hamil.

Hasil: Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi

6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

Hasil: Ibu bersedia menjaga kebersihan diri

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu pada siang hari

sekitar 1-2 jam dan pada malam hari sekitar 7-8 jam dengan
 meminum susu hangat sebelum tidur untuk tetap menjaga kesehatan

ibu.

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukannya

8. Menganjurkan ibu untuk sering bergerak dan berjalan kaki agar aliran

darah ibu berjalan dengan lancar.

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukannya

9. Menjelaskan pada ibu tanda – tanda dari persalinan agar ibu bisa

lebih mengerti apa yang di rasakan saat ingin bersalin, yaitu :

a. Sakit di daerah panggul dan tembus ke tulang belakang

b. Lebih sering buang air kecil

c. Sering mengalami kontraksi ( His )

d. Perut terasa mengeras

e. Ketuban sudah pecah

Hasil: ibu memahami dan dapat mengulangi apa yang telah

disampaikan

10. Menjelaskan tentang persiapan kelahiran dan persalinan, pemilihan

tempat persalinan, penentuan penolong persalinan, biaya persalinan,

dengan mengingat SURGAKU (serahkan urusan rumah tangga pada

keluarga) dan DOA (donor, ongkos, angkutan)

Hasil: ibu mengerti dan akan mempersiapkan segala keperluan saat

bersalin.

11. Menjelaskan pada ibu tentang pelaksanaan IMD segera setelah

melahirkan untuk membantu lebih cepat mendapat kolostrum, lebih

 berhasil dalam proses menyusui ASI eksklusif, dan menambah ikatan

batin atara ibu dan bayi, yang sangat bermanfaat untuk kelangsungan

hidup bayi

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukan IMD segera setalah

melahirkan.

12. Menjelaskan pada ibu tentang KB paskasalin

Hasil: Ibu telah mengerti dan akan memikirkan tentang KB paskasalin

13. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi tablet Fe 1 kali sehari

Hasil: ibu bersedia mengkonsumsi tablet Fe

14. Memberikan motivasi dan support kepada ibu dalam menjalani masa

akhir kehamilannya

Hasil: ibu berterima kasih akan support yang telah diberikan

15. Memberitahu ibuuntuk datang periksa kehamilannya tiap 1 minggu

sekali atau bila ada keluhan

Standar V. Evaluasi

Tanggal 30 Juni 2021 Pukul 11:00 wita.

1. Keadaan baik di tandai dengan TTV dalam batas normal

TD: 110/90 mmHg

N : 84x/mnt

S :36,5°c

P : 22x/mnt.

2. Tidak ada tanda bahaya dalam kehamilan

 3. Keadaan janin umum baik Djj 144x/mnt, terdengar kuat dan jelas

pada bagian bawah pusat ibu sebelah kanan.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M”GESTASI

36-37 MINGGU DI PUSKESMAS SAMATA

TANGGAL 30 JUNI 2021

No. Register :

Tanggal Kunjungan : 30 Juni 2021, Pukul 09:20 WITA

Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2021, Pukul 09:30 WITA

Nama Pengkaji : Nurfadillah

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “M” / Tn ”F”

Umur : 31 tahun / 30 tahun

Nikah/lamanya : 1x / ± thn

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : D.III / SMA

Pekerjaan : Mahasiswi / Wira Swasta

Alamat : Manggarupi

Golongan darah :O / -

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini kehamilan kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran

2. HPHT Ibu 18 – 07 - 2021

3. Ibu merasakan pergerakan janin kuat dan teratur disebelah kanan

perut ibu dan ibu merasakan pergerakan janinnya.

4. Ibu tidak merasa nyeri perut hebat selama hamil terutama saat

janinnya bergerak dan tidak ada keluhan lain

5. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit

6. Ibu sudah medapatkan suntikan TT1

7. Ibu tidak pernah menggunakan KB.

8. Ibu menjalankan sholat 5 waktu

9. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilan keduanya dan

merupakan kehamilan yang direncanakan

10. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu

11. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami.

12. Kebutuhan nutrisi ibu baik, makan 3x sehari dengan makanan yang

bervariasi

13. Ibu Tidur siang 1-2 jam dan tidur malam 7-8 jam.

14. Ibu tidak pernah merokok,minum minuman keras dan obat terlarang.

15. Ibu tinggal bersama keluarga

16. Ibu berencana melahirkan di

DATA OBJEKTIF (O)

1. TP 27 – 07 - 2021

2. Umur kehamilan 37 minggu

3. Keadaan umum ibu baik, dan kesadaran kompos mentis.

4. Berat badan sekarang 70 kg,

5. Tanda-tanda vital:

a. Tekanan darah :110/90 mmHg

b. Nadi : 84x/menit

c. Suhu : 36,5°C

d. Pernafaan : 22x/mnt
6. Abdomen

Abdomen: tidak ada bekas operasi (SC), ada striae gravidarum,

tampak linea nigra, pemeriksaan leopold :

Leopold 1 :3 jari di bawah PX, teraba kepala.

Leopold 2 : teraba punggung kanan (PUKA)

Leopold 3 : presentasi kepala

Leopold 4 : BAP

7. TFU : 33 cm

8. Tidak nyeri saat dilakukan palpasi, janin dapat dipalpasi dengan

leopold.

9. Auskultasi DJJ terdengar jelas pada bagian kanan bawah abdomen

dengan frekuensi 144x/mnt.

10. Ibu tanpak sehat fisik dan emosi stabil,

ASSESMENT (A)

GII PI A0, gestasi 37 minggu. letak memanjang dan punggung kanan,

presentasi kepala, BAP, janin tunggal, hidup, intra uterine, keadaan umum

ibu dan janin baik.

PENATALAKSANAAN (P)

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa umur kehamilan

ibu telah mencapai 37 minggu. Saat kondisi ibu dan janinnya baik

berdasarkan hasil pemantauan . TD 110/90 mmHg, nadi 84x/mnt,

suhu 36,5°c, pernafasan 22x/mnt. Djj 144x/mnt, terdengar kuat dan

jelas pada bagian bawah pusat ibu sebelah kanan.

Hasil: Ibu mengerti dan merasa lebih tenang dengan hasil

pemeriksaannya.

2. Memberitahu ibu perubahan yang mungkin terjadi pada ibu Trimester

3 yaitu pembesaran pada payudara akibat proses pembentukan ASI,

oedema pada kaki, konstipasi atau sembelit akibat dari peningkatan

hormone progesteron menyebabkan relaksasi pada usus, nyeri

punggung, sering BAK dan sesak.

Hasil : Ibu telah mengerti perubahan yang mungkinterjadi pada

trimester 3

3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan Trimester 3 seperti

tekanan darah tinggi disertai kejang, air ketuban pecah sebelum

waktunya, gerakan janin kurang dari 10 kali sehari , dan perdarahan

melalui jalan lahir ibu.

Hasil : Ibu telah mengerti dengan tanda-tanda bahaya kehamiln

trimester 3
4. Menyampaikan kepada ibu untuk persiapan menghadapi persalinan

Hasil: Ibu siap mengahadapi persalinannya.

5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi yang

mengandung karbohidrat, protein, kalsium, vitamin, zat besi dan

mineral untuk kebutuhan energi ibu selama hamil.

Hasil: Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang bergizi

6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

Hasil: Ibu bersedia menjaga kebersihan diri

7. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu pada siang hari

sekitar 1-2 jam dan pada malam hari sekitar 7-8 jam dengan

meminum susu hangat sebelum tidur untuk tetap menjaga kesehatan

ibu.

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukannya

8. Menganjurkan ibu untuk sering bergerak dan berjalan kaki agar aliran

darah ibu berjalan dengan lancar.

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukannya

9. Menjelaskan pada ibu tanda – tanda dari persalinanagar ibu bisa lebih

mengerti apa yang di rasakan saat ingin bersalin, yaitu :

a. Sakit di daerah panggul dan tembus ke tulang belakang

b. Lebih sering buang air kecil

c. Sering mengalami kontraksi ( His )

d. Perut terasa mengeras

e. Ketuban sudah pecah

 Hasil: ibu memahami dan dapat mengulangi apa yang telah

disampaikan

10. Menjelaskan tentang persiapan kelahiran dan persalinan, pemilihan

tempat persalinan, penentuan penolong persalinan, biaya persalinan,

dengan mengingat SURGAKU (serahkan urusan rumah tangga pada

keluarga) dan DOA (donor, ongkos, angkutan)

Hasil: ibu mengerti dan akan mempersiapkan segala keperluan saat

bersalin.

11. Menjelaskan pada ibu tentang pelaksanaan IMD segera setelah

melahirkan untuk membantu lebih cepat mendapat kolostrum, lebih

berhasil dalam proses menyusui ASI eksklusif, dan menambah ikatan

batin atara ibu dan bayi, yang sangat bermanfaat untuk kelangsungan

hidup bayi

Hasil: Ibu mengerti dan akan melakukan IMD segera setalah

melahirkan.

12. Menjelaskan pada ibu tentang KB paskasalin

Hasil: Ibu telah mengerti dan akan memikirkan tentang KB paskasalin

13. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkomsumsi tablet Fe 1 kali sehari

Hasil: ibu bersedia mengkonsumsi tablet Fe

14. Memberikan motivasi dan support kepada ibu dalam menjalani masa

akhir kehamilannya

Hasil: ibu berterima kasih akan support yang telah diberikan