ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “H” DENGAN KALA II

LAMA DI RSKDIA SITI FATIMAH MAKASSAR TANGGAL 13

SEPTEMBER 2019

No. Rekam Medik : 1912XXXX

Tanggal Masuk : 13 September 2019, Pukul 14:45 WITA

Tanggal Pengkajian : 13 September 2019, Pukul 15:00 WITA

Nama pengkaji : AYUK HANDAYANI

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “H” / Tn ”M”

Umur : 20 tahun / 24 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 1 tahun / 1 kali/ ± 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / D3

Pekerjaan : IRT / Apoteker

Alamat : Jl. Pangka je’ne Desa Pakkabba

B. Data Biologis / Fisiologis

1. Alasan masuk rumah sakit

Ibu dirujuk ke rumah sakit RSKDIA Siti Fatimah 13 September

2019, jam 14:45 Wita dengan keluhan Kala 2 Lama.

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan sakit perut bagian bawah, ingin mengedan dan

merasa bayinya ingin keluar disertai pengeluaran lendir, darah

dan air.

3. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : Tanggal 10 Desember 2018

b. HTP : Tanggal 12 September 2019

c. Kunjungan ANC

1. Trimester I : 1x di Puskesmas Galesong Utara

2. Trimester II : 1x di Puskesmas Galesong Utara

3. Trimester III : 2x di Puskesmas Galesong utara

4. Pergerakan janin mulai dirasakan pada umur kehamilan 5

bulan pada bulan Maret sampai sekarang

5. Ibu tidak melakukan suntik TT

d. Tidak pernah mengkomsumsi jamu ataupun obat-obatan

tanpa resep bidan dan dokter

4. Riwayat Reproduksi

a. Riwayat haid

1. Menarche : 14 tahun
 2. Siklus haid : 28 – 30 hari

3. Durasi : 5 – 7 hari

4. Dismenorhoe : tidak ada

5. Riwayat Kesehatan

a. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, minuman, dan

obat-obatan

b. Tidak ada riwayat penyakit Diabetes, Hipertensi, Jantung,

Hepatitis, Malaria, TBC, Typoid dan PMS

6. Data psikososial

a. Suami dan keluarga merasa bahagia atas kehamilan ibu

b. Suami dan keluarga mendukung kehamilan ibu

c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik

d. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami dan

keluarga (musyawarah)

e. Ibu dan keluarga selalu berdoa agar persalinan berjalan

dengan lancar untuk bersalin di RSKDIA SITI FATIMAH

MAKASSAR

f. Peran suami dalam rumah tanggah menafkahi mengayomi

dan memberi kasih sayang penuh kepada keluarga

g. Selama persalinan suami setia menemani bersama keluarga

pun seperti itu

h. Suami sudah sangat siap mengasuh dan membantu istri

dalam merawat dan mendidik anak.

7. Pemenuhan kebutuhan dasar

a. Nutrisi

- Frekuensi : 2-3 kali sehari

- Pola makan : Nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan

- Pola minum : ± 7-8 gelas perhari

b. Eliminasi

1) BAK ( Buang Air kecil )

Frekuensi : 4-5 kali sehari

Warna : Kuning

Bau : Amoniak

2) BAB ( Buang Air Besar )

Frekuensi : 1 kali sehari

Warna : Kuning kecokelatan

Konsistensi : Lunak

c. Istirahat

Tidur siang dan malam tidak teratur akibat sakit yang dirasakan

d. Personal Hygiene

Ibu belum pernah mandi, keramas dan sikat gigi selama inpartu

e. Eliminasi

- BAB terakhir jam 22:00 WITA

- BAK terakhir jam 02:00 WITA

8. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum ibu : Baik

 b. Kesadaran : Composmentis

c. Tanda-tanda vital :

TD : 120/60 mmHg mmHg

N : 82 X/menit

S : 36,7°C

P : 20 X/menit

1. Kepala

a. Rambut

Kulit kepala bersih, tidak ketombe, tidak mudah rontok.

b. Wajah

Simetris kiri dan kanan, tidak terdapat closma gravidarum

dan tidak ada oedema

c. Mata

Konjungtiva merah mudah. Sclera putih

d. Hidung

Tidak ada secret, tidak ada polip dan tidak ada nyeri tekan

e. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, telinga bersih

f. Mulut

Bibir lembab, tidak caries pada gigi, gusi tidak mudah

berdarah

2. Leher
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe dan vena

jugularis

3. Payudara

Puting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada aerola mammae,

tidak ada nyeri tekan dan colostrums sudah keluar.

4. Abdomen

a) Pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan, tampak

linea nigra dan striae albican, tonus otot tegang, tidak ada

bekas operasi (SC)

b) Palpasi Leopold :

- Leopold I : teraba bokong pada fundus

- Leopold II : letak memanjang, punggung kanan

- Leopold III : Presentase kepala

- Leopold IV : BDP (Divergen)

- DJJ : 128 X/menit

- LP : 100 cm

- TFU : 34 cm

- TBJ : TFU X LP (34 X 100) = 3400 gram

- Kontraksi uterus 4 x 10 menit dengan durasi 30-35 detik

5. Genetalia/ VT ( Tanggal 13 September 2019, pukul 15.00

Wita ) oleh bidan.

- Vulva tampak bersih , tidak ada kelainan

- Portio melesap
 - Ketubuan (-)

- Pembukaan 10 cm

- Presentase kepala

- Penurunan kepala hodge III ( 2/5 )

- Moulage I

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan air

- Anus tidak ada hemorhoid

9. Pemeriksaan Penunjang

10. Therapy

Drips Oksitocin 5 IU + Infus RL 500 cc mulai 20 tpm, naikkan

4 tpm setiap 30 menit sampai maksial 40 tpm

LANGKAH II IDENTIFIKAS DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIP0A0, Gestasi 38 minggu 4 hari, intra uteri, letak

memanjang,PU-KA,BAP, Presentasi kepala dengan induksi

atas indikasi kala 2 lama.

1. GI P0 A0

Data Subjektif : ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah

keguguran

Data objektif : Tonus otot perut tegang, tampak striae

albicans, dan linea nigra

 Analisi dan interpretasi data :

Dari hasil pemeriksaan pada ibu hamil tidak pernah

keguguran, Nampak striae alba dan tonus otot tidak kendor

menandakan ini adalah kehamilan pertama bagi ibu.

2. Gestasi 38 minggu 4 hari

Data subjektif : ibu mengatakan kehamilannya ±9 bulan,

HPHT tanggal :10 – 12 – 2018

Data objektif : Palpasi leopold I TFU 34 cm, HTP tanggal

17 September 2019

Analisis dan interpretasi data :

Dari HPHT tanggal 10 Desember 2018 sampai tanggal

pengkajian tanggal 17September 2019, maka umur kehamilan 38

minggu 4 hari berdasarkan rumus neagle.

3. Situs memanjang dengan punggung kanan

Data Subjektif : ibu merasakan pergerakan janin kuat di

rasakan sebelah kiri perut ibu dan di rasakan pada bulan ke lima

yaitu pada bulan Mei sampai sekarang

Data Objektif : Pada palpasi Leopold III teraba kepala pada

bagian terendah janin

Analisi dan intrepretasi data :

Situs memanjang di tandai dengan sumbu panjang janin

memanjang dengan sumbu panjang ibu posisi kepala berada pada

bagian terendah dan pada Leopold II teraba punggung kanan

 (teraba keras, lebar dan datar seperti papan) dan pada sisi kiri

perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin menandakan punggung

kanan

4. Intrauterine

DS : ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang

hebat saat hamil

DO : 3 jari atas pusat, TFU 34 cm. teraba punggung, DJJ terdengar

jelas dan teratur dan hanya satu sisi pada perut ibu dan frekuensi

128 x/menit, teraba gerakan janin pada sebelah kiri perut ibu

Analisa dan interpretasi data

Bagian dari uterus merupakan tempat tumbuh dan

berkembang janin tepatnya pada cavum uteri dimana pada bagian

ini hasil konsepsi tumbuh kembang hingga aterm tanpa

menyertakan nyeri

5. BDP

Data Subjektif : Ibu merasakan pergerakan janin dalam panggul

Data Objektif : pada palpasi leopol IV ujung jari pemeriksaan tidak

bertemu(Divergen)

Analisa dan Interpretasi data :

Palpasi leopold IV kedua ujung jari-jari tidak dapat bertemu

( Divergen ) yang mana bagian terendah janin tidak dapat

digerakkan. Hal ini berarti bagian terendah janin masuk di pintu

atas panggul ( PAP )

6. PU-KA

Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan

terutama disebelah kiri perut ibu.

Data Objektif : Leopold II teraba punggung janin berada diseblah

kanan perut ibu, DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadrat

kanan perut ibu dengan frekuensi 128 x/i.

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi leopold II teraba tahanan besar disisi kanan

perut ibu, lebar dan datar seperti papan sementara di sisi lain

teraba bagian kecil seperti tangan dan tungkai.

7. Presentasi Kepala

Data Subjektif :-

Data Objektif : Palpasi leopold III teraba kepala

Analisa dan interpretasi data :

Pada palpasi Leopold III dimana daerah simfisi teraba

bagian bulat dan keras dan melenting serta mudah di gerakkan

menandakan janin dengan presentase kepala

8. Kala 2 Lama

Data Subjektif :

a. Ibu mengatakan ingin mengedan dan merasakan bayinya

ingin keluar
 b. Ibu merasakan sakit perut tembus kebelakang

c. Ibu merasa ingin BAB

d. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dan lendir

e. Ibu merasa lelah

Data Objektif :

a. Kontraksi uterus 4 × 10 durasi 30 – 35 detik

b. DJJ 128 ×/menit

c. Perineum menonjol

d. Nampak pelepasan darah dan lendir

e. Anus membuka

f. Pemeriksaan dalam

a) Vulva dan vagina tidak ada kelainan

b) Porsio melesap

c) Pembukaan 10 cm

d) Ketuban Negatif

e) Presentasi kepala, uuk kanan depan

f) Hodge III (2/5)

g) Molase I

h) Kesan panggul normal

i) Pelepasan ketuban jernih

j) Anus tidak ada hemorroid

Analisa dan interpretasi data :

 a. Keinginan mengedan ini merupakan reflex yang ditimbulkan

oleh penekanan kepala bayi pada dinding vagina, rectum

b. Persalinan yang lama dapat mengakibatkan ketidak

seimbangan cairan elektrolit serta kekurangan cadangan

glukosa mengakibatkan kelelahan dan persalinan lama.

c. Kondisi kelelahan akan mengakibatkan kontraksi uterus kurang

adekuat sehingga dapat mengakibatkan persalinan lama. Kala

II pada primigravida berlangsung selama 1½ - 2 jam

d. Hormon oksitocyn sintetik merangsang otot polos uterus,

meningkatkan eksitabilitas sel-sel otot yang meingkatkan

kekuatan kontraksi.

LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Pada janin : Gawat janin dan asfiksia

Pada Ibu : Perdarahan pasca persalinan,ruptur

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

1. Kolaborasi dengan dokter tentang kondisi pasien advis

pemasangan infus cairan RL 500 cc dan drips oxytocyn

2. Instruksi dokter pasang infus dan drips oxytocyn 5 unit 20 tpm

naikkan 4 tpm sampai maksimal 40 tpm

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Diagnosa Actual :Kala II Memanjang

Rencana Tindakan

Tanggal 13 September 2019, jam 15:10 Wita

1.Jelaskan hasil pemeriksaan

Rasional :ibu dapat mengetahui jenis tindakan yang akan dilaksanakan

2.Observasi kontraksi HIS

Rasional : agar pemantauan mudah di lakukan dengan mengetahui

kemajuan HIS dan kemajuan persalinan

3.Observasi DJJ

Rasional : karna dengan memantau DJJ petugas tidak salah dalam

mengambil keputusan

4.Observasi tetesan infuse drips oxytosyn 5 unit 20 tpm naikkan 4 tpm

sampai maksimal 40 tpm

Rasional : Untuk menilai kontraksi uterus selanjutnya

5.Siapkan alat partus, tempat serta psien yang siap

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang dan menghindari percikan

darah

6.Libatkan keluarga untuk mendampingi

Rasional : agar ibu merasa aman dan lebih memudahkan persalinan

karna psikologinya baik

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 9 september 2019, jam 15:15 Wita

1.Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap

Hasil: ibu,suami dan keluarga telah memahami keadaan ibu.

2.Mengobservasi kontraksi HIS

Hasil: Kontraksi uterus rata rara 4x10 menit durasi 30-35 detik

3.Mengobservasi DJJ

Hasil: DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah, teratur dan kuat

dengan frekuensi rata-rata 128x/menit

4.Mengobservasi tetesan infuse

Hasil : Tetesan infuse 20 tetes/menit dan menetes baik

5.Menyiapkan alat partus,tempat dan pasien yang siap

Hasil : Semua peralatan ,tempat dan pasien telah siap

a.Partus set steril

-2 buah klem

-1 buah gunting tali pusat

-1 buah ½ kocher

-1 pasang handscoon

-Has steril, pengikat tali pusat dan duk steril

b.Bak heacting set

-Nalpuder

-Gunting

-Kom berisi bethadine

-Jarum cat gut / zaide

c.Ember yang berisi larutan klorin 0,5%

d.Ember yang berisi Larutan DTT

e.Kantong plastic tempat plasenta

f.Kantong plastic untuk pakaian kotor

g.Pakaian bayi dan ibu

h.Memakai celemek

i.Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

j.Memakai sarung tangan

k.Berpartisipasi denganm bidan untuk pertolongan persalinan

sesuai standar APN

l.Meminta bantuan keluarga dalam membantu ibu untuk posisi

meneran

m.Melakukan pimpinan mengedan saat ibu mempunyai

dorongan yang kuat untuk mengedan

1. Memasang handuk bersih di atas perut ibu

2. Memasang duk bersih 1/3 dibawah bokong ibu

3. Bahu anterior tertahan di bawah simpysis

4. Anastesi local dengan lidokain 3 ml

5. Memosisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu ibu

terlengtang, memfleksikan kedua paha sehingga lulut

menjadi sedekat mungkin ke dada dan rotasikan kedua kaki

kearah luar (abduksi). Lakukan Episiotomi yang cukup lebar.

Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan

mempermudah bahu melewati promontorium dan masuk

kedalam panggul,jam 17:00 Wita dengan menangis

6. Meletakkan bayi di atas perut ibu

7. Mengeringkan dan bungkus badan bayi

8. Mengeluarkan tali pusat dengan bantuan dorso kranial

9. Menjepit tali pusat dengan 2 klem

10. Memotong tali pusat

11. Mengganti pembungkus bayi dengan yang kering.

12. Membersihkan badan ibu dan menganti pakaian ibu

 13. Memantau 2 jam setelah persalinan dan memberikan

asuhan kala IV

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 13 September 2019 Pukul 17:15 Wita

1. Kala II berlangsung ± 2 jam

2. Bayi lahir spontan tanggal 13 September 2019, Laki-laki A/S : 8/10

3. BBL / PBL : Bayi 3700 gram / 50 cm

4. Anus berlubang dan tidak ada cacat bawaan

5. Kontraksi uterus baik (keras dan bundar)

6. TFU setinggi Pusat

7. Darah yang keluar ± 150 cc

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY “H” DENGAN KALA II

LAMA DI RSKDIA SITI FATIMAH MAKASSAR TANGGAL 13

SEPTEMBER 2019

No. Rekam Medik : 19XXXX96

Tanggal Masuk : 13 September 2019, Pukul 14:45 WITA

Tanggal Pengkajian : 13 September 2019, Pukul 15:00 WITA

Nama pengkaji :AYUK HANDAYANI

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny “H” / Tn ”M”

Umur : 20 tahun / 24 tahun

Nikah/lamanya : 1 kali/ ± 1 tahun / 1 kali/ ± 1 tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / D3

Pekerjaan : IRT / Apoteker

Alamat : Jl. Pangka je’ne Desa Pakkabba

Data Subjectif (DS)

1.Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2.Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang

3.HPHT Tanggal 10 Desember 2018

4.Pergerakan janin dirasakan bulan Maret 2019

5.Mules – mules dirasakan ibu mulai sejak jam 07:00 Wita disertai

pelepasan lendir dan darah, sifat hilang timbul

Data Objectif (DO)

1.Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis

2.Ibu nampak meringis ketika ada kontraksi

3.tanda-tanda Vital

-TD : 120/60 mmHg mmHg

-N : 82 X/menit

-S : 36,7°C

-P : 20 X/menit

4.Palpasi Leopold :

-Leopold I : 3 jari atas pusat, TFU 3 cm, teraba bokong pda fundus
-Leopold II : letak memanjang, punggung kanan

-Leopold III : Presentase kepala

-Leopold IV : BDP (Divergen)

1.DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah, teratur dan kuat dengan

frekuensi rata-rata 128x/menit

2.Kontraksi uterus 4x10 menit durasi 30-35 detik

a.Pemeriksaan dalam pukul 15:00 Wita Vulva dan vagina tidak ada

kelainan

b.Porsio melesap

c.Pembukaan 10 cm

d.Ketuban negative

e.Presentasi kepala

f.Hodge III

g.Molage I

h.Tidak ada bagian penumbungan

i.Kesan panggul normal

j.elepasan ketuban jernih

 Assesment (A)

GIP0A0, Gestasi 38 minggu 4 hari, intra uteri, letak memanjang,PU-

KA,BAP, Presentasi kepala dengan induksi atas indikasi kala 2 lama.

Planning (P)

1. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan

2. Observasi tetesan infuse

3. Lihat tanda gejala kala II

4. Siapkan peralatan

5. Pakai celemek

6. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir

7. Pakai sarung tangan Disenfeksi Tingkat Tinggi (DTT)

8. Bersihkan vulva dan perineum

9. Celupkan tangan kedalan larutan Clorin 0,5 % dan buka

sarung tangan secara terbalik

10. Periksa DJJ

11. Beritahu ibu pembukaan suda h lengkap dan janin dalam

keadaan baik

12. Minta bantuaan keluarga dalam membantu ibu dalam posisi

mengedan

13. Pasang handuk bersih di atas perut ibu

14. Pasang handuk bersih 1/3 bagian di bawah bokong ibu

15. Melakukan episiotomy

16. Melakukan Manuver Mc.Robert

17. Perhatikan kondisi bayi

18. Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan has steril

19. Jepit tali pusat dengan 2 klem

20. Gunting tali pusat

21. Ganti pembungkus bayi dengan yang kering

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal 13 September 2019, Pukul 17:15 Wita

Data Subjektif (S)

Ibu merasa lelah namun sangat bahagia dengan kehadiran bayinya

Data Objektif ( O )

Janin tunggal, BBL / PBL : Bayi 3700 gram / 50 cm, kontraksi uterus baik

(keras dan bulat), TFU setinggi pusat, tampak tali pusat di depan vulva

dan pengeluaran darah ± 150 cc, plasenta belum lahir

Assesment ( A )

Perlangsungan Kala III dengan keadaan ibu baik

Planning ( P )

1. Menjepit dan memotong tali pusat pada saat tali pusat berhenti

berdenyut

2. Memfasilitasi IMD

3. Menyuntikkan Oksitosin 10 IU IM
 4. Melakukan peregangan tali pusat terkendali

5. Membantu kelahiran plasenta. Plasenta lahir lengkap dan spontan

pada pukul Wita

6. Melakukan masase uterus

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal 13 September 2019, Pukul 17:50 Wita

Data Subjektif ( S )

Ibu merasa perut nya mules

Ibu merasa lelah namun senang dengan kelahiran bayinya

Data Objektif ( O )

Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, Episiotomi, pengeluaran darah

±150 cc

Asessment ( A )

Perlangsungan kala IV

Planning ( P)

1. Mengobservasi TTV,TFU, kontraksi uterus, kandung kemih, dan

perdarahan berdasarkan lembar belakang partograf

2. Membantu melakukan penjahitan pada perineum secara jelujur

3. Membersihkan ibu dari sisa darah, lendir, dan air ketuban serta

mengganti sarung basah dengan yang bersih

4. Membuang bahan-bahan yang telah terkontaminasi ke tempat yang

sesuai
5. Menganjurkan pada keluarga untuk memberi makanan dan minuman

6. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi obat-obatan yang telah

dianjurkan oleh dokter.