ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “H” DENGAN KALA II LAMA DI RSIA

SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR

TANGGAL 10 JANUARI 2021

No. Rekam Medik : 114449

Tanggal Masuk : 9 Januari 2021, Pukul 20:55 WITA

Tanggal Pengkajian : 10Januari 2021, Pukul 08:00 WITA

Nama pengkaji : PUTRI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “H” / Tn ”M”

Umur : 28 tahun / 29 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 1 tahun / 1 kali/ ± 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : S1 / S1

Pekerjaan : Guru honorer / PNS

Alamat : Jl. DG TATA

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama
 Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah, ingin mengedan dan merasa bayinya

ingin keluar disertai pengeluaran lendir, darah dan air.

2. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan pertama (G1P0A0) dan tidak pernah keguguran , ibu tidak pernah

merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilannya.

a. HPHT : Tanggal 9 April 2020

b. HTP : Tanggal 16 Januari 2021

c. Kunjungan ANC

1. Trimester I : 1x di Puskesmas Tamalate

2. Trimester II : 2x di Puskesmas Tamalate

3. Trimester III : 2x di Puskesmas Tamalatea

4. Pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan pada

bulan agustus sampai sekarang

5. Suktik TT1 di puskesmas tamalatea pada tanggal 13 januari 2020

d. Tidak pernah mengkomsumsi jamu ataupun obat-obatan tanpa resep bidan dan

dokter

e. Pemeriksaan leopold

a) Palpasi Leopold :

- Leopold I : teraba kepala

- Leopold II : letak memanjang, punggung kanan

- Leopold III : Presentase kepala

- Leopold IV : BDP (Divergen)

- DJJ : 151 X/menit

- LP : 100 cm
 - TFU : 30cm

- TBJ : TFU X LP (30 X 100) = 3000 gram

- Kontraksi uterus 3 x 10 menit dengan durasi 25-30 detik

3. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1. Menarche : 14 tahun

2. Siklus haid : 28 – 30 hari

3. Durasi : 5 – 7 hari

4. Dismenorhoe : tidak ada

4. Riwayat Kesehatan

a. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman, dan obat-obatan

b. Tidak ada riwayat penyakit Diabetes, Hipertensi, Jantung, Hepatitis, Malaria,

TBC, Typoid dan PMS

5. Data psikososial

a. Suami dan keluarga merasa bahagia atas kehamilan ibu

b. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu

c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

d. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan keluarga

(musyawarah)

e. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar persalinan berjalan dengan lancar untuk

bersalin di RSIA SITTI KAHDIJAH 1 MAKASSAR

f. Peran suami dalam rumah tanggah menafkahi mengayomi dan memberi kasih

sayang penuh kepada keluarga

g. Selama persalinan suami setia menemani bersama keluarga pun seperti itu
 h. Suami sudah sangat siap mengasuh dan membantu istri dalam merawat dan

mendidik anak.

6. Pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi

- Frekuensi : 2-3 kali sehari

- Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan

- Pola minum : ± 7-8 gelas perhari

b. Eliminasi

1) BAK ( Buang Air kecil )

Frekuensi : 4-5 kali sehari

Warna : Kuning

Bau : Amoniak

2) BAB ( Buang Air Besar )

Frekuensi : 1 kali sehari

Warna : Kuning kecokelatan

Konsistensi : Lunak

c. Istirahat

Tidur siang dan malam tidak teratur akibat sakit yang dirasakan

d. Personal Hygiene

Ibu belum pernah mandi, keramas dan sikat gigi selama inpartu

e. Eliminasi

- BAB terakhir tgl 9/01/2021 jam 17:00 WITA

- BAK terakhir tgl 10/01/2021 jam 06:15 WITA

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum ibu : Baik

 b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital :

TD : 120/70 mmHg mmHg

N : 82 X/menit

S : 36,3°C

P : 22 X/menit

1. Kepala

a. Rambut

Kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok.

b. Wajah

Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat closma gravidarum dan tidak ada

oedema

c. Mata

Konjungtiva merah mudah. Sclera putih

d. Hidung

Tidak ada secret, tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, telinga bersih

f. Mulut

Bibir lembab, tidak caries pada gigi, gusi tidak mudah berdarah

2. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis

3. Payudara

Puting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada aerola mammae, tidak ada nyeri

tekan dan colostrums sudah keluar.

4. Abdomen

b) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak linea nigra dan

striae albican, tonus otot tegang, tidak ada bekas operasi (SC)

c) Palpasi Leopold :

- Leopold I : teraba bokong pada fundus

- Leopold II : letak memanjang, punggung kanan

- Leopold III : Presentase kepala

- Leopold IV : BDP (Divergen)

- DJJ : terdengar jelas dengan frekuensi 151xi

- LP : 100 cm

- TFU : 2 jari dibawa px ,30 cm

- TBJ : TFU X LP (30 X 100) = 3000 gram

- Kontraksi uterus 3x 10 menit dengan durasi 25-30 detik

5. Genetalia/ VT ( Tanggal 10 Januari 2021, pukul 08.30 Wita ) oleh dokter.

- Vulva tampak bersih , tidak ada kelainan

- Portio melesap

- Ketubuan (J)

- Pembukaan 10 cm

- Presentase kepala, uuk kiri depan

- Hodge III

- Moulage 0

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

6. Therapy

Induksi dengan drips Oksitocin 5 IU + Infus RL 500 cc mulai 28 tpm.

 7. Pemerikasaan penunjang

Hb = 11 gr/dl

LANGKAH II IDENTIFIKAS DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIP0A0, Gestasi 38 minggu 5 hari, tunggal, hidup, intrauterin, letak

memanjang,PU-KA ,BAP, Presentasi kepala,dengan kala 2 lama.

Analisis

1. GI P0 A0

Data Subjektif : ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran

Data objektif : Tonus otot perut tegang, tampak striae albicans, dan linea

nigra

Analisi dan interpretasi data :

a. Tampak linea nigra disebabkan oleh perubahan deposit pigmen dan

Hiperpigmentasi karena pengaruh Melanophore Stimulating Hormone (MSH)

lobus hipofisis anterior dan adanya hormone yang berlebihan serta adanya

pembesaran/peregangan pada jaringan yang menimbulkan perdarahan pada

kapiler halus dibawah kulit warna biru (Prawirohardjo, 2002)

b. Pada Primigravida, dinding perut akan terlihat kencang, karena tidak pernah

mengalami peregangan sebelumnya. (Prawirohardjo, 2002)

2. Gestasi 38 minggu 5 hari

Data subjektif : ibu mengatakan kehamilannya 9 bulan, HPHT tanggal 9 – 04–

2020

Data objektif : Palpasi leopold I TFU 30 cm, HTP tanggal

 16 Januari 2020

Analisis dan interpretasi data :

Dari HPHT tanggal 9April 2020 sampai tanggal pengkajian tanggal 10 Januari

2021, maka umur kehamilan 38 minggu 5 hari.

(Dan dengan menggunakan rumus Neagle maka tafsiran persalinan (HTP)

yaitu 16 januari 2021. (Prawirohardjo, 2002).

3. Tunggal

Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya dirasakan di satu sisi saja

yaitu di bagian kanan perut ibu

Data Objektif : Pada saat palpasi teraba 1 punggung pada perut sebelah kanan dan

teraba bagian kecil di sebelah kanan. DJJ terdengar jelas pada satu titik kuadran kanan

bawah perut ibu

Analisa dan interpretasi data

Janin dikatakan tunggal dengan terabanya satu punggung, satu kepala, satu bokong

dan satu titik pergerakan janin.

4. Hidup

Data Subjektif: Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama

kehamilan dan janinnya bergerak kuat dan aktif sejak bulan agustus 2020 sampai

sekarang.

Data Objektif :

Denyut Jantung Janin ( DJJ ) 151 x/menit terdengar jelas, kuat, dan teratur.

Analisa dan interpretasi data :

 Keadaan janin baik yakni dengan terdengarnya DJJ dalam batas normal dengan

frekuensi120-160x/menit. Hal di atas menunjukkan keadaan janin baik.

(Prawirohardjo, 2014

5. Situs memanjang dengan punggung kanan

Data Subjektif : ibu merasakan pergerakan janin kuat di rasakan sebelah

kanan perut ibu dan di rasakan pada bulan ke lima yaitu pada bulan agustus

sampai sekarang

Data Objektif : Pada palpasi LeopoldIII teraba kepala pada bagian terendah

janin

Analisi dan intrepretasi data :

Situs memanjang di tandai dengan sumbu panjang janin memanjang dengan

sumbu panjang ibu posisi kepala berada pada bagian terendah dan pada Leopold II

teraba punggung kanan (teraba keras, lebar dan datar seperti papan) dan pada sisi

kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin menandakan punggung kanan

6. Intrauterine

DS : ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat saat hamil

DO : 2 jari dibawa px TFU 30 cm. teraba punggung, DJJ terdengar jelas dan teratur

dan hanya satu sisi pada perut ibu dan frekuensi 151 x/menit, teraba gerakan janin

pada sebelah kanan perut ibu

Analisa dan interpretasi data

Bagian dari uterus merupakan tempat tumbuh dan berkembang janin tepatnya pada

cavum uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi tumbuh kembang hingga aterm

tanpa menyertakan nyeri

7. BDP

Data Subjektif: Ibu merasakan pergerakan janin dalam panggul

 Data Objektif : pada palpasi leopol IV ujung jari pemeriksaan tidak

bertemu(Divergen)

Analisa dan Interpretasi data :

Palpasi leopold IV kedua ujung jari-jari tidak dapat bertemu

( Divergen ) yang mana bagian terendah janin tidak dapat digerakkan. Hal ini

berarti bagian terendah janin masuk di pintu atas panggul ( PAP )

8. PU-KA

Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan terutama disebelah

kananperut ibu.

Data Objektif : Leopold II teraba punggung janin berada diseblah kanan perut ibu,

DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadrat kanan perut ibu dengan frekuensi 151

x/i.

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi leopold II teraba tahanan besar disisi kanan perut ibu, lebar dan

datar seperti papan sementara di sisi lain teraba bagian kecil seperti tangan dan

tungkai.

9. Presentasi Kepala

Data Subjektif :-

Data Objektif : Palpasi leopold III teraba kepala

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi Leopold III dimana daerah simfisi teraba bagian bulat dan keras

dan melenting serta mudah di gerakkan menandakan janin dengan presentase

kepala

10. Kala 2 Lama yang dimulai sejak pembukaan lengkap pada jam 8.30 sampai 12:10

lahirnya bayi
Data Subjektif :

a. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasakan bayinya ingin keluar

b. Ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang

c. Ibu merasa ingin BAB

d. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dan lendir

e. Ibu merasa lelah

Data Objektif :

a. Kontraksi uterus 3 × 10 durasi 25 – 30 detik

b. DJJ 151 ×/menit

c. Perineum menonjol

d. Nampak pelepasan darah dan lendir

e. Anus membuka

f. Pemeriksaan dalam

a) Vulva dan vagina tidak ada kelainan

b) Porsio melesap

c) Pembukaan 10 cm

d) Ketuban jernih

e) Presentasi kepala, uuk kiri depan

f) Hodge III (2/5)

g) Molase

h) Kesan panggul normal

i) Pelepasan ketuban jernih

j) Anus tidak ada hemorroid

Analisa dan interpretasi data :

 a. Keinginan mengedan ini merupakan reflex yang ditimbulkan oleh penekanan

kepala bayi pada dinding vagina, rectum

b. Persalinan yang lama dapat mengakibatkan ketidakseimbangan cairan elektrolit

serta kekurangan cadangan glukosa mengakibatkan kelelahan dan persalinan

lama.

c. Kondisi kelelahan akan mengakibatkan kontraksi uterus kurang adekuat

sehingga dapat mengakibatkan persalinan lama+ 2 jam. Kala II pada

primigravida berlangsung selama 1½ - 2 jam

d. Hormon oksitocyn sintetik merangsang otot polos uterus, meningkatkan

eksitabilitas sel-sel otot yang meingkatkan kekuatan kontraksi.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Pada janin : gawat janin dengan asfiksia

Pada Ibu : Perdarahan pasca persalinan,rupture

Analisis interprestasi data

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

1. Kolaborasi dengan dokter tentang kondisi pasien advis pemasangan infus cairan RL

500 cc dan drips oxytocyn

2. Instruksi dokterpasang infus dan drips oxytocyn 5 unit 28tpm naikkan 2 tpm
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa Actual :Kala II lama

Rencana Tindakan

Tanggal 10 januari 2021, jam 08:30 Wita

1.Jelaskan hasil pemeriksaan

Rasional :ibu dapat mengetahui jenis tindakan yang akan dilaksanakan

2.Observasi kontraksi HIS

Rasional : agar pemantauan mudah di lakukan dengan mengetahui kemajuan HIS dan

kemajuan persalinan

3.Observasi DJJ

Rasional : karna dengan memantau DJJ petugas tidak salah dalam mengambil keputusan

4.Observasi tetesan infuse drips oxytosyn 5 unit 28 tpm naikkan 2tpm.

Rasional : Untuk menilai kontraksi uterus selanjutnya

5.Siapkan alat partus,tempat serta psien yang siap

Alat- alat partus

a.Partus set steril

-2 buah klem

-1 buah gunting tali pusat

-1 buah ½ kocher
 -1 pasang handscoon

-Has steril, pengikat tali pusat dan duk steril

b.Bak heacting set

-Nalpuder

-Gunting

-Kom berisi bethadine

-Jarum cat gut / zaide

c.Ember yang berisi larutan klorin 0,5%

d.Ember yang berisi Larutan DTT

e.Kantong plastic tempat plasenta

f.Kantong plastic untuk pakaian kotor

g.Pakaian bayi dan ibu

h. celemek

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang dan menghindari percikan darah

6.anjurkan ibu untuk makan dan minum

Rasional : agar ibu memiliki tenaga yang kuat saat proses persalinan
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 10Januari 2021 , jam 08:35Wita

1.Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap

2.Mengobservasi kontraksi HIS

Kontaksi uterus 3x10 I durasi 30-35 detik

3.Mengobservasi DJJ

Djj terdengar jelas pada kuadran kanan bawah teratur dan kuat dengan frekuensi 151xi

4.observasi tetesan infuse RL 500 cc botol pertama

5.Menyiapkan alat partus,tempat dan pasien yang siap

6. berkolaborasi dengan tenaga kesehatan ( bidan untuk menolong persalinan sesuai

standar APN)

1. Melihat tanda dan gejala kala II

Hasil : tampak tanda dan gejala kala II

 - Adanya dorongan kuat untuk meneran

- Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina

- Perineum menonjol

- Vulva, vagina dan spingter ani membuka

2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk

mematahkan 1 ampul oksitosin dan memasukkan alat suntik sekali

pakai ke dalam wadah partus set.

Hasil : alat dan bahan telah siap

3. Memakai celemek plastic

Hasil : celemek telah di

pakai

4. Melepas semua perhiasan yang dipakai di tangan, lalu mencuci tangan

di bawah air mengalir dengan tekhnik 7 langkah

Hasil : tangan telah di cuci

5. Menggunakan sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi pada tangan

kanan yang akan digunakan untuk pemeriksaan dalam.

Hasil : sarung tangan telah dipakai

6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi

dengan oksitosin dan letakkan kembali kedalam wadah partus set.

Hasil : spoit telah di isi dengan oksitosin dan telah di letakkan kembali

di wadah partus set

7. Membersihkan vulva dan perineum, mengusapnya dengan hati-hati

dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas DTT.

 Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Lakukan pemeriksaan dalam (PD) untuk memastikan pembukaan

lengkap (bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah

lengkap, lakukan amniotomi).

Hasil : pemeriksaan dalam tanggal 10 Januari 2021 pukul 08.30

Pembukaan : 10 cm

Ketuban : Pecah

Presentase : Ubun-ubun kecil dibawah

simpisis Penurunan : Hodge III

Pelepasan : Lendir, darah bercampur dengan air ketuban

9. Mendekontaminasi sarung tangan kotor kedalam larutan clorin 0,5 %

dan membukanya secara terbalik, lalu rendam selama 10 menit

Hasil : sarung tangan telah dibuka secara terbalik dan didekontaminasi

di larutan clorin 0,5 % selama 10 menit.

10. Memeriksa DJJ setelah kontraksi, untuk memastikan DJJ dalam batas

normal yaitu 120-160 x/menit

Hasil : DJJ terdengar jelas, kuat, dan teratur pada kuadran kanan perut

ibu bagian bawah dengan frekuensi 150 x/menit.

11. Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan

keadaan janin serta ibudalam keadaan baik.

Hasil : ibu dan keluarga telah di beritahu

12. Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi meneran (Bila ada

rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi

setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu

merasa nyaman). Hasil : keluarga bersedia membantu

13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat

untuk meneran, diantaranya : bimbing ibu untuk meneran saat ibu

mempunyai keinginan untuk meneran, berikan dukungan dan

semangat atas usaha ibu untuk meneran, anjurkan ibu beristirahan

diantara kontraksi dan anjurkan ibu untuk minum di sela-sela kontaksi.

Hasil : telah dilakukan pimpinan meneran, ibu beristirahat dan minum

diantara kontraski, serta ibu telah diberi semangat.

14. Jika ibu tidak memiliki keinginan untuk meneran, anjurkan ibu untuk

berjalan, jongko, atau mengambil posisi yang dianggab nyaman.

Hasil : ibu telah memilih posisi yang nyaman yaitu dengan posisi miring kiri

15. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm,

letakkan handuk bersih diatas perut ibu.

Hasil : handuk bersih telah di letakkan diatas perut ibu

16. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah

bokong ibu Hasil : telah dilakukan

17. Membuka partus set untuk memastikan kelengkapan alat dan bahan.

Hasil : alat dan bahan telah lengkap

18. Memakai sarung tangan steril pada kedua

tangan Hasil : sarung tangan steril telah

dipakai

19. Setelah kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lakukan

penyokongan dengan melindungi perineum dengan satu tangan yang

dilapisi dengan kain bersih dan kering, kemudian letakkan tangan yang

lain pada kepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut untuk

mencegah terjadinya gerakan difleksi maksimal.

Hasil : telah dilakukan penyokongan dan kepala bayi telah lahir.

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika

hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.

Hasil : tidak terjdi lilitan tali pusat

21. Tunggu kepala sampai melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Hasil : kelapa telah melakukan putaran paksi luar secara spontan

22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan, lakukan

pegangan secara biparietal, dengan menempatkan kedua tangan pada

sisi muka bayi. Anjurkan ibu menerang pada kontraksi berikutnya,

dengan lembut tarik bayi kebawah untuk mengeluarkan bahu depan,

kemudian tarik keatas untuk mengeluarkan bahu belakang.

Hasil : pengangan biparietal telah dilakukan, dan kedua bahu telah lahir.

23. Setelah kedua bahu bayi lahir, geser tangan bawah kearah perineum

ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah,

Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan

siku sebelah atas.

 Hasil : telah dilakukaan bahu dan lengan bayi telah lahir.

24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan

atas berlanjut kepunggung, bokong, tungkai dan kaki

serta pegang masing-masing kaki dengan ibu jari dan

jari-jari lainnya.

Hasil : telah dilakukan, dan bayi lahir spontan

25. Lakukan penilaian sepintas, dengan menilai apakah

bayi menangis kuat, bernafas tanpa kesulitan, bayi

bergerak aktif dan bagiamana warna kulitnya.

Hasil : bayi lahir segera menangis, bernafas tanpa

kesulitan, bergerak aktif dan kulit tubuh

kemerahan.

26. Bersihkan dan keringkan bayi mulai dari muka,

kepala, bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan

tanpa membersihkan verniks caseosa.Ganti handuk

yang basah dengan handuk kering dan biarkan bayi

di atas perut ibu.

Hasil : bayi telah dibersihkan dan di keringkan

Prosedur Ekstraksi Vakum untuk Membantu Persalinan

1. Setelah kepala bayi sudah tampak di jalan lahir, dokter akan

memasukkan vakum ekstraktor ke dalam vagina dan
menempelkannya ke kepala bayi. Selanjutnya, pompa vakum
diaktifkan agar penarikan bisa dilakukan dan bayi dapat segera
keluar melalui vagina.

2. Setelah kepala bayi berhasil dikeluarkan, dokter kemudian akan

melepaskan alat vakum ekstraktor dari kepala bayi dan menarik
tubuh bayi keluar dari vagina.

3. Jika ekstraksi vakum tidak berhasil mengeluarkan bayi, dokter

mungkin akan mempertimbangkan penggunaan alat bantu lain,
yaitu forceps, atau melahirkan bayi dengan operasi caesar.

4. Setelah ibu selesai melahirkan, dokter dan bidan atau perawat

akan memeriksa kemungkinan adanya cedera pada ibu maupun
bayi akibat penggunaan vakum.

5. Jika sebelumnya dokter melakukan prosedur episiotomi dengan

membuat sayatan di bagian vagina untuk mempermudah proses
persalinan, bagian ini akan dijahit usai persalinan.

6. Selain itu, dokter juga akan melakukan pemeriksaan lanjutan untuk

mengetahui adanya tanda-tanda komplikasi akibat ekstraksi vakum
pada bayi, misalnya cedera pada kepala bayi.
LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 10 januari 2021 Pukul 12:10 Wita

1. Kala II berlangsung 4 jam

2. Bayi lahir spontan tanggal 10 Januari 2021 , Laki-laki A/S : 7/9

3. BBL / PBL : Bayi 3700 gram / 51 cm

4. Anus berlubang dan tidak ada cacat bawaan

5. Kontraksi uterus baik (keras dan bundar)

6. TFU setinggi Pusat

7. Darah yang keluar ± 100 cc

A. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

a. Pendokumentasian Asuhan Persalinan kala I

Rsia Sitti Khadijah 1 Nama pasien Ny"H"

Catatan Nama pengkaji: Putri

perkembangan

Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP)

10 Januari 2021 Subjektif (S)

Pukul 08.00 WITA Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran

Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus

belakang HPHT tanggal 9 April 2020,

pergerakan janin dirasakan bulan agustus

2020, mules – mules dirasakan ibu mulai sejak

jam 07:00 Wita disertai pelepasan lendir dan

darah, sifat hilang timbul

Objektif (O)

Keadaan umum Ibu baik, kesadaran

komposmentis

Tanda-tanda vital

 TD : 120/70mmHg

 N : 82 x/i

 S : 36,3 0C

 P : 20 x/i

 Palpasi Leopold

 Leopold I :

3 jari di bawah px, 30 cm. Teraba bokong

pada fundus

 Leopold II : Punggung kanan

 Leopold III : Presentasi kepala

 Leoopold IV : Sudah masuk pintu

atas panggul

 DJJ : 142 x/i

 LP : 80 cm

 TBJ : 3.000 gram

 Kontraksi uterus 3x10 dalam 10 menit

durasi 20 detik.
 Pemeriksaan dalam, pukul 08.30 WITA

 V/V : normal

 Pors Porsio : lunak dan tipis

 Pem Pembukaan : 10 cm

 Ketuban utuh (-)

 Presentasi kepala, uuk belum jelas

 Penurunan kepala hodge I

 Tidak ada molase

 Tidak ada penumbungan

 Kesan panggul normal

 Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)

Inpartu kala I fase laten, keadaan Ibu dan janin

baik.

Penatalaksanaan (P)

1. Melakukan observasi setiap 30 menit,

dimana his selama 10 menit, DJJ selama 1

menit dan nadi selama 1 menit. Memeriksa

tanda-tanda vital setiap 30 menit.

-TTV dalam batas normal

TD : 120/70 mmHg

N : 82 x/i
 S : 36.30C

P : 20 x/i

1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan

sudah lengkap

2. Memberi hidrasi dan intake yang cukup

untuk persiapan mengedan

3. Menganjurkan Ibu untuk memilih posisi

miring.

b. Pendokumentasian asuhan persalinan kala II

Rsia Sitti Khadijah 1 Nama pasien Ny"H"

Catatan Nama pengkaji: Putri

perkembangan

Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP)

8 Januari 2021, Pukul Data Subyektif (S)

08.35 WITA a. Ibu merasa ingin meneran

b.Ibu merasa ingin BAB

Data Obyektif (O)

Vulva membuka, perineum menonjol, his

4x10’ durasi 45 detik, djj 151 x/i

a. Pemeriksaan dalam pada pukul 08.35 WITA

1). V/V normal

2). Pembukaan 10 cm
3). Ketuban pecah jernih

4). Presentasi kepala, uuk depan

5). Penurunan kepala hodge IV

6). Tidak ada molage

7). Tidak ada penumbungan

8). Kesan panggul normal

9). Pelepasan lendir dan darah

Assesment (A)

Perlangsungan kala II, keadaan Ibu dan janin

baik.

Planning (P)

 Memberitahu ibu bahwa pembukaan

sudah lengkap

 Memastikan kelengkapan alat

pertolongan persalinan

 Mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir, lalu mengeringkan dengan handuk

bersih

 Memakai sarung tangan DTT pada kedua

tangan yang digunakan untuk pemeriksaan

dalam

 Meminta bantuan keluarga untuk

menyiapkan posisi nyaman

 Mngajarkan Ibu cara mengedan yang baik

 Mengambil underpad dan meletakkannya

dibawah bokong Ibu

 Memasang handuk bersih di atas perut

Ibu untuk mengeringkan bayi

 Membuka bak partus

 Memakai sarung tangan steril pada kedua

tangan

 Menjelaskan kepada pasien dan

keluarganya bahwa proses persalinan butuh

bantuan alat vakum untuk membantu bayi keluar

dari jalan lahir karena akan membahayakan bagi

janin jika terlalu lama berada di jalan lahir.

 Meminta persetujuan tindakan kepada

pasien dan suaminya.

 Melahirkan seluruh tubuh bayi dengan

vacum

 Bayi lahir spontan pada tanggal 10

Januari 2021 pukul 12.10 WITA, segera

menangis, warna kulit kemerah-merahan. Tonus

otot aktif, dan jenis kelamin perempuan.

 Mengeringkan dan membungkus badan

bayi dengan selimut kering.

  Meletakkan bayi diatas perut Ibu dan

menilai bayi,

c. Pendokumentasian asuhan persalinan kala III

Rsia Sitti Khadijah 1 Nama pasien Ny "H"

Catatan Nama pengkaji: Putri

perkembangan

Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP)

10 Januari 2021 Data subjektif (S)

Pukul 12.11 WITA a. Merasa lelah dan lemah karna persalinannya

b. Ibu bahagia atas kelahiran bayinya

Data objektif (O)

a. Cek fundus setinggi pusat janin tunggal

b. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

c. Pengeluaran darah ± 50 cc

Analisis (A)

Perlangsungan kala III keadaan ibu lemas, bayi

baik

Penatalaksanaan (P)

1. Memeriksa fundus uterus, dan memastikan

 janin tunggal.

2. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin

10 IU ( 1 ampul) di paha atas bagian kanan

secara intra muskuler

3. Menjepit tali pusat 3 cm dari pangkal pusat, 2

cm dari klem pertama, dan memotong tali pusat

diantara klem pertama dan klem kedua.

4. Meletakkan bayi tengkurap atas perut ibu dan

melakukan IMD

5. Melakukan peregangan tali pusat terkendali

tali pusat bertambah panjang semburan darah

tiba-tiba ± 20 cc singkat

6. melahirkan plasenta dengan dorso

cranial,plasenta lahir lengkap pukul 12.15 Wita,

pengeluaran darah ± 150 cc.

7. melakukan masase uterus pukul

8. memberitahu keluarga agar ibu diberi makan

dan minum.

d. Pendokumentasian asuham persalinan kala IV

Rsia Sitti Khadijah 1 Nama pasien Ny "H"

Catatan Nama pengkaji: Putri

perkembangan

Tanggal/jam Catatan perkembangan (SOAP)

10 Januari 2021 Data Subyektif (S)

a. Ibu merasa perutnya mules

Pukul 08.30 WITA
b. Ibu merasa lelah

Data Obyektif (O)

a. Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah

pusat,

b. Tidak ada robekan, pengeluaran darah ±

50 cc

Assesment (A)

Perlangsungan kala IV

Planning (P)

1. Mengobservasi TTV, TFU, kontraksi uterus,

kandung kemih, dan

2. perdarahan berdasarkan lembar belakang

partograf.

3. Membersihkan Ibu dari sisa darah, lendir

dan air ketuban serta mengganti sarung

dengan yang bersih.

4. Membuang bahan-bahan yangn telah

terkontaminasi di tempat yang sesuai.

5. Menganjurkan Ibu untuk mengonsumsi

obat-obatan yang telah dianjurkan oleh

dokter.